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1。明时松江（今上海）名医姚蒙，精太素脉，“言人生死每奇中”，对贫困病人，常常给予方药不要酬金。时江南巡抚邹来学有病召姚医治，姚蒙欲辞不去，被强迫带去。至官署，邹高坐不为行礼。姚蒙则目光直视作发呆状，也不作声。邹伸手令诊脉，姚却不动地方，邹忽然明白，呼姚坐之，诊毕曰：“大人根器（指阴茎）上别有一窍，常流污水，对否？”邹大惊：“此吾之隐疾，事甚秘，汝何以知？”姚曰：“以脉得之”。邹始露出笑容，谢而求方，姚蒙说：“不须药也，至南京即愈”。并搬手指算计说： “今日初七，待十二日可到”。邹遂行，待十二日抵达南京，竟死。《奉贤县志》、《松江府志》均有此事记载。 按经云：“微妙在脉，不可不察”。《难经》：“切脉而知之谓之巧”。徐春甫：“脉为医之关键”。都申明了脉诊的重要性。对脉象诊察最细致者，首推蒲辅周先生，且看：“……脉寸浮数，尺沉细，左关弦细数，右关沉细数”《蒲辅周医案》3 B7 u+ |- L" u1 M! Z5 @ u 2。 诊出虫病，食腥所生——陈寿《华佗传》载：广陵太守陈登患有怪病，胸中烦闷，面赤不食，久治不愈。华佗为之诊脉后曰：“府君胃中有虫数升，欲成内痈，食腥物所为也”。开方服药二剂，吐出虫子3升，“赤头皆动，半身是生鱼脍”，太守病自此而愈。从症状看，并无虫象，华佗凭脉不但诊出虫病，且指明“食腥物所为”，吐出虫子果然“半身是生鱼脍”。2 {: w$ H8 M, {* v1 d( z 3。隔帐诊出男女异脉——东汉时，名医郭玉为太医丞。和帝听说他脉诊高明，便有意试验一下。他令身边一个长着细嫩手臂的侍臣与一个女子藏于帐内，让郭玉隔帐为女子诊病。郭切脉后说：“左阴右阳，脉有男女，状若异人，臣疑其故”。——左手脉摸着像女人，右手脉像男人，一个人的脉同时见有男女之象，这人很奇异，我怀疑有什么缘故。和帝连连称善，赞叹不己。 4。时隔半年，犹以脉识人——明朝有一按察使顾野裳，12岁时得痨瘵，其父欲请名医张至和治之。因恐其难请，便让佣人背之到张家，让佣人说小孩姓傅。张至和诊脉后问是谁家郎，佣人告以姓傅。张曰：“此系富贵人家，其病非多服药不效”。顾父忽略其言，未再求治。延至半年，病愈加重。只好再次迎张到家诊视，让顾野裳隐于帐中。张至和一按脉即云：“怪哉，与傅家儿脉一模一样。”顾父惊讶并以实相告。张告之需服药百帖，如其言果愈。事见明•陆粲《说听》。 5。诊脉识得贵人相——徐养恬，清代常熟县名医。道光甲午（1834）年，时任江苏巡抚的林则徐身感不适，换了便服来到徐之诊所就医。询问病状，徐答：每一闭眼就见有人来送东西，饮食如常。他医认为是疑难病症，治亦不效。养恬诊其脉曰：是痰也，但从脉息看是大贵之象，为何不对呢（因徐着便服，不象权贵之人）？林则徐笑曰：“良医也。”书方未等写完，林则徐的仆从已经跟踪而来。! z( L' @& K1 |2 |4 M$ C5 t 6。老蚌得珠脉中取——清时有一臣僚辞官家居，其夫人年已50岁。一日忽然呕吐不思饮食，多医会诊，调治不愈。特请名医喻嘉言诊脉。喻侧首沉思良久，拍着老大人的肩膀说：“高年人犹有童心耶，尊夫人是孕不是病。吾所以沉思良久，是想辨别生男生女。以脉决之，定是男也。”后果应验。& H3 S0 Y: `# U$ n* {$ B- t2 L" P2 j 7。产后诊脉犹有胎——清时江津名医赖琢成以善治妇科奇症闻名。曾治一妇，因产后腹痛月余，诸医束手。赖察其脉曰：“胎气不和。”闻者笑之。妇谓：“吾新产未久，安得复有胎乎？”赖说：“余据脉象论断，并非虚言。”遂以紫苏和气饮服之。越三日，妇病大减。赖继授以安胎饮。六日后，妇果再生一男。赖再予佛手散，妇病遂告愈。时有同逆奇而问之，赖说：“此妇原系双胎，或因犯动，或不节欲，或受损跌，致伤其一，事后又未安胎，诸医以为瘀血未尽，咸以破血、行血之药治之，遂愈服愈甚，皆未审脉象故也。余按脉用药，故得奏效，何怪之有？” 按：赖医脉法精熟，不为新产情节所惑，据脉断为“双胎”，确属经验老到。前后三方，运用精致，足可为法。 8。老妪相思脉测定——山西某巡抚的母亲患病，巡抚委托阳曲县知县请傅青主为其母亲治病。傅说，“看病可以，但我不愿意见贵人。”（青主一向藐视满清权贵）知县转告巡抚回避，由他陪同看病。傅山诊脉后，生气的说：“偌大年纪，怎能得了这种病？”知县问得了什么病，傅青主说：“相思病，得自昨天中午。”知县便向巡抚禀报。巡抚觉得奇怪，他母亲听见了，感叹的说：“神医，神医，昨天中午，我翻箱倒柜，见到你父亲的一双鞋，病就发作起来了。”知县请傅青主开方，果然药到病愈。 - [' B4 g* Z# L% x- t0 R" W [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-15 23:22 编辑 ] |
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一、读脉书 首先要说明的，是初时学习脉诊，必须将脉书读熟，王叔和的脉经，李濒湖的脉学。所谓脉书不厌百回读，然后才可以谈切脉的道理。脉学的祖师除内经外，便是扁鹊。也就是太史公所讲的：“至今天下言脉者，由扁鹊也”。后来仓公传黄帝扁鹊之脉书，脉学在世界医学中成为一门独特的学问。仓公是起了承先启后的作用的。仓公在脉学上做了很多工夫，仓公说：淳于意诊齐王太后病，一看脉，便说是风瘅客于胞。因为他切脉发现太阴之口，现出湿然风气的脉形，于是他参照脉法所提示的：“沉之而大坚，浮之而大紧者，病主在肾。”而现在出现的这种近似的而实际有所不同的脉象，是脉大而躁。大是膀胱气，躁是里面热，因此患者尿赤，因此知道他的风热客于胞的病情，从而能够断定他的生死了。脉学在史上已有明文记载。而我国脉学流传到了张仲景，那已经更进一步。仲景的伤寒金匮，凡是论病，几乎要先讲脉。而伤寒论区别伤寒与中风的，主要还是根据脉象。晋人王叔和脉经，是论脉学的专书。宋人许叔微的本事方，完全依据脉象断定用药。古来许多大医生，没有不是曾经在脉诊上做过功夫的。脉书很多，不暇列举。同时脉学也不是一种“一蹴即就”的学问，所谓“脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣”，这是形容脉学并非只凭浅尝就可以成功，必须深入体会才能逐步掌握其精神与实质的。以仓公为例，仓公说：“问臣意：‘诊病决死生，能全无失乎？’臣意对曰：‘意治病人，必先切其脉，乃治之。败逆者不可治，其顺者乃治之。心不精脉，所期死生，视可治，时时失之’，臣意不能全也”。当然一个人所能知道和掌握的，究竟是有限的。今天我们发掘祖国医学的脉学遗产，通过集体研究，或把个人的点滴心得和经验，交流彙合起来，所谓集腋成裘，成效必然是可观的。 # k2 t$ s& w- G. K, a9 b. ~ 二、关于呼吸定脉6 }6 M# h+ D! T& I. j7 V 初学脉时，要仔仔细细的以呼吸定脉，后来纯熟了就不必数呼吸，而且要闭住呼吸，再细心听脉。切不要虚应故事，以为诊脉只不过是一种形式。4 I' M* n- ~$ m; h 三、锻炼看脉知病的方法 看脉知病，要苦打苦炼。有极大部分的人，一面看脉，一面问病人：头痛吗？胸痛吗？这样，便不会看见脉，所以学习脉诊，要先看脉，切莫忙着问病，慢慢的自然便能够体会脉象所反映的病症了。徐洄溪说得好：“夫证之不齐，莫可端倪而尽，欲以三指洞其机，则戞戞乎难之矣。语云：‘胸中了了，指下难明’，此深心体悉，不肯自欺之言。然脉虽变化无定，而阴阳表里寒热虚实之应于指下者，又自有确乎不易之理。思之思之，鬼神将通之耳”。所谓“鬼神将通之”是指的深而且透的体会。所以徐氏在这篇脉论的尾端水“况有象可求，学者精勤，则熟能生巧，三指多回春之德矣”。随后又说：“夫脉理渊微，须心领神会，未可以言求”。这都是他在讲脉学之中的“审象论”里的说话。可见真的对脉学有造诣的，不但是胸中了了，指下也应该是了了的。江西有三位老中医前辈，能够一看脉便知道是什么病证，他不用人家讲，便知道十九了。一位是九江的蒋以莊老先生，生平看病，很少需要人讲；群众的威信很高。在抗日战争期间，逃难到大后方，当地有位名医听见病家不断反映，说他看脉知病，觉得很怀疑，认为这不过是一种“开业术”，曾两次叫自己的染病的亲戚去他那里就诊，试试他的脉诊本领。结果，病情症候都是未经自诉而被一一写在方笺的脉案上。这位名医于是备办了礼物亲自去拜候他，老先生也賫礼回看，成了学术上的朋友。另一位是南昌的姚国美先生，也常是不必要病人自己述说症候，而疗效却很高。有的老先生连起因和病的传变，都能给你全部说出，恍如他亲眼所见。这几位老先生都已经死了。十余年来，群众们还传说着他们的神奇的技术。广东，也有几位这样的老中医。记得在1955年的一位徐老先生也不待病人讲病而能叙述患者的症候，如数家珍。他往诊各种各样的病例所指述的，大致都很准确。某地有一位黄老先生，看脉的经验非常丰富。由于这样，他倒不喜欢别人说病。据说，他比上述的蒋老先生的脉理还要深奥。黄老先生遇有病人对他说：“医生，我头痛目花”等，他便不高兴。今天我不是提倡这种作风，而是想通过这些我所曾耳闻目见的生动的事例，来旁证祖国医学的脉诊学方面，它所存在的的精蕴是完全肯定的。西医张公让先生在一篇文章里说过：有一次他和一位老中医同乘火车，途中隔邻车厢有乘客患病，找医生往诊，于是张先生和那位老中医同去看他。那位老中医把脉一摸，即说：“你这是喉咙痛”。张先生大为奇怪，因此在文章里说：“中医的脉学确实是值得研究的”。据说张先生是五代祖传的中医，同时是协和医学院肄业，中山大学医科毕业的西医。从这许多事实证明，所谓把脉知病，绝不是什么臆测屡中，玄妙无稽的。凡是对脉诊有研究的人，他们的言之凿凿的脉法，极大可能是说得出，做得到，兑得现的。 $ s) ~+ }5 z5 n 四、脉学的基本精神 脉是两种相对的：有数，就有迟，有滑，就有涩，有大，也有小，有短，也有长。从相对的当中，找出它所反映的病症和疾病的机理，作为诊断和处方的依据。 五、平人脉和病时脉 常脉和病脉不同，以缓为平，以独为病。这在张景岳已经有较详的论述。独是什么？独就是不同。脉有三部，两手六部；如五部同等，一部不同，那便是病。所谓不同，是独大、独小、独虚、独实。; K& h1 X% z. o5 }1 Y 六、脉象可以反映生死和寿夭性情9 B; ?) F9 K$ L/ }$ y 不但平人有平人的脉，病人有病人的脉，而且据脉断病，可知生死。七怪脉如出现，那多数是死脉，不能得生。久病的脉，有胃气则生。所谓胃气的脉，就是所谓 “‘阿阿缓若春杨柳’”，善状胃状者也。六部俱如是象，则俱有胃气”。此外，尺为生命之根，尺部无力细微，病状虽轻，而脉象所指示的真实病情，是岌岌可危的。若是两尺无力，而又浮散，那么生命不能超过三天。. E/ _3 W) g* Q: k9 G% s6 ^' ~ 据脉还可以知道情绪的起伏，定其喜怒：心脉浮大，主心有喜，六脉沉伏，主忧思失志，无精打采，胃纳欠佳。 同时，还能从脉上征验一个人的性格：脉数疾的，则性情急躁，脉柔顺和缓的，则人亦和蔼。 脉象不但可以察知平人的性情，而且能够看出寿命的长短。例如人长脉短，为大损，寿命只能有30岁。人短脉长，也是一种大损，寿命只能有40岁，平人脉长，为长寿之征。% I8 ?- D4 v1 {" G" T+ p; w 看脉既可以知寿夭，那么脉象表征病情的顺逆，不是不可能测验的。症实脉实为顺，庙虚脉虚为顺；症实脉虚为逆，症虚脉实为逆。这固然是大家所熟知的，不必赘述。2 ~" O. V' P' r6 n) d" o5 m 七、脉象所表示的病症 有好多种脉象，表现病症很明显。例如中央空两旁有的芤脉，出血太多的病，常常见此。肺脉出现病脉而见此，则为肺出血。如芤见于胃关，则为胃溃疡。芤在中下焦部分，那就指示着中下焦有出血，男子则为大肠出血（肠风），女子则为子宫出血；如这次未见出血，那次定不免要出血的。. {* W- D4 n1 o: s 洪大数的脉象，见于寸部，其脉波的来势，有如铁锤的打击，血压太高会有此脉。有的高血压其尺部却无力。我地钟XX的父亲就是如此。高血压的脉象是多种多样的，但也可以察脉而知其病情。 风湿性关节炎，脉有多少弦硬。所谓弦硬，即是弦中带些坚象，因为有风则脉状似乎拉紧了。不紧的也有，那便是出现弦濡；弦为风，濡为湿。0 {4 }! e8 y4 u9 H2 H O 弦是疟脉，它的寒热往来有一定的时间。无弦则非正疟，其寒热的形状因而也有不同。/ p6 p2 {8 j* _+ o# K 弦濡只见于关部，而且寸尺无异状，关独濡而无力，必为胃病，而胃口不好。5 E% q$ J) l; C: k' b8 u7 b3 y* H 又如脉搏重手按无力，而兼弦象，为肝木克土，主腹泻或五更泻。! `; T4 u* K1 a: Z 还有脉浮沉如平，中见乍大乍小，主腹痛症。 尺部见紧脉，为腰痛症，由于感受寒邪。4 ?3 l9 j# b, \$ i5 O 上部之风，则寸脉浮大。关浮，主风在中。尺沉小，一部主腰足酸痛。 八、动脉和散脉的脉形及病候 有些脉的形状要谈一谈，这里要提出动脉：濒湖脉学体状诗说：“动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团，其原本是阴阳搏，虚者摇兮胜者安”。无头无尾是怎么说呢？那即是中央独动，两头都虚。也就是说：关上摇幌为动，寸尺则无此现象。所谓阴阳相搏的阴阳，则代替气血。虚者摇兮胜者安的胜，指身体好，虽有动脉无碍，只是因思虑太过而已。动与滑有所区别，滑脉如珠走盘，动则如按住珠子，而珠子仍欲走动，似有按它不住的情势。 散脉的形状也值得一提：这种脉按起来，有时这边有，有时那边没有，有时中间有，散脉的体象是无拘束的，“散漫然”的。, e( K2 g! J4 m3 t G( _* g 孕妇现散脉，则为坐产。若未足月而有散脉，则为流产之故。有一女人，因肠热症，热迫堕胎，奄奄一息，来邀请出诊，说是病情万分严重。问我这病会不会死？我说有一线希望。他的丈夫是做药材生意的，也拜过老师。可能刚才他的老师已经诊察过。他的丈夫认为我的诊断不对，说是久病散脉必死；因为她寒肠热已一个月了。但是他不知道他妻子今早是流过产的。我诊病的时候也是在上午。流产脉散，所以仍是有希望。结果我替她治好了。 九、据脉象而定治疗的方法. @1 a! V( [" G8 V/ {5 C2 S& ` 左寸关弦浮为肝风。尺小，为精气差。两手尺部浮候好，中部差，沉候亦差，应该补阴益精，不要用太燥的药。 长久的出血症，脉必芤，女人有这种脉，往往是血症延久，有的甚至拖到10个月以上。曾有一个乡村妇女，正月生了孩子，出血历时七个月。因为能吃能做，有时又好一些，所以一直迁延未治。这是子宫因流血而下陷，血止则能上升。但因日久出血，气虚不能升举之故，故血流不止。其脉芤而无力。结果用升补之法治愈。惟有依靠平脉辨证，才易于抓住问题的实质。许裔宗说：“古之名手，惟是别脉；脉既精别，然后识病……今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味；譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也。如此疗病，不亦疏乎”？所以凭脉治病的道理，主要是由是那一种病，在脉上见于那一部分，就可以知道它的“所苦”在于那一脏那一腑，那真是所谓洞垣一方，尽见五脏症结了。这样，再根据经络脏腑而选方用药，其取效也应该是会事半功倍的。已故精于脉理的王老先生曾说过：“前人给我们指示着：善调尺者，不待于寸，善调脉者，不待于色。能参合行之，可以为上工。可见四诊之中，切脉颇为重要。脉诊学如果搞得好的话，那任何疾病的真相和根由，都莫能逃于三个指头之下。如果这样，而治病不见效的，是不会有的事。这是为什么呢？就因为病有千变，脉终不变，或者病的外形虽然相同，而病的内情则往往全然不同。所以根据那一个脉位的虚实，用补用泻，则应无往不利。现以温病为例：比方说：学习了吴又可、王孟英的皮毛，一见温病发热，竟一股脑儿概用银花、菊花、连翘、豆卷、栀子、菖蒲等，这样的对症用药（其实这里所举的是对病用药），往往不做不生效力，而且有时是会愈治愈坏的。其实吴王治温病，何尝是这样简单的呢？喻嘉言曾经举过一个例子，他说：冬不藏精，而感受寒邪所形成的温病，看见身热脉沉紧，身重嗜卧等症，应该知道它是风温。而照喻氏的主张，则必须处用麻黄附子细辛汤，以温经散邪。那么推寻喻氏的说法，如果不是以脉象占重要的诊断部分，那如何敢用这类辛温的药剂？从这里，也可知道赵养葵每每有用大剂六味地黄汤治温病的缘故了。去年台山用附桂八味丸方治疗乙型脑炎的变例，脉诊的根据也应该是重要的一环。中医学院的一位老师用干姜附子治疗一例流感高热，那人口干、舌苔干黄而厚服了一包药，第二天身热除尽，舌苔退了，口也润了。据脉用药所体现的规律，往往是不在平常一般的规矩方圆之内的格套。那意思是：依凭脉诊所用的方药，表面上看起来，似乎处方中的药味完全与症状不相干，或者甚至是相反的。比如说：汗出不止用麻黄（不是用麻黄根），喉痛咽干用桂枝干姜等，这样的症候在服用这些方剂之后，效可立奏：汗出不止的，即获止，喉痛咽干的，也不干不痛了。假如不是据脉来用药的话，我看谁也不敢这样做的。而能够这样去做的，就一定是掌握了据脉用药。临床上，脉理能够辨析入微，则其处方用药，便能超乎象外，得其环中。也正所谓是“不在鼓上打，却下下打着鼓上”。这里再举一个例子：明代医学宗匠周慎斋先生的高足陈嘉璴先生，他曾启示着：在他多年的摸索体验中，深深的认识和领悟到脉学的重要性。他自从掌握了这把钥匙，便能够随手和放手用药，而效验特著。他对于“自己一生的秘诀，不敢自私，和盘托出，举以示人”，叙述了两条例证：⑴他说有一个疟疾病人，尺脉数而无伦，汗出不止，他诊断是阴分将绝，于是给予黄柏知母，一剂药就好了。⑵有痢疾病人，吃了很多消导分利的药，和升提的方剂，用过许多方法。等到延请陈嘉璴先生去看时，已奄奄一息。陈先生切到肝脉紧实，知道是因动怒而起的病，便开了三钱牡丹皮给他，病就好了。他提出问题说：“如果不从活法去诊疗，请问从哪里看到过用黄柏知母去治疟疾并且能够治好它呢？又谁曾看见过用牡丹皮治疗垂危的痢疾和治好它的事呢”？ 十、据脉断症不误: J1 s) j5 v1 `' ~: p 某些病症，出现某类的脉象，根据它以推断疾病，可以无误。即使是情景万殊，而如果脉象不变，其病候也仍是不可改易的。像右关脉芤弱，表征胃实质的缺损，是消化性溃疡病。像脉气不规则，为腹瘤形成之征。像紫斑病而现浮芤之脉，其预后必然不良等。记得在香港做医生的时候，有一个人本来是阑尾炎腹痛，看过脉后，说是有腹痛症。病人反问我说：你说什么？我说：你是右边腹痛。因为你右手脉象数疾。他说：你看错了，我是阑尾炎你都不知？其实既然诊脉知道他的右侧腹痛，也更可以据脉而运用攻泻的疗法。脉仍然是并未瞒我。- @ f+ G) U; J4 \. @) \ 还有一件医案也是在香港时的事：香港有一位孕妇，名字叫赵XX，在月经停止两个月的时候，经西医张XX诊断，说是有孕，我的诊断亦同。后来到了五个月时，腹部并不大，又往张医生处检查，按腹摸不着，听诊也听不见什么。叫她回广州作详细检诊。她因为生产过一男一女，所以对于有孕无孕，也不在乎，只是想看看有没有妇科病。于是来我处复诊。我说：潮州人说的“饿不死胎不肥”，因此不会腹大。她问我用什么疗法？我说：“吃补药”。给予补中益气汤，重用归芪。第三天复诊。我看了她的脉，对她说：“你已经有了感觉了，是吗？”她说：“服了第一剂药，便有感觉了——胎儿能动”。这一个例子不仅仅在于说明凭脉知孕，而且说明连服药后的感应都能在脉上感知。根据脉情运用补药，把胎气托上来，脉气因而也随着胎气而增旺了；故而敢说你自己也能知道。这实在也算不得什么奇怪的事。这位孕妇很兴奋的对我说：“我以前以为你们中医看脉，似乎不过是虚应故事，不如西医用听诊或按腹检查的可靠。而且我总以为三个指头在手上摸摸，这种诊断方法未免太简单太古老了，很有些看不起中医。现在看起来，真是令人佩服中医的脉学，不能不说中医也一样高明!” 十一关于中医脉学的“结代脉” 频湖脉学关于结代脉，是这样论述的：3 u# V9 i, E7 | e1 v- j6 ^3 F. } 结脉， 往来缓，时一止复来（引脉经〉。体状诗：结脉缓而时一止，独阴偏盛于亡阳，浮为气滞沉为积，汗下分明在主张。 代脉，动而终止，不能自还，因而复动（引仲景）。体壮诗：动而终止不能还，复动因而作代看，病者得之犹可治，平人却与寿相关。以下还有几动一止一脏绝的诗句2 q/ l, Z' Q, @ 代脉， 为其能断某些重病之生死，所以格外引起我注意。代脉：为节律失常的脉象之一。一般文献把除结、促之外的所有节律不整的脉象统统归于代脉。因此代脉的构成也需要有“结脉是在不快的、或常、或缓、或迟的脉律中出现的没有定数的一个歇止。”的这样一个条件。与结脉的区别是结脉没有定数、代脉是“良久方至”。比如正常节律是1、2、3、4、5、6，结脉是1、2、3停，再来比4早；而代脉是1、2、3停，再来最早是5或5以后，但一般不会超过6。 代脉的节律表现有三：一为脉来动中止，不能自还，良久方至。（如上所述）二为定数中止，如二联率、三联率；三为乍疏乍密，乍大乍小，没有任何规律，如房颤等。结脉与代脉的区别是，结脉是脉止而能自还的歇止，止无规律，歇止时间较短，有自行补偿的能力。 代脉是止而不能自还，歇止有规律，歇止时间也较长。无自行补偿的能力。（我个人的体会是整整的减少了一次搏动）$ k7 h2 o% t r7 h- K 我个人理解：结脉主气血淤滞或阴盛阳衰。代脉主某些脏器的衰竭，是危重证。促脉：为节律不整的脉象之一。[后世脉法与古脉法意见不一：5 G' }) I0 `- u 后世脉法：促脉是在数脉的基础上时一止而没有常数。“必时一止复来者如趋之蹶也，故徐疾不常”。" G: V: \& W- @# m 古脉法：《经》云：“-----寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。-----”。以及《伤寒》涉及促脉有四（原文不录），都是指脉搏急促，而没有“一止”之意。] 对于结代脉在患心脏疾患时，也有结代脉。没学中医，只知道自己的脉有“间歇”古代医贤留下的东西，越是精华的东西，越难掌握，随便的冠之以“缺乏临床根据”而枪毙不是科学的实事求是的态度。有名在脉诊上很有名气的王老中医说他一生断过七八个主死的代脉，只有一例断错了，其他都应验了。 1990年，有一个朋友介绍我给他的在医院住院的父亲看看冠心病，想服点中药。诊完其父后，朋友又介绍旁边一床，说是他的好友的家属，恳求我给其病人诊一诊，我诊后大惊，此病人是明显的代脉，跳数下后停一下，是几动一止我已不记得，但是止而不能自还。整整停过一下。我知此病甚重，我暗中告知病人家属此病我已无法，病人家属垂泪。告诉我医院下的诊断，由于时间太久，病名我已不记得，只记得医院通知患者继续治疗已无意义。 后听朋友说，那个病人随后就出院了，月余后死亡。 病房收治了一名关节肿痛的女病人，由于用激素等药疗效不佳，邀了老中医诊一下。用点儿中药试试。老中医诊后，一言未发，方子未开，就走了。他追问老中医，为何不开方子，老中医说，开方无用，几天后病人必死。+ ~8 Q* m+ Z8 ^# Y$ N. M 他闻讯大惊，急忙汇集内外科医生会诊，包括心电图等各种检查化验都作一遍，最后认为除关节炎病，查不出别的病来。大家只当老中医年纪大了，必是脑筋胡涂了。 大约是在诊后的第五天，早晨别的患者起床后发现，关节肿痛的女病人异常，急忙通知护士医生，跑来一看，病人真的死了。 举院的医生护士惊诧不已。他更是百思不得其解，这个大问号在心里久久的存着。 他与老中医平时的关系不错，那年过年的时节，他利用这个时机请老中医家中做客，趁机多敬了老中医几杯，待老中医酒至半酣之时，他问老中医那个病例是根据什么判定死亡，老中医没有隐讳，说就是根据中医的“代脉”，病人的脉跳几动一止，整整漏过一跳。一脏已衰竭无气。故主死。这正是频胡脉学中预断生死的“代脉”.5 m% P! m) l* c/ g f, d' z 观雨悟散脉 关于散脉之形态，《脉经》曰：“散脉大而散”。后世医家多宗叔和之说，不过文字更为详尽，终未出其范围。如有谓浮大而散不收者，有谓漫无根蒂者，更有描述如杨柳瓢絮，踪迹散漫者。然散脉之体状究竟如何？于指下如何体认？何谓“涣散不收”？何谓“漫无根蒂”？何谓“杨柳瓢忽而踪迹散漫”？脉法为医家之实用技术，脉象之形体不明，如何下手诊察？余与临诊间反复思维推求，总觉指下难明。盖散脉体状关键在“散”字，然对“散”字之含义，一时难得要领。某夏之一日，临窗闲坐，忽闻雷雨阵阵，大雨随之而下，园中地面积水盈寸，一雨点落入水中，即起一水泡，雨点下如乱麻，则水泡此起彼灭，形成散乱无序之状。余忽捂散之形，与此极肖。 盖二十七脉中，除散脉外，其余二十六脉虽然脉形各有不同，有皆不离脉体之线条形状，即使动脉突起于一部，其形如豆滑数跳动，而于他部仔细推寻，总有线状脉体可得。而散脉则不见线状脉体，于寸口脉位皮肤之上呈现无数散在之跳动点，此起彼灭，既无固定之处，亦无规律可循。前贤誉为柳絮之飘忽不定，正此之谓也，亦如余观雨所见水泡起伏生灭之状，此即《脉经》所谓“散”也。无有定点，生灭不常，即是“乱”也。余至此始明散脉之形态，以后于临证中以此诊察散脉，从无一失。然散脉不多见，余所见者多为房颤病人，尤其是房颤喘息之患者。 摘自邹孟城《三十年临证探研录》. U4 Y; P# w# s2 s9 X! W : C! G& X" s9 l4 [ ( T7 I3 y3 A7 J4 v [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-16 00:04 编辑 ] |
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妇人脉诊亦遵循脉诊的一般原则，但因妇人有经、带、胎、产等特有的生理变化和疾病，脉象也会随之发生变化。《千金翼方》日：“凡妇人脉，常欲濡弱于丈夫。男左大为顺，女右大为顺。”丹溪亦云：“男子病，右脉充于左者，有胃气也，病虽重可治，女子病，左脉充于右者，有胃气也，病虽重可治。”《四诊抉微》载：“按诊者，诊男先诊左，诊女先诊右。非男女经脉有别也，从其阴阳，以察其盛衰也。”吾师亦认为，一般妇人脉较男子略濡弱，而且右脉大于左脉，诊脉时顺序以先右后左为宜。 1、月经脉 女子左关尺脉，忽洪大于右手，见心烦乳胀，口不苦，身不热，腹不胀，是月经将至的表现；经血来潮，脉象转缓。 月经先期、经血过多，脉来洪大或滑数，此为冲任有热，可用四物汤加黄芩、石膏等以清冲任之热；经水先期、经血少，脉来细数，多为肾中火旺而阴水亏也，可拟知柏地黄丸加减；月经先期，量多色淡，神疲，懒言，脉细弱，此为脾虚不固，可用圣愈汤加减；月经后期，经血过少，脉来沉细而弱，为阳虚内寒而致，可用大营煎加减；月经先后无定期，脉弦，此为肝气郁结也，可用柴胡疏肝散或逍遥散加减。4 }2 V0 c, c6 K4 z! B( m0 W) e$ | 痛经一证，临床所见，虚少而实多，实证多为气滞、血瘀所致，虚证多为气血虚弱所致。行经时少腹胀痛，脉弦者，此为肝气郁结也，可用柴胡疏肝散或逍遥散加减治之。而血瘀一证，又有属寒属热之不同。大凡寒凝血脉者，经行多后期，少腹冷痛，经水中有紫黯色瘀块，脉来沉迟或涩，可用王清任少腹逐瘀汤调治；瘀热痛经，常见经行前期，少腹疼痛拒按，经水中有紫红色瘀块，脉来实大而数，吾师以自制之二丹桃红四物汤(桃红四物汤加丹皮、丹参)治之。 妇人闭经有虚实之分，脉来细涩，或细弱，或尺脉微，多为冲任虚亏、精血不足的虚闭证，可用归脾汤或十全大补汤加减；脉来弦涩，多为邪气阻滞之实闭证，可用桃红四物汤或下瘀血汤等加减治疗。 血崩不止，脉多见芤，可用独参汤以救之；漏下不止，量多色淡，脉来细弱，可用归脾汤或圣愈汤之属治之；漏下不止，五心烦热，脉来细数，可用知柏地黄丸加减治疗。 2、带下脉: [2 _( F8 S% d& p 带下病一证，吾师多遵傅青主。带下色白，清稀如涕，脉缓或濡弱，多为脾虚肝郁，带脉失约，湿浊下注所致，可拟完带汤加减；若带下色黄，宛如浓茶，脉来滑数，多为湿热下注，损伤冲任所致，可以易黄汤治之；带下色青，稠粘不断，其气腥臭，脉来弦滑而数，多为肝郁湿热所致，可用加减逍遥散治之；带下色红，似血非血，烦躁易怒，脉左关弦数，右关稍缓，此为肝郁化火，横克脾土，湿热下注，与血俱下，可与清肝止淋汤治疗；带下色黑，气腥，伴有腹中疼痛，小便赤涩，烦热，喜冷饮，脉来洪大，此为胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而煎熬所致，可用利火汤治之。+ q0 R3 P5 q& P8 F4 _ 3。 妊娠脉 已婚妇人平素月经正常，婚后停经二三月，脉来滑数冲和，左寸动甚，伴有嗜酸或者呕吐等表现，为受孕怀胎之候。妊娠的滑脉：女人有孕，两寸见滑。滑的脉象，确确实实是如珠走盘。左寸滑为男胎，右寸为女。滑脉亦主有痰，凡膈上有痰的病，脉多滑象，但这种有痰的滑脉，却不是像如珠走盘那样。 《素问•平人气象论》“手少阴脉动甚者，妊子也。”仲景云：“妇人脉滑数而经断者为有孕。”《脉经》亦云：“三部脉浮沉正等，按之无绝者，有妊也。” 妊娠脉须与闭经脉相鉴别：妊娠脉必滑数冲和，而闭经虚证多为精血不足而脉细弱，可予十全大补汤治之；实证或因痰湿阻滞、冲任不利所致，其脉虽滑，但多兼弦，可用温胆汤或导痰汤加减治疗；或因瘀血阻滞，其脉多涩，可用桃红四物汤或温经汤或少腹逐瘀汤治之。, g# I) \% h7 F" [* d1 T) r* M2 M- W 4、临产脉9 R$ H+ [3 N$ Y- a2 [, t 《诸病源候论》日：“孕妇诊其尺脉。转急如切绳转珠者，即产也。”《脉经》：“妇人怀妊离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也，但离经者，不病也。”《医存》云：“妇人两中指顶节之两旁，非正产时则无脉，不可临盆。若此处脉跳，腹连腰痛，一阵紧一阵，二目乱出金花，乃正产时也。”吾师深以为是。 5、产后脉" d5 Y: K" R8 E9 P 妇人产后气血亏虚，故脉象多为虚缓平和。四诊抉微》云：“新产之脉，沉细缓为吉，实大弦牢，其凶可明。”脉细弱伴乳汁不足，为气血虚弱之候，可用八珍汤或十全大补汤治之；脉弦而见乳汁量少，多属肝气郁结，可用柴胡疏肝散或逍遥散治疗；脉弦紧伴腹痛，恶露不下，多为寒凝气滞，可予生化汤尝之。2 s3 j: ^# o' J- |" \ 6、男女胎识别法, [ s$ U8 A% H3 |( r' H 如何识别孕男孕女，古代医籍有诸多记载。《脉经》云：“妇人，妊娠四月，欲知男女法：左疾为男，右疾为女，俱疾为生二子。”又“左手沉实为男，右手浮大为女。左右手俱沉实，为生二男，左右手俱浮大，为生二女。”又云：“尺脉左偏大为男，右偏大为女。”《四诊抉微》记载：“妊娠，其脉三部俱滑大而疾，在左则男，在右则女。”吾师以为，一般而言，左脉滑数甚则为男，右脉滑数甚则为女，但临证时切勿将诊断结果告诉求诊者。7 E/ |- N* h" B3 z8 e. [' | 一。看脉知有胎无胎和月份深浅5 L- P3 d9 I* R: C2 J' ]! F 凭脉知孕，上面已经说过。有的人可能提出：这不过是结合月经期停止和恶阻等症候而互相参合，推演出来的诊断而已。这种提法我认为他只是看到一半。因为有孕无孕，遇到最复杂的情况时，若根据脉征，也仍旧是可以取决论定而不致贻误的。我现在举述三例如下：* j0 [' {2 k, k' j/ C 1、月经净后和胎脉之别——有一个妇人已生过二个女孩，未生过男孩，因已四五年未受孕，心很着急，想再生育孩子，刚好这次月经过期未至，于是要求我给予诊脉处断。我察过脉，说：“还看不出。再过二星期来复诊”。将近二星期，恰好她家人有人患病请出诊，她也就便搭诊。大家都默不作声。我诊过脉便说道：“根本不是怀孕，没有胎脉”。她的家婆笑着说：“你上次看过脉后，第二天月经就来了。如果你这次说是有孕，那真要叫人笑出鼻涕来了。” 2、月经未到期，28天现孕脉——有新婚夫妇同来，女人求诊，左脉滑实。我说有孩子。她爱人说：“不对，月经还未到期”。其实一般经期当临而未至，只要逾期多过一两天，不必过期太多，仅仅31天左右，脉上也往往可以看出有孕。这位女人在命门脉中有一点涩的样子，虽有胎，但不很好，即是胎气不牢固。后来这女人因落雨上晒台收衣服，下楼梯时还有四级，不慎跌下，因而子宫出血。初找西医打针止血，开始有效，但历时七天仍未止。后来又大量出血，有血块，于是要我诊治。这时胎脉仍在，渐渐的因体力日差，胎脉的脉气也降低了。大约过了半个多月后，渐有好转，可以步行来门诊。脉象方面，还是有孩子。他爱人说：“这是不是还是以前的胎呢？”我说：“以前胎脉是左边手，现在仍是左是手，所以是以前的原封未动。”后过了八个月，生了一个男孩子。这一点，说明：第一，28天脉即表示怀孕；第二，跌后大量流血，安胎仍能有效；第三，脉象未变，虽有日久流血，胎仍保留，即使脉气低落，而胎脉未改，故仍能确诊其胎孕如前；第四，脉始终在左，故知其为男胎。) p, I' o4 B; r/ N$ S# g 3、凭脉判断非葡萄胎——有位叫纪XX的，据说因为怀了孩子，子宫出血，经过妇科治疗，没有好，要施行刮宫，她不同意，请中医看过。青蛙试验第一次十性，第二次一性，西医的诊断是①流产先兆，②葡萄胎。经我诊视，我看她的脉象，是受孕。于是替她治疗，血干净了，还有多少白带；仍需要继续治疗。服药期中，胎气还未恢复正常，那女人去大便，用大力努责，竟连胎都下来了。护士来报告说：胎儿约有五寸长，头如鸡蛋大；证明不是葡萄胎。 4、葡萄胎的脉——就是所谓鬼胎脉，乍大乍小，尺不滑。一位潮阳人，有过两次葡萄胎，医生要她切除子宫，她不肯。但自己已认为受孕无希望。第三胎子宫又出血，医生还是说要把子宫切除，她仍不同意；于是找我看。据脉象确是受孕，便给予止血安胎的药。满足了10个月，往医生那里去生产，医生很惊讶。于是我她接生，产下了一个女胎。这女人认为这是破除迷信的胜利。我所以能知道她是怀胎，是从脉象上辨认出来的。 二、诊脉知道妊娠和月份的深浅. ]) G9 Y" i( y2 _2 E' _- _) U 妊娠一至三月，左寸浮大，即经所称手少阴动甚者，妊子也。心脉浮大，亦主有孕。 有孕三到四月，尺部必滑实。按之滑疾而数的，为三月。但疾而不散的，怀孕必五月以上。4 o# z) |$ Y; N( }5 u2 J7 o 此外诊断有孕的方法，是孕妇多见精神衰退，因食欲不振，或患呕吐而脉象不病，或脉比平常更有力；这是人病而脉不病，也可以认出她是有孕的。! a! G7 c Z: S1 f" I, A. ? 三、有关月经之脉( J4 T* x9 L; d+ l) p- o# _) G 女人皮肤不热，无外感症象，而脉状有点数疾，不是滑，此极可能是月经刚刚来潮的征状。这种脉诊准确性颇大，常常有些妇女病号笑起来：“你连我的月经来了都知道”! 如果月经来时，脉有时快有时慢，即是带点促状，或者沉细。这种脉形，表现她有经期腹痛。这因为月经的来潮，好像泉水下流，流得畅快，就不致有腹痛。如果经水像泉水被阻，有时流得畅快，有时又不畅快，这时必然会有腹痛。 如果六脉细小，或微带涩状，这一方面是，月经后期，或者就是阻闭不行了。脉波稍疾一点，那常常是月经先期。也有脉不快而先期的这属于体虚。色欲不节，也常是先期而至，来时必定血量过多，其脉必虚细尺部无力；由于虚，故无法控制血行之故。 四、毒瘤之脉 腹那有瘤之脉，其状不一定。有一个女人，脉左尺在搏动时，数至之中，有一至像勾端刺指那样。我说：“左尺脉如勾，腹内左侧有瘤一块，是吗？”病人说：“对”! 五、直上直下之脉 至于张露清先生提出的直上直下的脉波，所谓思春脉，仓公传上说：“所以知韩女之病者，诊其脉时，切之，肾脉也。涩而不属，涩而不属者，其来难，坚，故曰：月不下。肝脉弦，出左口；故曰：欲男子不可得也。”我所体会的，和仓公传上说的是一样。 六、学脉诊要靠自己去体会 脉书上所指示的脉诊，方法诀窍很多，但都只是一个大概，是一些规矩。良匠授人以规矩准绳，不能使人巧。所以学习脉学和锻炼脉诊，主要是全靠自己去体会，才能够领悟它，和不断的发现它。7 ^" v3 x% D& B8 c: R$ j [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-6 15:09 编辑 ] |
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一、脉诊总纲是阴阳 “善诊者，察色按脉，先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》)；“问曰：脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”(《伤寒论·辨脉法第一》)这可是张仲景《伤寒论》正文开宗明义第一句话！阴阳是八纲辨证的总纲，也是脉诊的总纲。若言人之虚实，则“邪之所凑，其气必虚。”若言病之虚实，则“邪气盛则实，正气夺则虚”。阴虚则热，阳虚则寒。遇疑似不定时，合色脉以万全。察色诊脉以定病位之表里脏腑，病情之寒热虚实，或从证、或从脉，岂是偏取沉按一法耳? 虚劳病可说是“虚”，《金匮要略》对本病尤详于脉，“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”脉象大，或者极虚，都可能是劳病的脉象；“……脉浮者，里虚也”、“男子脉虚沉弦……此为劳之使然。”脉浮或者脉虚沉弦，也都是劳病的脉象；它如：脉浮大和浮弱而涩、极虚芤迟和诸芤动微紧、虚弱细微、脉大等等。都是要我们临证必须脉证合参。6 `1 W- ^2 e% u. ~7 C( f1 T 脉有真假，凡阳证见阳脉者多实，阴证见阴脉者多虚，这些皆为脉证相符，所谓真也；假指脉证不符，实证见虚脉，虚证见实脉。例如今之临床教学，同学们感受最深莫如慢性再生障碍性贫血患者的脉象，本病辨证属虚，属于《金匮要略》的“虚劳、亡血失精”一类，当无异议。其脉数而弦大，随其病情加重而剧，倘通过治疗，症情好转，脉亦逐渐减弱。这正是：脉有真假，识得假时假即真。 再举一个病例：一新加坡来南大读博士的35岁比丘尼于2003年11月求诊，彼邦地近赤道，在南京冬日特别怕冷，手足冻疮，破溃不堪。右脉弦细左脉微，手足清冷，足部脱袜后，足前部及后跟，已有受冻的痕迹。当时，随诊学习的同学，都以为是当归四逆汤证。结果我给出的却是四逆散方加味。众皆不知何故。余谓“诸君，厥者极也，阴阳气不相顺接，极造其偏，手足逆冷。有热厥有寒厥。何以得知?是舌质红绛起红点，少津而口干。左脉微，假象也，当舍脉从舌。”诸君问：这是“假脉”？回答这个问题是非常困难的，仿《金刚经》法解决疑难：“是假脉，非假脉，是名假脉。” 盖肝主疏泄，敷布阳气，倘肝气阻遏，阳气不能布于四末，而肢冷，而冻伤。此脉右弦细左微，正是肝气阻遏，阳气郁于中之脉象。12月复诊，虽气温一降再降，而手足温，两手寸关皆现浮滑带数之脉，阳气畅达无碍矣。 切脉是触觉，以普通人的触觉来说，只能感觉到六种感觉：脉位（浮中沉）、脉力（力度）、脉体（长短粗细）、速率、韵律、硬度（脉体的软硬度）。所有的脉象都是六种感觉的合体。我切脉时不考虑它是哪一种脉象，只是把病人的脉用这六种感觉来对应分析，再综合判断。举个例子：怀孕的脉象，相信学中医的都可以说出来怀孕后脉呈滑象。但什么是滑脉呢？女子怀孕后，一人担起自身与婴儿两者的消耗，所以血流量就会增加，脉体变粗，脉搏会变得有力，速率也会稍快，而婴儿的出现又会压迫周围的器官，给母体带来一定的刺激，也可以说影响了母体的气机，母体的稍微有点气郁。人在受到刺激后血管会应激性的稍微收缩，血管壁会变得不够柔软，也就是有点弦象。总体变化是：脉体变大，力度变大，速率稍快，脉体微硬。母体的脉象变化多大与月份有关，月份越大变化越明显。另外孕妇体质不一样变化也会有一定差别。 切脉六感之脉位论) |) V8 F; H! B2 y 高位脉，病理的可见于外感，虚损，失血；实热等。其机理是：一实证，邪正交争于肌表，导致肌表的卫气旺盛；邪在阳明，高热消耗旺盛，脉象宏大时，脉位也是轻触即得。二虚证阴津不能够完全收敛阳气导致阳气的外浮。生理的可见于夏季阳气旺盛时的洪脉，及秋季阳气没完全收敛时。& F+ T# w' L- ]6 z4 J( X 低位脉：实证见于阳气郁闭和剧烈刺激；虚证见于病人阳气虚弱而相对阴盛时。例如寒邪直中、剧疼，病人机能低下。总之病人处于一种新陈代谢缓慢的状态。7 z' v! g; Y% \1 [) M 切脉六感论之脉力论 常人静止状态下，脉力适中且速率均匀质感柔和。 W3 Y# \) l1 e9 Z, t 力过大，邪实而正不虚，正邪交争剧烈。人患病后，机体受到刺激会自动调整以抗邪。人体抗病*的是气血津液，气血津液会在机体调整后比常量增加，脉搏鼓动会变得有力。 力过小，是正气虚，气虚无力鼓动脉道尔显得无力。正气虚之人可以说就是生理机能低下，生理机能低下则气血津液运行量小，不足以把脉道鼓动的有力。/ y( |9 V& m5 Q7 K0 j+ ~ 切脉六感之脉体大小论 一般来说脉体大小对应津液的盛衰，血与津液旺盛则脉道充盈，反之则脉体瘦小。但只此一点也不能一锤定音。还要与脉力和软硬度相结合。比如大失血病人出现的芤脉，脉位高（血与津液不能完全收敛阳气至阳气外浮）脉体并不小，只是重按与轻触脉力差不多，并没有随着重按力度明显增加的感觉。就像书上所说如按葱管。大失血病人因机体突然供血不足，脉搏会因心脏代偿而加快。失血越严重则心博动越快，患者生命越危险。所以仅以脉体大小不能完全确定，还要结合其它方面。需要细细体会。 切脉六感之速率论 速率快慢是以患者平时的心律为参照的，而不是西医的60至100之间都视为正常。我们不知道患者平时心律多少，只能根据病人的身体素质估计。脉搏速率过快分为两种情况。一是热，热又分虚实。实热脉搏快而有力，脉体大。虚热脉搏快而细，脉力相对较小。无论虚实都是机能亢进的状态。但是虚热亢进不是真正的亢进，只能通过滋阴平衡阴阳以祛热。二是急性失血造成的心脏代偿。 切脉六感之韵律论% [7 I1 s6 z: ^ 脉搏有正常的韵律，韵律失常可分两类：一是绝对失常。象结代脉。二是相对失常。相对失常时脉搏的搏动间隙稍微不一致，时快时慢或脉力时大时小。这就像一个人拿着锤子打桩，开始时精力充足，打桩的速度均匀，力度相当。当他疲劳时，他就维持不了一个匀速，匀力了。绝对失常与相对失常都是心气受伤的表现，只是轻重不同。 切脉六感之硬度论 我把硬度总结为一种刺激。外科医生的都知道血管在做手术时被器械碰到会急剧收缩，而管壁变厚变硬。这是直接刺激，收缩比较剧烈。在人受到疼，胀，寒冷等刺激时，都会因强度大小不同脉象表现为不同程度的硬度。 以上韵律及速率两手表现基本相同。其它的四种感觉两手及三部皆可表现不同。这就关系到起病位的问题了。 为便于理解我是分开叙述的，而在辩证时都是要综合分析的。再者切脉重在实践。就算摸不准，也要把每个病人的脉都认真摸一遍。再结合病人的望闻问诊分析。时间久了自然就有经验了。 二。脉诊易学而难精9 N$ C6 \ v) b7 u0 f 脉诊是中医的一部分，中医是中国文化一部分，中国文化，无论中医、中国画、中国书法、京剧、围棋、气功、太极拳，都有一个共同的特点，即易学而难精。 脉诊，浮沉迟数是很容易的，尤其是迟数，老师学生都会有相同的感觉。难在三部九候和微、涩、散、革、结、代、芤、牢、伏等。所以古人对于脉诊的论述特别详尽，使用譬喻、使用描述，语言也特别生动，目的要你心领神会。《内经》强调悟而后通神明：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。三部九候为之原，九针之论不必存也。”笔者以为，这种慧悟、目明心开、神乎神，是渐进渐悟的过程，必须以长期大量的临床实践为基础，纸上得来，终归是浅。再者，平心静气，专心一意的定力是获得慧悟的一个重要条件。/ G) F0 V' Y7 Y; b% M8 m2 ] 三、脉诊必须三部合参、脉证合参. ]0 d2 A% u: c& m5 f* J4 x" H 举寸部脉微为例：一妪寸部脉微，诊为中气下陷，以其关尺微细，其病为胃下垂。另—50余岁男性患者寸口脉微，诊为胸痹，以其关尺脉弦，此类患者病常被怀疑为冠心病，查心电图，有的有部分导联T波、S-T段异常，有的正常。 有病人左寸微，但右寸浮滑甚至浮上鱼际，左关尺弦，诊为心气虚兼有肝阳上亢，肝风或风痰挟相火上旋。其病为冠心病并患有高血压病(有学生问：肝阳何以弦到右寸？师答：木火过旺，金石俱焚。或许可以圆其说也)。& r( O2 Y7 R n, k# | 有一右肺癌手术、化疗后患者，右寸芤，余部细数。此患者经补土生金中药为主调治2年，两寸恢复对称。 l- ] n4 M/ f4 R; z 有病人脉诊得寸尺俱微，关脉细弱多为阴阳俱虚。若关脉弦、沉弦、沉细弦，多为阴损及阳，见于晚期高血压，伴心肾功能损害，或者糖尿病并发心、脑、血管病变、心肾功能、关节、神经、视力等损害。2 u3 H" v8 h* p9 g6 ^4 a 由此可见，即使是寸口脉微，也不全然是阳虚气虚，也有很多阴虚，甚至火旺的。6 V$ Y% X- q4 Z0 ?# l 四 。 在望闻问切四诊中，虽然脉诊排在最后，但它是中医诊断学中最重要的一环，起决定性作用的一环。中医诊病靠的就是脉证，脉证不明，有如盲人夜行，方向不明，用药岂能奏效？中医的“三个指头一个枕头”里有大学问。孙思邈说：“夫脉者，医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉！”（《备急千金要方》）对于脉诊这样一个重要的内容，在5年中医大学教育中，只占了区区20个课时，而且授者多不懂脉诊，讲课往往是一带而过。造成学生在临证时指下茫然，只好据问诊而来的征象，以成方经验为用，这就叫本末倒置，所以治愈率不高。清代毛祥麟说：“切脉辨证立方，为医家三要，而脉尤重，盖脉既明，自能辨证，而投药不难也。”（《对山医话》）吴鞠通也说：“四诊之法，惟脉最难，亦惟脉最为可凭也。”（《增订医医病书》）强调脉诊的重要性。所以《内经》的162篇里，讨论脉象的就有30余篇，《难经》的八十一难，前二十难说的也是脉诊。老百姓找中医看病，俗呼为“看脉”，意思是“看脉”二字可以代表整个诊病过程与医生的学识技术高低，这说明一个好中医必然精于脉诊。上从《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》入手，下从历代脉书与名医医案中搜求研究，并一点一滴加以验证，才掌握了“平脉辨证”这一中医看病的“诀窍”而成为临床大家。前年夏天，在省城某医院应邀诊治一个住院病人，男，36岁，高烧（38～39度）20日不退，经省城各大医院专家会诊，打针输液均不见效，从外表来看，最大的特点是怕冷，虽在夏季的三伏天，仍然穿着羽绒服，十分虚弱，连说话的劲儿也没有，但诊其脉却浮数而濡，沉取也有力，看其舌苔白厚似一层面粉，但舌苔中心色黄，据脉诊判断其为暑湿之热过重、外形寒而内大热的暑湿证，遂开方用生石膏150g，滑石粉60g，佐以党参30g，知母30g，连翘20g，苡米30g，佩兰10g，苍术15g，香薷15g，甘草10g，这个方子总的意思是清热利湿、芳香化浊、扶正祛邪，令其4小时服1次药，服药两剂烧退病愈，神清气爽，出院回家。此案若仅从望诊问诊，见其如此恶寒，很容易判断成风寒感冒，那就大错特错。7 Z( _( d+ C3 u: V# c' T7 v2 d& W 还曾治过一个50多岁的妇女，患子宫大出血，弄得屋里地下都是血，观其面色苍白，语言无力，脉微弱，病势垂危，急令其用1枝高丽参切小块开水一次送服，很快就不出血了。还有一个年轻女医生来了月经20多天一直止不住，兼有脱肛，脉细弱，令其服一小块人参，约指头大，很快经血就止住了，后来又服了半枝人参，身体也好了。书上并没有说人参有止血作用，但以上两例从脉诊来判断，均属气虚，用人参补气就能止住血，因气是血之帅。用人参必需掌握其脉是沉细弱，倘是浮或数均不能用，那等于火上加油，两寸沉弱也能用。但关尺很大就不能用，那就会把肝火引上来，只能加重病情。六脉沉细最好用，当然如有口干现象，最好配上天冬、生地，叫做天地人“三才汤”，用来治疗气阴不足。还有一个怪病，是一个中年妇女，平时她跟好人一样，只是不能上楼或上坡，上则眩晕倒仆，十分骇人。多方医治无效，住省某大医院治疗近1年。CT、B超等各种仪器也检查不出病来，作心脏病试治之，根本无效，院方以“不知何病”相辞，只好出院回家静养。当时黄师诊见其寸脉大而兼实，关尺则沉迟细小，断为气血郁停上焦、难于周流中下两焦所致。上楼上坡，则郁血上奔，冲激脑部，故眩晕仆倒；走平路则无激动，故安然无恙；下楼、下坡，则气血下注，故亦平安。遂治之以怀牛膝、代赫石等引血下行之药，两剂即痊愈，结束2年之休养，随即上班。+ D+ @1 Q* L5 @ z6 l9 I 五。据脉以断定生死，真可以说得上是“其言有征”的。看生死的脉，主要是看两尺；左尺肾水，右尺肾火。若尺部无脉（男右女左），必死。这是我的老师传授给我的。可以征验。有这样的脉，即使言行、举动、起居如平常人，也是必死无疑。试举一个病例：有一个女病人，第一次患病接我出诊。她的丈夫抱她由房出厅，半途晕倒在地，苏醒后，扶持到厅上，当时病情严重，但左尺有脉，我说无碍，终于医治好了。后来第二次患病，病势较轻，坐在厅上言笑自若；但是左尺却没有脉，我判断她必死。结果，迟半日后，即告死亡。这是看死脉的诊法的一种，在这之外，还可以看脉象的彼此相生相克，以定生死。比如肺痨久咳病人，出现数脉，甚至实大洪盛的，必死；因为洪数属于火脉，火克金，所以它不宜出现于肺痨久咳病人的脉象中。其他各脏的病的生死脉，都是像这样的。都可以用这样的方法来计算它。 还有思春的脉象，表现在左关的特别弦旺上；这种弦脉，上贯寸，下贯尺。若发现如此形状的脉波，则绝不能使用辛温的药剂；误用辛温，必发癫狂。故有此脉象，不论男女老少，都应该给予滋水平肝的疗法。/ u8 P, z6 x9 D0 G+ `9 ? 脉学的理论全部来源于《内经》、《难经》《脉经》，虽是集大成之作，但我们只能得到“知其然也”的信息，即“什么脉主什么病”，无法“受人以渔”。通过长期的训练，如果你掌握了诊脉的原理就不会怀疑，而且学习脉诊还很快。举几个例子：$ K2 ~0 C+ w4 c" A 一病人，左关浮取弦兼有滑象，右寸近手腕凹陷处洪大而有结象，我告诉他，你忧愁且做事犹豫不决，出现胸闷症状，患者诧异：“你怎么知道？”我告诉他，中医认为，左关主肝胆，胆主决断，决断不利则胆气不降，少阳胆气不降则浮弦，就久虑不决则有弦滑象，右寸近手腕凹陷处洪大而有结象主忧愁，乃气海壅塞之象，今你左关浮取出现弦而不柔之象，定是思而不决之义；又右寸主肺，肺志在忧，今见你气海一派气机郁结之象，结合胆脉，可知定是发愁所致，而且少阳不利，兼有微滑之象，必出现胸闷。于是，治疗当然是和解少阳，温胆汤加减，嘱其主动减少思虑。病人笑称我是“半仙”，其实，我所应用的东西，没有一点跑出《内经》、《难经》。+ b, C' ^$ Y0 L, J& L/ }' K' v 一女病人，右寸关浮取细涩略带紧象，直接问病人：“你胳膊痛吗？”患者立刻笑说：就是左胳膊痛，近来有严重之势。原因在于：右寸关浮取皆主手阳明，足阳明，今只见到二经细涩紧可知病在上焦，在经。上焦手阳明走行循上臂，故问其故。脉行与经脉走行是分不开的，怎能不科学？4 x2 @9 S2 C* s+ y3 A( ^ 记得在非典刚刚结束之时，碰上一个女病人发烧四个月40℃以上，患者辗转求治，医院出院未有结论，只是给其四片强的松来压制高热。刚开始只有靠摸索。对我来说只有靠脉诊摸索。大医院各种仪器、化验指标都差不出的东西，脉诊有用吗？我坚信，有用。加上我以前从事西医工作，知道这些仪器化验检查的优劣，我接诊了这个病人。第一天，脉左右关沉取滑数大有力，考虑肝脾湿热毒，四逆散加减，热势少减，已达不到42℃了。第二三天仍按以上方治疗，但效果似乎维持不变了，脉象滑数不减，但却得到一个信息，患者是厨师，嗜食奇珍异兽，如猫头鹰、蛇之类，于是认定可能是病毒，属于《金匮要略》中的阴阳毒。合方升麻当归鳖甲汤，再由于病人长期使用激素、抗生素，出现霉菌性阴道炎，嘱其坐浴，以苦参、雄黄等药物熏洗，一剂。第四天，热已退至40℃以下，其余症状均减轻，只是脉象由原来的沉取滑数变为左右寸浮取滑数有力（沉取滑数已减），我想，热毒由中焦至上焦、由里到外、定是向愈之象，只是热毒未消，仍有反复之势，加蜈蚣、地龙，以毒攻毒，继续升麻当归鳖甲汤合四逆散加减。第五天，激素已减至二片。第六天，激素剩一片，体温37.3℃以下，其余症状基本消失，偶有头痛。第七天，体温正常，脉诊只见到左右寸部浮取滑象（沉取滑数基本消失），激素已减完，症状均消失。我从这件事深刻体会到，治病毒中医有办法，脉诊不敢丢，而且当后来我再次研读到《灵枢•刺热篇》时，发现该病症状与心热、肝热相似，但又不全是，而且通过我的切身体验，感觉到《刺热篇》整理凌乱和资料堆砌的问题，所以我认为，在该篇基础之上，结合脉诊，重新完善毒入五脏致热的病理还是有可能的，这对今后全球抵御病毒致病，比如禽流感，有很大的帮助。 六.双尺的浮脉 右尺：肺受风热未解，可下及大肠从燥化，故右尺可见浮脉。右尺浮主淋浊便血，（临床所见此时的便血者不多，一般为素有痔疮者）此时的便血多为痔疮所致。痔疮者在寸与尺的交接处偏尺部有一小的点状的感觉，小者似针尖大小，大者不过1--2毫米。此点为痔疮的特异性脉象。治疗上可分为下列几种情况：尺部脉浮者，寸部脉一定也是浮脉（因肺受风热未解下及大肠）。此时表里双解的防风通圣为正治；若脉象洪或洪数为血热妄行，地榆槐角等驱风清热凉血止血等可用；若脉虚弱无力为气不摄血，可用归脾或四君等；若脉沉紧的便血，则多为血遇寒而凝的淤血，可用四逆辈斟加活血之品。 左尺，左尺主膀胱风热，便赤涩淋漓，《脉确》主癃闭，《古今医统》主风水。# E2 ]# f4 O! {7 k# i 风水，大概相当于西医的急性肾炎。值得一说的是急性肾炎经西医治疗后一部分患者有血尿和蛋白尿，可迁延半年或几年（超过半年者一般均转为慢性肾炎）。此时如能仔细诊脉消除蛋白尿和血尿也不是什么难事：尺脉见（兼）浮者，适当使用驱风升阳（如葛根、羌活、独活、升麻等）药；尺脉沉细者，使用肾气丸之类；尺脉沉紧者，使用四逆辈。常可在3--5天消除血尿和蛋白尿。1 s4 I1 h* X# X& I5 S; L' g/ x 癃闭，尺脉浮见癃闭者实在不多。临床所见癃闭相当于西医的前列腺肥大。为老年人常见病，西医一般用些女性激素或者干脆就手术。前几年有试用支架者，效果不理想。前列腺肥大者的脉象绝非是浮脉，而是实脉性质的脉象：实、紧、牢、沉等均可见到 $ w( \9 v7 D" q' ^1 S2 f [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-15 23:58 编辑 ] |
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我国著名中医学家、原浙江省中医院副院长魏长春老先生精于脉诊，并传绝学于后人。今刊出，借以缅怀魏老。 余从事中医工作达五十余年，研读许多脉学古籍，通过长期临证实践，认识到必须把脉诊和望、闻、问三诊结合起来，同时还必须充分认识脉诊的常规和其变化，注意各人秉性生理上特异的脉象，从其体性、工作、精神等等方面来确定其为常脉和病脉、佳兆和危兆。 第一部分 知常篇 提纲要脉，总归浮、沉、迟、数、滑、涩六类。包括表里、阴阳、寒热、虚实、脏腑气血。浮，为阳为表。沉，为阴为里。迟，为在脏，为寒为虚。数，为在腑，为热为实。滑为血有余，涩为气独滞。浮沉以举按轻重言，洪、芤、弦、虚、濡、长、散，皆轻按而得之类，故统于浮。短、细、实、伏、牢、革、代，皆重手而得之类，故统于沉。 迟数以息至多少言，若微、弱、缓、结，皆迟之类，故统于迟。紧、促、动皆数之类，故统于数。滑虽似数，涩虽似迟，而其理各别，因迟数以呼吸定其至数，滑、涩则以往来察其形状，且滑、涩两脉，多主气血，故此两脉虽无所统，平列于浮沉迟数为六纲。" G+ H9 ]; E, j5 S 1 浮脉' G$ @& U, P2 Q+ b9 v) [* | 浮以候表，其象轻手即得，重手不见，动在肌肉之上。浮为风、虚、眩之候，阳脉浮为表热，阴脉浮为表虚。浮而有力是风热，浮而无力是血弱。 洪：浮而有力为洪，即是大脉，又名钩脉，其象极大而数，按之满指，如群波之涌，来盛去衰，来大去长。洪为经络大热，血气燔灼之候。凡久嗽咳血忌见此脉。形瘦多气者大忌。凡病脉见洪是病加重之象。洪为表里皆热，为大小便秘，为烦躁，为口燥咽干。 芤：浮而无力为芤，其象浮大而柔软，按之中央空两边实，指下成窟，诊察在浮举重按之间得之。芤为失血之候，为气有余，血不足，血不足以载气之征。火犯阳经则血上溢而见吐衄，火侵阴络则血下流，而见便血、崩漏。 弦：浮而端直为弦，其象按之不移，举之应手端直，如新张弓弦之状。弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所滞之候。弦紧数劲为太过，弦紧而细为不及，弦而软病轻，弦而硬病重，轻虚以滑者平，实滑如循长竿者，病劲急。主痛，为疟，为疝，为饮，为冷痹，为劳倦，为拘急，为寒热，为血虚，为盗汗，为寒凝气结。弦兼数为劳疟，弦兼长则中有积滞，两手脉皆弦为胁急痛。 虚：浮而迟大为虚，其象迟软散大，举按少力，豁然空虚，不能自固。虚为气血俱虚之候，多为内脏不足之症，为伤暑，为虚损，为烦躁，为自汗，为小儿惊风。8 Q& C+ W v: p" x8 k- A" M 濡：浮而迟细为濡，即软脉。其象虚软无力，应手细散，如棉絮之在水中，轻手相得，重手按之即随手而没。濡为气血两虚之候，亦主脾湿，为虚损，为自汗，为痹，为下冷，为亡血少气。6 j; w, A% H$ {" Q6 Q7 `7 d 长：浮而迢亘为长，其象不大不小迢迢自若，指下有余，过于本位。长为气血皆有余之候，有三部之长，有一部之长，按之如牵绳则病。为壮热，为癫痫，为阳毒内蕴，为三焦烦热，为阳明经热盛。 散：浮而虚大为散，其象有表无里，有阴无阳，按之满指，散而不聚，来去不明。散为气血耗散，脏腑真气消耗。若心脉浮大而散，肺脉短涩而散，犹为平脉。倘病脉见代散者病危，主虚阳不敛，心气不足，多非佳兆。+ G/ x% ?9 j0 W6 |- P, M 2 沉脉 沉脉以候里，其象轻手不见，重手乃得，按至肌肉以下，著于筋骨之间。沉为阴逆阳虚之候，主阴经病，主气，主水，主寒，主骨，为停饮，为癖块，为胁胀，为厥逆，为洞泄。沉兼细少气，沉兼滑是宿食停滞，沉兼迟痼冷内寒，沉兼伏主吐泻，沉兼数是内热甚，沉兼弦是心腹冷痛。 短：沉而不及为短，其象两头短缩不满，不及本位，应手而回。短为气血不足之候，俱主不及之病。亦主三焦气壅，宿食不消。短脉兼浮为血涩，短脉兼沉多痞块。短脉一般只见于尺寸，若见关部短，上不通寸，下不通尺，则是阴阳危绝之候。1 A4 B0 b3 @; B# q) p7 } 细：沉而微软为细，其象小于微而常有，细直而软，指下寻之，往来如蚕丝状。细为血冷气虚不足以充之候。主诸虚劳损。为元气不足，内外俱冷，虚弱洞泄，忧劳过度。或为湿侵腰脊，为积为痛，俱主在内在下之病。. F) Z! {4 N# i& s: ]+ d) }) G# Q 实：沉而弦长为实，其象举按不绝，迢亘而长，不疾不徐，动而有力。实为三焦气满之候。俱主有余之病。为呕，为痛，为利，为气塞，为气聚，为食积，为伏阳在内。4 Z( ?% o1 _4 P7 h% h: n {5 Y# ] 伏：沉极几无为伏，其象极重按之，直至透筋著骨，指下始觉隐隐然。伏为阴阳潜伏，关格闭塞之候。关前得之为阳伏，关后得之为阴伏。见脉伏者，不可发汗。主痛甚，为积聚，为疝瘕，为吐泻，为水气，为食不消，为营卫气闭而厥逆。 牢：沉而有力为牢，其象以沉似伏，实大而长，少弦，按之动而不移，若牢固然。牢为沉寒里实，或劳伤痿极之候。沉寒里实者，为疝 症瘕。劳伤痿极者，多近乎无胃气之危殆病证，是虚病反见实脉。此外，有见于骨节疼痛之表证。 革：沉失常度为革，其象沉伏实大，如按鼓皮一般。革为虚寒失血之候(其实即芤弦两脉相合之象，- Z- V; V6 F; n7 h0 m1 ]0 e# C 芤为虚，弦为寒，虚寒相搏)。主男子亡血失精，女子半产漏下，又为中风感湿之证。3 I/ ~' S. [; C6 f5 _ 代：沉而更代为代，其象动而中止，良久方还，复动，前后歇止均匀，而有定数。代为脏气虚衰，气血不足之候。若病羸瘦见此，是为一脏衰竭之象。若因病气血骤损而至元气卒不相续，或因风因痛而致则为病脉，妥善调治，仍属无妨。$ H4 P8 E! e" b+ z; H 3 迟脉 迟脉以候脏，其象呼吸之间，脉仅三至，来去极慢。迟为阴盛阳虚之候，阳不胜阴，故脉来不及。居寸为气不足，气寒则缩。居尺为血不足，血寒则凝。主寒，主虚。兼浮为表寒。阳不足，身必恶寒。兼沉为里寒。阳不足，常脏寒下利。- t) H+ J7 J( P1 f 微：迟而细软为微，其象极细而软，若有若无，按之如欲绝。微为气虚血弱之候，又主阴寒。亦有外感蓄热在里，脉道不利，不属于寒者，当分别之。总之，气血微脉亦微，主虚弱。为虚汗，为泄泻，为少气，为崩漏不止。$ g, Q" O$ C2 N- [' `+ w3 Q! [ 弱：迟而无力为弱，其象极软而沉细，按之欲绝，轻取则无。弱脉为阳陷入阴、精气不足之候，亦主筋。为痼冷，为烘热，为泄精，为虚汗，为筋痿，为虚亏。弱而兼滑，为有胃气。弱而兼涩，多为久病。阳浮阴弱，则为血虚而筋急，恶寒发热。/ T" C3 J9 n; w0 e 缓：迟而有力为缓，其象比浮而稍大，似迟而小疾。一息四至，来往迂缓，呼吸徐徐。缓为气血向衰之疾。若不沉不浮，从容和缓，无徐疾微弱之偏，则为神气充足，脾胃正常之象。倘为病脉则为风，为虚，为痹，为弱，为疼。在上为项强，在下为脚弱。兼浮为外感风邪，兼沉为血气虚弱。 结：迟而时止为结。其象来时迟缓，时一止又复来。结脉为阴独盛，而阳不能相入之候。此为阴脉之极，为亡阳，为汗下，为疝瘕，为积聚，为宿痰滞结，为气血凝结，为食饮留滞，为七情郁结。兼浮为寒邪滞结，兼沉为积气在内，虽多因气血凝滞所致，但应注意其因阴阳虚损病变而来，以免贻误病机。7 b. E8 c; \; c8 |* l# i; _ 4 数脉: g. w5 A5 u# x; ^( E 数脉以候腑，其象一息六至，搏动疾速。数为阳热亢盛，阴液亏损，为有热的征象。数而浮多为表热，数而沉多为里热，数而有力为实热，数而无力多为虚热。- |- A+ j+ V" ?! ?5 S- Y8 E 紧：数而弦急为紧，其象来时劲急，按之长，左右弹指，举之如牵绳转索之状。但至数却不及六至，又名急脉。紧为寒风激搏伏于营卫之候，主寒，主痛，内而腹，外而身，有痛多见紧象。亦有热痛者，但必兼实数。热为寒束，故急数如此，但须有神气为妙。紧而兼浮，为外感风寒身痛。紧而兼沉，为腹中有寒，或为风痫。 促：数而时止为促，其象来时数，时一止复又来，徐疾无一定之状。促为阳独盛，而阴不能相和之候。怒气逆上，亦令脉促。此阳脉之极，为气痛，为郁闷，为毒疽，为瘀血发狂，为三焦郁火，为痰积咳嗽，为喘逆。8 ^$ K+ T- A& d 动：数见关中为动，其象数而独见于关。形圆如豆，无头无尾，厥厥动摇，寻之有，举之无，不往不来，不离其处。动脉为痛，为惊，为泄痢，为拘挛，为崩脱，为虚劳体痛，阳动则汗出，阴动则发热。 5 滑脉 滑脉候气。其象往来流利，如珠走盘，不进不退。滑脉为血实气壅，血不胜气之候。主痰饮诸病，为血瘀血盛。妇女经停无病，诸脉调，惟尺独滑，为有胎。上为吐逆，下为气结。滑而兼数，为热结。 6 涩脉 涩脉候血。其象虚细而迟，往来极难。或一止复来，三五不调。涩为气多血少之候，主血少精伤之病，为无汗，或为血痹痛。妇女有孕，而见涩脉为胎病。无孕而见涩脉为败血之候。$ Q, C8 B. Q4 ~ P8 G' t4 `' y R 第二部分 达变篇" F' D7 h# [- X' n; s 1 脉有疑似须辨) y9 L$ |+ [% v. @! p0 G# F0 g3 v 浮为在表，沉为在里，数脉多热，迟脉多寒。弦紧为实，细微为虚，此为常理。然疑似之中，须当辨别真假，关系非轻，不可不察。- ] n; w) L: y/ Y7 Y- M 如浮虽属表，而阴虚血少中气亏损者，其脉见浮而无力。是浮不可概作为表证。: d, o1 ?7 X9 S, z! f9 H 沉虽属里，而外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，则见沉紧。是沉不可概作为里。 数为热，但真热者，未必数。而虚损症阴阳俱困，气血失调衰弱，虚甚者数愈甚。是数不可概作为热。7 A! q' g& X0 \. M. o& b 迟为寒，但外感病初愈，余热未清，脉多迟滑。是迟不可概作寒。* j" B/ e2 o3 M% _. O! y. z, Q 弦紧类实，但真阴胃气大亏，阴阳关格等症，脉多豁大弦紧。是弦紧不可概作实证看。 微细类虚，但凡痛极气闭，脉络壅滞不通，常见伏匿微细。是伏未必为虚。* S) @+ `, y7 B, M; ?. R: L: O8 z 由此推之，诸脉中皆有疑似，皆须详辨。 2 舍脉从证和舍证从脉（此条参见魏长春《仁仁斋医学笔记•舍症从脉舍脉从症》） 徐灵胎曰：有宜从症者，有宜从脉者，必有一定之故。审之既真，则病情不能逃。若辨证不明，则不为症所误，必为脉所误矣。故宜从症者，虽脉极顺而症危，亦断其必死。宜从脉者，虽症极险，而脉和，亦决其必生。如脱血之人，形如死状，危在顷刻，而六脉有根则不死，此宜从脉不从症也。如痰厥之人，六脉或促或绝，痰降则愈，此宜从症不从脉也。阴虚咳嗽，饮食起居如常，而六脉细数，久则必死。此宜从脉不从症也。噎嗝反胃，脉如常人，久则胃绝，而脉骤变，百无一生，此又宜从症不从脉也。总之脉与症，分观之则吉凶两不可凭，合观之则某症忌某脉，某脉忌某症，其吉凶乃可定矣。 2．1 舍脉从证) C6 t. Q+ v% }+ M, p' N- m 脉浮为表，治宜汗解，然亦有宜用下法。仲景云：脉浮而大，心下反坚，有热属脏者攻之，不宜发汗。9 k& t. Y9 E& l 脉沉为里，治宜攻下，然亦有宜从汗解，如少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤汗之。 脉促为阳盛，当用葛根芩连汤清之。而脉促并见厥冷则非灸百会穴以通其阳不可。此等促脉，非阳盛之候，应当舍脉以从证。 脉迟为寒，当用姜、附温之，若阳明病脉迟不恶寒，身体然汗出，则用大承气汤。则迟非阴寒之候。$ A3 Z2 `, O! n 2．2 舍证从脉 有表证应发汗，是为常法。仲景云：病发热头痛，脉反沉，身体痛，当温之。宜四逆汤。) s# i8 |5 S+ l8 X$ Q+ J: E; x 里证用下法，则属常规，如日晡发热，则属阳明，而脉则浮虚，则宜发汗，可用桂枝汤。 结胸症具，当与陷胸汤下之。脉浮大者，不可下，当予桂枝人参汤温之。4 g5 Y1 b7 D4 i' C 身体疼痛，当以桂枝、麻黄汗之，然尺中脉迟者不可汗，当与小建中汤和之。 3 切脉以有神无神辨吉凶" m. \" {& h. q8 B5 X 李东垣曰：“不病之脉，不求其神，神无不在。有病之脉则当求其神之有无。”脉法曰：“脉中有力，即为有神。”“有力”二字，最当细心体察。如实、紧、弦、牢均系有力，均属病脉，以是知力者非强硬之谓，是中和之谓也。要有力中不失和缓，柔软中不失有力，方是有神之脉。若其不及，即微弱脱绝之脉也。若其太过，即弦紧真脏之脉也。二者均属无神，皆危兆也。 4 诊脉实践经验点滴 4．1 热病脉伏乃火邪内郁。外感热病邪热内闭，有脉不起者，一手脉伏曰单伏，两手脉伏曰双伏。此非阳证见阴脉，乃火邪内郁，血分郁结，不得发越，阳极似阴之候，必得大汗方解。治法当以凉药透达为主，忌用辛温热药。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》） 4．2 脉极大而无力，须防阳气浮散于外。临证遇到脉极粗大，重按无力，面色苍白，头部有汗，往往是阳气浮散于外的虚证。此等证候虽有外感，亦忌表散，须当急进纳气固本之方法，以救暴脱(即休克)。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》） 4．3 脉极微，也有伏匿脉，为邪闭之症。极微之脉，久久寻而得之，加力重按至骨则现坚牢者，六部皆无脉，惟尺后则实数有力，为伏匿脉，不可认作虚寒，是实热邪闭之候。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》） 4．4 牢脉多主症瘕肿瘤。牢脉浮按不见，沉按坚硬实大有力触指。牢脉主实证。凡见此脉，其腹多有症瘕肿瘤或癌症。: q2 j- l6 z. |0 g& f; f 牢脉与革脉不同，牢脉沉坚有根，革脉浮坚无根。" \2 e; f1 L. a, R 牢脉与伏脉不同，伏脉虽重按之亦不可见，必推筋至骨，乃见其形，而牢脉则实大弦长重按便满指有力。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》） 4．5 革脉为大虚之脉，主亡血失精。张仲景《金匮要略•血痹虚劳篇》曰：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。临证实践，革脉形状如按鼓皮，外虽硬而中空，即弦大浮虚，虽大而不洪，有力而不滑。凡见此脉，其面色多苍白，按其腹必软，行动则气促，是外浮内空，再生障碍性贫血最多见此脉，极难治愈。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》） G% D9 e! P5 q2 Z1 F; s6 _% f& X 4．6 久病倦怠无神而见缓脉则是败症。《三指禅脉诀》说缓脉为无病之脉，最佳，诸病见此则无危险。临证实践，常遇久病精神衰弱，胃纳日减，其脉虽见和缓，多致不救。因而深信《慎柔五书》查丁吾之言。他说凡久病之人，脉大小洪细沉浮弦滑，或寸浮尺沉，或尺浮寸沉，但有病脉反属可治。如久病浮中沉俱见和缓，体倦者决死。实践证明确实可信。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》）) v2 x; C7 G) J1 e) V 4．7 暴病发热，脉虽弱，须从外感论治。治病必须详察外感与内伤，暴病发热脉虽弱，而治从外感。久病脉弱，热虽盛而治从内伤。同时兼察舌质与舌苔，外感发热，大多有苔或黄或白，内伤症发热，舌光无苔居多。其舌嫩红、淡红、绛赤，需分辨其血虚、气虚、血热，脉证合参，分辨益明。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》）3 ^! ~* e9 e/ A& N. L; ^ 4．8 郁病脉象，大多弦涩凝滞，其来必不能缓，其去必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象，细体认之，是无焰之火，是无韵之音，是往来不圆滑，此为郁脉。法当疏之发之。如火在下而以湿草盖之，则闷而不舒，必至烧干而自尽。故疏之发之，使火气透。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》） 4．9 平人脉缓而迟者多寿，脉急而数者多夭。虞摶（天明）《医学正传》曰：“生成之脉，岂无缓急迟数之殊欤。经曰：性急脉亦急，性缓脉亦缓，大抵脉缓而迟者多寿，脉急而数者多夭。经曰：根于中者命曰神机，神去则机息。盖气血者，人身之神也。脉急数者，气血易亏而神机易息，故多夭。脉迟缓者，气血和平而神机难损，故多寿。”按脉急数多夭，验之临证确然。凡青年男女患劳损而脉大急疾者，证多难治。虞摶所云，急数者气血易亏，迟缓者气血和平，盖全在平日涵养功夫。要做到外动内静，心平气和，使自身气血调和，自然身体健康少病。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•平人脉见迟缓者多寿急数及病脉强者夭》）2 C7 w! {+ M- O- f 4．10 寡妇处女常见两尺脉滑动滑疾。妊娠脉，以滑动滑疾居多，但寡妇及逾龄未婚处女，其两尺脉滑动滑疾者甚多，此乃情欲不遂所致。《褚氏遗书》曾有论及，凡临证必需细辨，切勿误诊为怀孕。故古人四诊望、闻、问、切，以察脉殿后，是脉有可凭，有不可凭的至理存在，应当通常达变。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》） 4．11 脉过旺与过弱，须细心详辨。老年人气血已衰，脉宜衰弱，过旺则病。若脉盛而不躁，健饭如常，此禀受先天特厚，是长寿之征。若脉强而躁疾，则为孤阳。 青壮年脉宜充实。若脉弱则多病。青年气血旺盛之年，而见脉弱，是虚弱不足之象。若脉体小而和缓，寸关尺脉相等，此秉质清静有涵养，是无病之征。若脉细而劲急，，则为凶兆。 执脉辨证是为常，随人变通，灵机变法。肥盛之人，气盛于外，而肌肉丰厚，其脉多洪而沉。瘦小之人，气结于中，肌肉浅薄，其脉多数而浮。饮酒之后，脉必浮洪。远行初至，气血未宁，脉多见疾。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•平人脉见迟缓者多寿急数及病脉强者夭》）, Y+ g+ k6 L) v9 D% ?3 i! t) A1 q 4．12 秉体不同，脉有六阳、六阴、反关及无脉之异。六阳脉，是强大有力之脉，而不是坚硬脉，此乃秉体特征，而非病脉;六阴脉，是细微而静，脉来有序，与沉细细微脉不同。凡遇此等脉象，必须从整体考虑，并在平时注意。若初诊遇着脉象强大或细微，必须详细询问病人平日脉象有无特殊。8 b# c) p. g5 m9 _ 还有反关脉和终身两手无脉的病人，都是素体的脉象，临证均宜细辨。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记•识脉需要多诊经验重在积累》） |
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先父在1930年讲诊脉时说；诊脉不是只诊出一个脉，从一个脉就定病。诊脉必须诊出脉的病位、虚实、寒热、表里、气血，再辨明病证是有余还是不足，先治何病，后调何疾，这全在脉中诊出。譬如表有病不论风寒风热，脉的部位一定在浮位。温病的卫分证也在表，所以脉也在浮位。又如浮紧风寒、脉缓风虚、浮迟中风、浮数风热等。凭一个浮脉不能断定是什么病，必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血，如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。但是要想诊断一个完整的疾病，还必须再诊出第三个脉来，如浮滑数是风痰热，浮紧弦是风寒而体痛。这样还不够，要想进一步看清病人的疾病，弄清病人的体质与疾病的转机，就要再找出第四个脉来，如浮滑数而按之弦细，这就清楚多了，弦则肝郁，细为血虚，脉象告诉你，该人素来血虚肝郁，目前是风火痰热，你在开方治风火痰热时，要照顾到血虚肝郁方面。也就是说，在治风火痰热时不可以过凉，也不可以过于祛风．因为病人体质是血虚肝郁，不能多散风，多清热而忘了病人是血虚之体了。; [; n2 g0 G6 C; N 先父经常说：看脉必须看出五个脉才能诊断清楚，不是一个什么脉就诊什么病、就用什么药。5 k; k, V4 l7 l! F 诊脉是不是都必须诊出五个脉才算诊断清楚？不然。就是诊出五个脉来，也只能是比较清楚，一定还要望舌、观色、看形体、问病情及治疗经过，才能初步诊出病机，决定治疗方案，再通过试验治疗，才能进一步决定确诊与否，不然不是科学的，也不可能将病治好。. f2 Y) G B( ^( F f 我们在临床实际工作中，诊脉达到理想的要求是比较难的，但我们可以结合望、闻、问诊进行分析，不断积累经验。8 ?; [3 `# D2 c W/ ~/ S “诊脉完全依赖医生指端感觉的灵敏度，要掌握切脉的技术，必须在有经验的老师指导下，经常作切脉的锻炼，以保‘准’字。”这是先父生前常常讲述的话，要达到指下清楚，判断准确，确实要下一定工夫。 诊脉必须五十动以上，才能诊出有病之脉，张仲景曾说过：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛”。说明了诊脉需有五十动的时间，才能辨出几种脉形，辨出主脉兼脉，在诊清病情的基础上才能立法、处方，这是我们临床医生必须遵守的。# d' r9 A9 |* g: F, \' h( S" Q 先父根指他的经验认为：测脉定位当以浮、中、按、沉四部来分，以更好地定表、里，定功能与实质。以浮部定表分，中以走偏里，按属里，沉则为深层极里。也可以说浮脉主表、沉脉主里，中与按皆为半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段，可以用浮中按沉来划分。总之，浮、中主功能方面疾病，而按与沉主实质性的疾病。又如新病与久病，气病与血病，外感与内伤等，都能用浮中按沉四部辨别清楚。下面淡淡浮中与按沉的取脉方法。7 ]0 v& Q% S3 P 1．浮部的取脉法医生用指轻轻地按在病人挠骨动脉皮肤上，浮位表示病位在表分，如伤寒病人初起病在太阳，温病则为病在卫分，或为在肺与皮毛。当然，浮只表示病在表位，要想全面了解病因、病机，还要看兼脉的情况，如浮滑主风痰，浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血，或停痰、停饮、郁热、血瘀等，就必须检查其它兼脉，不然就难以详细确诊病位与病机。 2．中部的取脉法从浮位加小力，诊于皮肤之下即是中部。如浮位用三菽之力（菽：豆也），中部即是六菽之力，表示病在气分，或定为病在肌肉，或在胃。伤寒病是标志邪从表入里，主胃主阳明；温病则明显属气分；在一般杂病中，即称它为在肺胃之间。总之，凡脉来明显在“浮”与“中”位者，多主功能性疾病，属阳、属气分。若再加力而入“按”、“沉”部位，这说明邪已入营、入卫了。 3．按部的取脉法 医生切脉，从浮、中再加重力量（九菽之力），按在肌肉部分、反映邪在里之病，如《伤寒论》的太阴证，温病的营分证，杂病则主肝、主筋膜之间的病变。凡脉在按部出现则说明病已入里，主营分、主阴。 4．沉部的取脉法从按部加重用十二菽之力向下切脉，已接至筋骨，表示病已深入，主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉，而厥阴病以沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病中说明病延日久，邪已深入，当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉，主实质性疾病，也说明了疾病的实质性问题7 v2 m8 v' S" \% D; R) S. x 自己这些年来体会，尤其是近几年来自己的看法：诊脉不能简单、机械，必须分清浮、中、按、沉四部，上面的浮中两部反映功能方面的疾患；下面的按、沉两部才反映疾病实质的病变。正象舌苔与舌质的关系一样。凡属舌苔变化多端，归根结底是反映功能方面的问题；舌质的变化虽少，但万变不离其宗，都说明本质的情况。所谓功能方面的病变，是指在表位、浅层、卫分、气分阶段，如气郁不舒、木土不和、肝郁气滞、停疾、停饮、胃肠消化欠佳等所导致的疾病。用疏调解郁即可改善这些功能性疾病。所谓本质性病变．是指本质阳虚、命门火衰或阴虚阳亢等，或病在营分、血分以及陈痰久郁阻于络脉、癥瘕积聚、肿瘤等一类疾病。另外，久病邪深入于肝肾，下元久虚，慢性消耗性疾病，需要用滋补、培元等方法者，皆可以认为是本质性疾病。% t$ p, e0 H. x6 u 临床诊脉所见，浮中与按沉所得脉象往往有迥然不同者，一般来说浮中见其标象，按沉得其本质，若诊脉能辨别浮中与按沉之异，则病之表里、寒热、虚实，纵其错综复杂，亦必无遁矣。古之名医多重视沉取至骨以察其真，如朱丹溪《濇脉论》云：“涩之见固多虚寒，亦有病热为病者，医于指下有不足之气象，便以为虚，或以为寒，孟浪与药，无非热外，轻病必重，重病为死者多矣，何者？人之所藉以为生者，血与气也，或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂。气腾血沸，清化为法，老痰宿饮，胶固杂揉，脉道阻塞；不能自行，亦见涩状，若察取至骨，来似有力，且数，以意参之于证，验之形气，但有热证。当作痼热可也。”涩缘血少或亡精，因多虚寒，然按之至骨且有力且数，以此而知其断非虚寒可比，此乃老痰瘀血，阻塞脉道使然，郁久化热。深伏于里，故日痼热，言其深且久也。若不沉取至骨，何以辨此痼热之证哉？此前贤诊脉之精髓所在也。" j! {7 A" M! w* y0 J0 l 绍琴幼承庭训，及长，历随数名医临诊，每叹诸师诊脉之精湛，迄今潜心研讨五十年，悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部，浮中为标，按沉主本，若二部之脉不同，则必参舌、色证，以辨其真假、主次、缓急，以定其何者宜先治，何者当后医，何者须兼顾，何者可独行。脉象一明，治则随之，有如成竹在胸，定可稳操胜券。 赵绍琴脉学述要选 诊脉，又称切脉，俗称号脉、搭脉，是中医诊断疾病的重要方法之一。诊脉为什么能诊断疾病？按照中医理论，“有诸内必形诸外”,就是说身体内部有了变化，就一定通过一定的形式表现出来，通过诊脉就可了解整个机体功能状态。为什么诊脉能了解全身的情况呢？因为“肺朝百脉”就是说全身各个脏腑经脉的气血都要汇聚到肺来，而诊脉部位“寸口”，正是肺的经脉手太阴循行的地方，所以人体五脏六腑经脉气血的情况，都能从寸口脉博上反映出来。一般来说，脉象和患者的临床表现总是想符合的，但也会遇到脉证不符的情况，这就需要仔细分析，决定取舍，常常是症状表现是假象，脉象反映出实质，这时都需要舍症从脉。绍琴幼承庭训，及长，历随数名医临诊，每叹诸师诊脉之精湛，迄今潜心研讨50余年，悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部，种类分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八纲。脉象一明，治则随之，有如成竹在胸，方可稳操胜券。/ Q3 e% x3 T" V, B! p 一、浮中与按沉四部取脉法0 J: P2 v1 N+ s# U, ^+ R0 X% h7 R) @ 古人诊脉大多取浮、中、沉三部。笔者体会，以分为浮、中、沉、按四部更为准确和符合临床实际。一般浮取主表或卫分，中取主半表半里或气分，按部主偏于里或营分，沉部完全主里或血分。浮、中、按、沉四部分法，可以分作两部，即浮、中作为一部，按、沉作为一部，浮中部所得脉象主功能方面的疾病，为标证。按沉部所得脉象主实质，为病本。这样就不致于被假象所迷惑。 1、 浮部取脉法 皮表部位即浮部，医生用手指轻轻地按在病人挠骨动脉皮肤上所得之脉，浮位表示病机在表分，如伤寒病人初起病在太阳，温病为病则在卫分，或在肺与皮毛。当然，浮只表示病在表位，要想全面了解病因、病机，还要看兼脉的情况，如浮滑住风痰，浮数主风热等。 2、 中部取脉法 是从浮位加小力，诊于皮肤之下即是中部，表示病在气分，或定为病在肌肉，或在胃。伤寒病是标志邪从表入里，主胃主阳明；温病则明显属气分；在一般杂病中，即称它为在肺胃之间。总之，凡脉明显在“浮”与“中”位者，多主功能性疾病，属阳，属气分，若再加力而入“按”、“沉”部位，这说明邪已入营、入血了。2 q; L4 u3 u2 e+ Z8 ` 3、 按部取脉法( U8 ? } h B) Y 从浮、中再加重力量，按在肌肉部分，反映邪在里之病，如《伤寒论》的太阴证，温病的营分证，杂病中主肝、主筋膜之间的病变。 4、 沉部取脉法8 {' I% J1 `7 ^4 S/ g) h+ E0 c 从按部加重向下切脉，已按至筋骨，表示病已深入，主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉，而厥阴病已沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病说明病延日久，邪已深入，当细致审证治疗。 二、八纲统脉 脉象的八纲分类是： 1、 表脉――浮 2、 里脉――沉、牢、伏。 3、 寒脉――迟、缓、结、紧。 4、 热脉――数、动、疾、促。- N9 l o7 V/ c5 b4 q+ ~/ A 5、 虚脉――虚、弱、微、散、革、代、短。 6、 实脉――实、长、滑。! C$ |1 l* ^( r: F% l 7、 气脉――洪、濡。 8、 血脉――细、弦、涩、芤。# f' f) {' X5 |9 a# k6 {% } 三、主脉与兼脉5 {" f, `8 b3 T0 c 单凭一个浮脉不能断定是什么病，必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血，如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。但要想诊断一个完整的疾病，还必需再诊出第三个脉来。如浮滑数是风痰热，浮紧弦是风寒而体痛。这样还不够，要想弄清病人的体质与疾病的转机就要再找出第四个脉来，如浮滑数而按之弦细，这就清楚多了，弦则肝郁，细为血虚，脉象告诉我们，这人素体肝郁血虚，目前是风火痰热，我们在开方治风火痰热时，要照顾到血虚肝郁的方面。也就是说。在治风火痰热时不可过凉，也不可过于祛风，而忘记了病人血虚肝郁之体。从临床上看，大多数疾病所表现出来的脉象，并不是单纯的一种脉象，常常是几种脉象同时出现，这反映了疾病病因病机的复杂性，必须仔细诊察，还有浮中部与沉部脉象不同，例如浮中濡软，而沉取弦数有力，则前者主气虚湿郁，后者主肝郁内热，临床尤需注意。 四、脉诊各论 一般来说，脉象的特点主要通过她的位、形、数、力、势等五方面来辨别。现按照诊脉八纲分类，分别介绍28脉的脉象，近似脉鉴别，主病及常见兼脉。1 g( T" E% ?+ h3 x6 Z （一）表脉――浮% u7 X" t0 d6 S" l 2 ~4 A6 m! c9 {: b2 }( M 表脉主表证，在28脉中，只有浮脉主表证，其他脉象大多数可以和浮脉相兼。) Y1 l; p M+ H+ o/ R {9 J/ L 浮脉以位定，在浮部出现，轻手可得，按之稍减而不空，举之泛泛而有余，即有向上鼓的感觉，古人形容为“如水中漂木。” % n9 g* E' u, v, a2 h; [ 相似脉鉴别： : ^, K; e% h7 [ a& W( ~ 芤脉：浮大而中空，即浮部出现，脉形较大，按之有空豁感，古人形容“如捻慈葱”。 革脉：芤脉与弦脉同见为革脉。 洪脉：浮大而盛，按之来势不衰减，有越按越盛的感觉，又有急起直落的感觉即来盛去衰。; h% \: B0 l3 X0 G3 m; q 浮脉主病：浮脉主表，主要反映外感邪气侵袭人体肌表，正气抗邪，正邪交争于表的病机。一般表现为浮而有力。此外久病体虚者见浮脉，不可一概而论，若有外感症状者，可作正虚感邪，以扶正祛邪治之；若无外感症状，而脉突现浮大无力者，多系阳气失于潜藏，恐生拖变，须小心诊视。 常见相兼脉象： # h2 ?' [. s9 \ w9 a m" \, F 浮兼数：即浮脉一息五至以上，称为浮数脉，为外感风热、温病初起的常见脉象，以发热微恶风寒并见为主要表现。临证必视咽、舌，若咽红或肿，舌边尖红，口微渴者，即是温热证初起，治宜辛凉清解，忌辛温发表之剂。 浮兼紧：浮脉与紧脉同见者，称为浮紧脉，是外感风寒重证的主脉。寒主收引则脉必紧急，邪重正强，相搏于表，脉必浮紧，证见发热、恶寒较明显，头身痛，无汗，咽不红不肿。舌苔白润，舌质不红，口不渴者，虽有发热，必是感寒，慎用凉药，当辛温解表，得汗而愈。0 p8 U5 ?# I3 J3 ~2 K B- x% T 浮兼缓：浮脉一息四至或略迟些，即为浮缓脉。多属感冒风邪轻症，寒热都不明显，头晕鼻塞，身似有汗，治宜调和营卫，疏散风邪，如葱汤之属，小剂轻投即愈。 浮兼滑：浮脉与滑脉相兼，称为浮滑脉。多为平素痰饮为患，复感外邪，表证尚在，咳嗽痰多，或喘闷不舒，当于疏解外邪。方中加入祛痰之品，可仿参苏饮法为方。若脉虽浮滑而按之濡软无力者，属既有风痰，有属湿盛必观其舌，若苔白腻滑者必参以化湿之品，如舌胖嫩滑腻者，阳气亦属不足，方中可佐以助阳之品。若浮滑，而沉取弦滑数有力者，内有痰火郁热，治当清火化痰为主；若沉取弦实有力者，苔黄厚燥老，大便秘结者，为痰热挟滞内阻，治宜泄化通腑方法。0 L X( w1 _/ |/ B$ }& y 浮兼散：浮脉与散脉相兼，为浮散脉。浮散主老极，元气衰微，欲脱之象，急当益气固脱。* [! ?* Y, J% I9 T/ R. @! D （二）里脉――沉、牢、伏。 2 m" l1 m: j& p: t 里脉包括沉脉、牢脉、伏脉三种脉象。从病机上讲，多主里证；从切脉部位来讲，都出现在沉部。/ f- |5 }# d" `) c6 f 1、 沉脉* v$ Y* L7 U1 i1 A0 w" F( W2 Y. n 沉脉，浮中部皆无，只能在沉部出现，沉取始得之，古人形容“如石投水，必沉于底”。正常较胖的人，其尺脉多为沉脉。 * y7 E; s' q3 C" q R) d 近似脉鉴别：( b; I. N8 i3 A) g5 r 伏脉：伏脉出现的部位比沉脉更深，必须“推筋着骨”才能诊得。 X! y6 L* y1 \9 N 牢脉：牢脉位居沉部，以脉形弦长实大为其特征，与其在沉部出现的深浅程度无关，只要脉形是弦长实大，都应视为牢脉。 沉脉主病；沉脉主里，当以有力无力定虚实，沉而有力主里实，为邪结于里尔正不虚；沉而无力主里虚证，多为脏腑内损，气虚虚弱之候。! }1 g" t9 f& \1 I. S 常见相兼脉象与病机： 沉兼迟：多主里寒，沉迟有力者多主痼冷积聚，治当温通逐邪；沉迟无力者为阳虚里寒，宜温阳益气，若沉迟而微，尺部尤甚，责之命火衰微，治当补命火培下元。又沉迟有力以冷积为多，然需详视舌、证，若舌苔黄厚燥老，证见阳明腑实者，当以承气下之；若热郁于里，闭伏不去，可用宣郁、开泄、疏调方法，切不可拘于里寒一说。 @! \! n2 W# i6 ? l5 o7 P 沉兼数：沉数并见，当主里热，有力者为里实热证，多为热郁于里，治宜宣郁泄热法；无力者属里虚，虽有热象，亦为虚热，非泄热折热所能疗，当视其虚在何部，脉沉细数多属血虚阴虚，脉形大而无力者多属气虚阳虚，当合参舌、色、证候辨之。( v8 P9 m F6 w+ o5 L# r* F/ {; _ 沉兼滑：多为痰饮久留不去之证，如喘嗽、痰核、诸痹、流注、偏瘫等，皆当参以治痰之法。正虚者须当扶正，邪实者首当祛邪，有以脉之有力无力为辨。若妇人经闭而无他证。多为孕子之象。* i& j4 Y2 i4 D( n7 {9 f) C v 沉兼濡：沉脉而兼软，是气分不足且有湿郁。舌苔白腻滑润者，化湿为先；舌体胖嫩齿痕者，益气助阳为要。 沉兼弦：主肝郁气滞，其人多胁痛胀闷，喜叹息。面色苍者，常需防其化火。若脉沉弦数急者，必心烦急躁，夜寐多梦，即肝郁化火之象，治当开郁泄热为先。 沉兼涩：沉涩之脉，初为气滞，久为血瘀，气病及血，日久而成，治宜疏调气机，养血活血之法，必嘱宽心怡志，增加活动，候其气虚流通为盼。 沉兼细：为阴伤血少，若按之微弱无力，则说明阳也不足，益气养血为要。, ?% f, y% W- U1 F; o 沉兼紧：多为阴寒直中于里，证见腹暴急痛，泄利或寒疝发作，苔白滑润，宜温中散寒为治。若再见舌体胖嫩且有齿痕，是阳气以虚，当参以温阳益气之品。若沉紧而两关独滑者，必有积滞阻于中焦，宜佐以消导之品。 沉兼微：脉沉而微弱欲绝是为沉微，主里虚已极。若暴病见此脉。须防虚阳外脱之变，急备独参汤、参附汤以防不虞。* s; ?6 r3 {( f Y$ \+ X3 M) @& Z 沉兼实：多主邪实在理而正气不虚，当合参舌、色、证候。若舌苔黄厚燥老，身热面赤，腹满便结者，急当攻泄里实热结。若年事已高，并无里实见证而见沉实之脉（每兼弦滑之象），则多属动脉硬化所致，不可攻实，宜养血育阴柔肝为要。 3 y# v6 P# N o; Y; N3 x( v 2、 牢脉; ]# i, Q, C3 w4 H7 ` 牢脉以位、形定，在沉部出现。脉形弦长实大者。3 h5 @% M& _5 y9 \5 ` i 牢脉主病：牢脉主邪实痼疾，多为百瘕、积聚、 [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-15 22:53 编辑 ] |
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一代大师、近代名医，盐山张锡纯，是一位善于继承，又勇于开拓进取的医家。他注重实践，临证辨治，精于脉法，且多深邃之见。张氏有云：“医家四诊，以辨证为最要。医者终身临证，而于诊脉之际，总觉游移而无确据。此固因脉法之难学，实亦脉学之出，不能简要详明，令人一目了然也。”余以研习张良之学，就《衷中参西录》中脉法，试为下述。! d, c, K* }2 Z( V: p0 v4 n 第一部分( v) `2 A, ^6 C7 @& h% }) {* k （一）三部总看 张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位，而其大致实不分部位”，“一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分诊以候脏腑诊法，却很少用。 著中记述脉象近三十种，其中以“弦浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多，以各脉象主证为：1 ]2 v' a' f7 B9 M9 R 1．弦脉：主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见：9 h3 n0 Y% S7 w （1）左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小便小利，阴虚水肿。 [( r8 x+ {. m2 Q" O( | （2）左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。脉似有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。 （3）左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。( \% D1 z. n! v* b# s) b2 W （4）右脉弦细、无力。土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。 （5）右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。1 [3 i2 W! {: f7 v& O6 ~ （6）左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。 （7）左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气上冲过甚，迫其胃气不降，膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。 （8）左脉平和、微无力；右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。 综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。- s1 a# ]: h: q' o 2．浮脉：主气血亏虚。常见： （1）左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。 （2）右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气外越而热。 （3）左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。 3．数脉：主阴虚，或气虚。常见：+ I% U7 F* ?9 ? （1）左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。 （2）左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。 （3）脉数八至，按之即无，已属危证。久病见此，诚难挽回；新病见此，当急挽图。' V) E/ T9 d9 q g( n 4．微脉：主气虚、气陷。常见： （1）左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热，或肝虚胁痛。 （2）右脉微弱，气陷。 （3）左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。 5．细脉：主气血亏虚，或大气下陷。常见：( R! \ Q b B （1）左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。8 S, ~; I: X+ r, f: P% | （2）右脉细。胸中大气下陷。 （3）左右脉细微无力。气血两亏，噎膈。兼沉者，上焦气陷于下焦。" K/ z6 M7 a1 ~5 A) T3 f# F7 s$ t 6．沉脉：主心肺阳虚。常见： （1）左脉沉弦。肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。 （2）右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。 （3）左右脉沉细。心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。兼迟，或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。% x6 m. G% g. C- B3 z0 H/ X8 [$ e （4）左右脉沉弦迟。肠中冷积。3 `0 c9 u( c% d$ h" V4 R （5）伤寒脉沉细，多为阴证；温病脉沉细，多为阳证。) h* |- \! E7 b7 R （6）左右脉沉、有力。实热郁于下焦，癃闭。 7．迟脉：主寒饮，大气下陷。常见： （1）左右脉迟。寒饮，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。# X# o. U9 i% }) `) R) s( M, w （2）左右脉迟而无力。大气下陷，气郁。5 c: I9 R0 k/ C% \/ o# U5 j, C 8．洪脉：主热。常见： （1）右脉洪长有力。胃气因热不降，血随逆上升，吐衄。 （2）左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降，吐衄。或阳明府实，心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者，纯是热象。 9．滑脉：主痰热及气血虚。常见： （1）右脉滑实。外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。! L8 l5 b5 ^3 [8 @3 \1 v( { （2）左右脉滑而有力。湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。两寸滑甚者，痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。3 ^7 q" R. O0 T （3）左右脉滑而无力。上盛下虚。6 R; x3 q$ t4 p$ K 另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于胃气上冲、失血，弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络，及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。 概括张氏脉法，脉象可分为三类： （1）弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚，肝血虚，阴不潜阳，肝火浮动，肝火盛，冲气、胃气上冲，及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多，其病机为肝肾阴虚，乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。. ]: K5 i' G9 y6 I* P3 H （2）微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷，气血亏虚，阳气虚，阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足，无以气化，故其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面，即肝肾阴虚和脾胃阴虚，构成了张氏“阴常不足”论的中心，也是张氏“阴血学说”的主要内容。 由肝肾阴虚而阳浮火盛，脉显太过；由脾胃阴虚，阳无以化，而气虚、气陷，脉显不及，然皆本虚之征象。 （3）洪、滑、数、有力等，见于阳热、痰热、湿热诸证，皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓。 可知，张氏脉学，是和他的“阴常不足，阳常有余”的病机之论是一体的。（张锡纯有这样的医论？本人待查） （二）三部二候 1．肝肾之阴为根 张氏以三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。$ v+ R& G" u0 v# ?% o （1）尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷刻之势，当急防虚脱。尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无，乃肾阴将竭，肝风已动。- M* Q* r) j2 i1 n8 c9 k （2）尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。尺脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。 （3）尺脉甚弱。阳升而阴不能应。 （4）左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。 （5）左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。 张氏脉法认为，脉之根，一在尺部，一在沉取。如左脉沉取，即可候“气之根”，病虽凶险，其脉有根者，亦可救治。- n5 ]. Q( J: a: C) T 2．脾胃之气为神 张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法，而常用“三部总看，二候”浮、沉取法，以有力、无力，候脉之神。9 B, R( T- G( B- a （1）脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。又浮数者，经虚热。沉者，实热郁于下焦。或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。 （2）脉之“有力”，当辨真假。真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮旺，能包括诸脏。脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑者指下滑润，累累如贯珠。若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象，乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。 张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。五行之中，土包括四行，六脉中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。即有神也。- c7 H0 S% y; x& ? 可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡；一在脾胃，候气之盛衰及阴血之盛衰。 脉法，在张氏著中无专章论述，乃散见于书中治例、医案之记述中，故非泛泛之谈。他“三部总看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的诊法，是在实践中形成和发展的。余对张氏脉法，证之多年、临证实践，深感其论述独到，又深合脉学之精义；临证易行，而无繁复之累；切合病机，而标本攸分，实能开“胸中了了，指下难明”之疑塞。他的脉法，源于中医经典古义，又承李东垣、朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓诸家，但不囿于李、朱之见。他匠心独运，斟酌化裁，出新意于法度之中，融脾胃、阴血之说，独辟溪径，而有所创见和发展，形成了以“阴常不足，阳常有余”为病机，以肝肾、脾胃为核心的脉学体系，而独具特色。1 F* d. x7 c$ R1 o 第二部分：辨外感与内伤 脉象浮，为外感 张氏在寒解汤验案中载：一少年，孟夏长途劳役，得温病医治半月不效。张氏诊视，见其两目清白，竟无所见；两手循衣摸床，乱动不休，谵语不省人事，其大便仍每日一两次。诊其脉“浮数，右手之浮尤甚，两尺按之即无。”张氏分析：虽然病势垂危之极，但脉浮表明病仍在太阳，且“右寸浮尤甚”，为将汗之势；其之所以将汗而不汗者，乃人身之有汗，如天地之有雨，应天地阴阳和而后才能有雨，人身亦阴阳和而后才汗。此证因为“尺脉甚弱”，阳升而阴不能应，故而无汗则表证不解。对此，张氏运用大润之剂，峻补真阴(熟地黄、玄参、阿胶、枸杞之类，约重六七两，煎汤一大碗，徐徐温饮下，一日连进两剂)，济阴以应阳，即日大汗而愈。此案表明：病人右脉寸浮，虽表证仍在，但内伤正虚已现，故“右寸之浮大甚”，但两尺按之即无，表明两手尺脉均弱甚。未提左脉，表明左寸无浮象。虽有外感太阳表邪未除，但正气虚象毕露。表证汗解，观“非必发汗之药始发汗也”，张氏大补真阴，以阴阳和达表从汗解之妙。 左脉大于右脉，从外感论治 张氏记录一验案：周宝和，二十余岁，得温病，医者用药清解之，旬日其热不退。张氏诊其脉“左大于右一倍，”且“按之有力”。张氏分析认为：如果寒温之邪传入阳明，其“脉皆右大于左”，因为右脉阳明属脾胃也，因而认为“阳明之脉在右也”；因此，张氏认为“此证独左大于右，乃温病之变证”也；故从外感论治，方用小剂白虎汤(生石膏用五钱)，重加生杭芍两半，煎汤两茶杯顿饮之，须臾小便一次甚多，病若失。/ e& p; h# F9 z) P 右脉大于左脉，从内伤论治 张氏验案：陈某，年四十余，自正月中旬，觉心中发热懒食，延至暮春，其热益甚，常腹疼，时或泄泻，舌苔微黄，其“脉右部弦硬异常，按之甚实”。张氏认为：其“脉象不为洪实而弦硬之象者”，因胃土受侮。亦从肝木之化也；此乃外感伏邪，因春萌动，传入胃腑，久而化热，而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用滋阴泄热之法，药用生杭芍、山药、滑石、玄参各一两，甘草、连翘各三钱，煎服一剂，热与腹痛皆愈强半，且“脉象已近和平”，又将芍药、滑石、玄参各减半，又服一剂而痊愈。& J% `6 Q3 u: c0 ^& A+ ` 辨肝之虚实 脉弦而有力，主肝胆火盛 张氏有一验案为：一人年过四旬，胁下掀疼，大便七八日未行，医者投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚(张氏注，通而未下者，此乃为实热也)，张氏诊其脉“弦而有力”，知其为肝气胆火恣盛也，投以金铃泄肝汤(川楝子、乳香、没药，三枝、莪术、甘草)加柴胡、龙胆草，服后须臾大便下，胁疼顿愈。1 J- u: Z3 @* _4 w 左关主肝 张氏验案：一妇人，年二十余，因与其夫反目，怒吞鸦片，已经救愈，忽发喘逆，迫促异常，须臾又呼吸停顿，气息全无，约十余呼吸之顷，手足乱动，似有畜积之势，而喘复如故，若是循环不已，势近垂危，延医数人此不知为何病。后张氏为其诊脉，其脉“左关弦硬”，“右寸无力”。静思良久，恍然悟到：“此必怒激肝胆之火，扶下焦冲气上冲胃气”，欲治此证，非一药而兼能升陷降逆不为功，随用桂枝尖四钱，煎汤饮下，须臾气息调和如常。或问：桂枝辛散温通之品，为何有降逆之功?张氏谓：桂枝其花开于中秋，是桂之性原得金气而旺，且味辛属金，故善抑肝木之盛使不横恣，而桂枝之枝形如鹿角，直上无曲，故又善理肝木之郁使之条达也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者升，胃气之逆者下降。一疏肝之郁，二平喘之逆，三调气之升降。 左关微弱为肝虚 张氏验案：周某，年三十许。当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两月之后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆有舒肝理气之药，病转加剧。张氏诊其脉，发现“左部微弱异常”(左关脉)，且病人自言凡疼痛之处皆热。张氏恍悟出：怒则伤肝，伤肝者，乃伤肝经之气血；气血伤则脉弱随之，故其左部脉象如是也。其腿疼者，肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作疼，所以热剧之处疼亦剧也。对此张氏重用山萸肉一两，加知母、当归、丹参、乳香、没药，连服10剂，热消疼止，步履如常。其门生万泽东，治一壮年子，因屡经恼怒之余，腹中常作疼。他医用通气、活血、消食、祛寒之药，皆不效。万泽东诊其“脉左关微弱”，知其系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也。随用山萸肉二两，佐以当归、丹参、柏子仁，连服数剂，腹痛遂愈。张氏辨治一少年，其肝脏素有伤损，“左关脉独微弱”，一日忽胁下作疼，张氏单用柏子仁一两，煎汤服之立愈。张氏认为“柏子仁禀金水之气，水能滋木，如统师旅者之厚其饷也；金能镇木，如统师旅者之严其律也，滋之镇之，则肝木得其养兼得其平，将军之官安其职矣。张氏还曾治一女郎，因怒气伤肝经，医者多用理肝之品，至其虚弱，坐时左半身常觉下坠，卧时不能左侧，诊其脉，“左关微弱异常”，知其肝虚，遂重用生黄芪八钱以升补肝气，又佐以当归、山萸肉各数钱，一剂知，数剂痊愈。 张氏所创镇肝熄风汤治中风证，首辨为“脉弦长有力”，或“上盛下虚”；若“尺脉重按虚者”，加入熟地黄、山萸肉。镇肝熄风汤因其名可知治肝之理，而“脉弦长有力”主肝火上盛，“尺脉重按虚者”为下焦有虚。张氏治刘铁珊将军，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，“脉象弦长有力，左右皆然”，诊为脑充血证，投以镇肝熄风汤，加地黄一两，连服数剂，脑中不觉热，后减地黄用量，服药旬日，脉象和平。又治一新妇，过门旬余，忽然头痛。他医不效，张氏诊其“脉弦硬而长，左部尤甚”，知其肝胆之火上冲过甚也。遂用镇肝熄风汤。加龙胆草，服两剂头不痛，而“脉象依然有力”，又去龙胆草加地黄，服药数剂，“脉象如常”。从镇肝熄风汤可看出，张氏认为肝脉为弦在左为主，而尺脉弱者则为肝阴之不足，故方中有平肝、镇肝的赭石、龙牡，又有滋阴补肝的龟板、芍药、玄参、天冬，还有疏肝之麦芽、茵陈，可谓是顺从肝之特性，充分体现张氏对肝脉认识与研究至深之理。 白虎汤证脉象辨& @5 d+ J3 I7 ~4 M2 g# a& b4 k 白虎汤证脉当洪滑 白虎汤方三见于《伤寒论》。一在太阳篇，其脉浮滑；二在阳明篇，治三阳合病自汗出者；三在厥阴，其脉滑而厥。张氏认为，白虎汤证之脉象当如洪滑无疑，如果其脉为洪滑者，知其为阳明腑实证，投以大剂白虎汤原方，其病必立愈。在石膏解及寒解汤验案中，张氏变通应用白虎汤，其效如神。视其脉象均为洪、滑、数而有力之脉证，张氏辨析白虎汤证在《伤寒论》太阳篇，其“脉浮滑”，知病在表，于是加薄荷，或加连翘、蝉衣(即为寒解汤)，服后须臾即可由汗解而愈。 白虎汤证脉证不一时，方用白虎加人参汤 张氏认为，病人若有白虎汤证，但其脉象非“浮滑”而数或弦硬，或洪滑而重按无力者，或虽有力而数逾六至，或年过五旬，或在劳心劳力之余，或其人身形素羸，即便非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎汤时皆宜加人参。张氏临证多年，治寒温实热用白虎加人参汤，恒多于用白虎汤；凡遇“脉过六至者”，恒用生淮山药一两代方中梗米；若遇阳明实热，又兼下痢者，方中用白芍一两代知母；若妇人产后患寒温实热者，亦以山药代梗米，玄参代知母。临床效验病案不计其数。 论革脉之形状及治法 论革脉之形状及治法革脉最为病脉中之险脉，而人多忽之，以其不知革脉之真象，即知之亦多不知治法也。其形状如按鼓革，外虽硬而中空，即弦脉之大而有力者。因其脉与弦脉相近，是以其脉虽大而不洪（无起伏故不洪），虽有力而不滑（中空故不滑）。即此以揣摩此脉，其真象可得矣。其主病为阴阳离绝，上下不相维系，脉至如此，病将变革（此又革脉之所以命名），有危在顷刻之势。丁卯在津，治愈革脉之证数次。惟有一媪八旬有六，治之未愈，此乃年岁所关也。今特将其脉之最险者详录一则于下，以为治斯证者之嚆矢。! v1 v. j, s a7 O! h9 D' S 外孙王××，年五十，身体素羸弱，于仲夏得温病。心中热而烦躁，忽起忽卧，无一息之停。其脉大而且硬，微兼洪象。其舌苔薄而微黑，其黑处若斑点。知其内伤与外感并重也。其大便四日未行，腹中胀满，按之且有硬处。其家人言，腹中满硬系宿病，已逾半载，为有此病，所以身形益羸弱。因思宿病宜从缓治，当以清其温热为急务。- Y- W) f1 O5 W9 c 为疏方用白虎加人参汤，方中石膏用生者两半，人参用野台参五钱，又以生山药八钱代方中粳米，煎汤两盅，分三次温饮下。一剂，外感之热已退强半，烦躁略减，仍然起卧不安，而可睡片时。脉之洪象已无，而大硬如故。其大便尤未通下，腹中胀益甚。遂用生赭石细末、生怀山药各一两，野台参六钱，知母、玄参各五钱，生鸡内金钱半。煎汤服后，大便通下。迟两点钟，腹中作响，觉瘀积已开，连下三次，皆系陈积，其证陡变，脉之大与硬，较前几加两倍，周身脉管皆大动，几有破裂之势，其心中之烦躁，精神之骚扰，起卧之频频不安，实有不可言语形容者。其家人环视惧甚，愚毅然许为治愈。遂急开净萸肉、生龙骨各两半，熟地黄、生山药各一两，野台参、白术各六钱，炙甘草三钱。煎汤一大碗，分两次温饮下，其状况稍安，脉亦见敛。当日按方又进一剂，可以安卧。须臾，其脉渐若瘀积未下时，其腹亦见软，惟心中时或发热。继将原方去白术，加生地黄八钱。日服一剂。三剂后，脉象已近平和，而大便数日未行，且自觉陈积未净，遂将萸肉、龙骨各减五钱，加生赭石六钱，当归三钱。又下瘀积若干。其脉又见大，遂去赭石、当归，连服十余剂全愈。- C5 K3 G9 L' o6 f - k8 n" [% X, }3 R8 L- F [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-15 23:32 编辑 ] |
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杨则民氏为近代著名中医，理论造诣很高。拙著《近代中西医论争史》，曾有专节介绍。以下所引，是他对脉诊的见解。杨氏所论或偶有不当处，但总体而言，笔者自觉不如杨氏认识精当。引文见杨氏遗著《潜厂医话》。(董汉良 陈天祥整理，人民卫生出版社，1985)引用时改正了几处比较明显得错别字和句逗。, F6 N8 }! u0 [8 \# [5 l# g 脉诊为近世医者病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方，病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否，医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎。前贤知之，发为振聩之论：“脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上工欲会其全，非备四诊不可。”此李时珍之说也。“古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得其病情矣。不过再诊其脉，看病应与不应也……，以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎。”此张景岳之说也。而徐大椿之论尤为明确。其言曰：“病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也”。且《史记•篇鹊传》曰：“视垣一方人，以此视病尽见脏腑症结”，但以脉为名耳。夫创寸口诊脉之扁鹊犹如此，况其后人乎。7 J0 Q- y1 }) O& r# [7 }0 z 考古人切脉，非独寸口而已。十二经，奇经八脉、阳跷、阴跷、阳维、阴维、冲、任、督、带皆可按诊之，王叔和之脉经详言矣。盖脉之搏动原于心房，故凡浅层动脉无不可按。人迎、趺阳、巨里古人多诊之，惟桡动脉为最浅层，按之更明晰耳。最先论述按桡动脉(即寸口)者为《难经》，后人因奉之以为不易之诊法(《史记•扁鹊传》曰：“至今天下言脉者由扁鹊也”可证)。按脉之搏动而相对的分为种种脉象，其名与日俱多。伤寒金匮所言，只十余种，后人则增为二十四种，脉经更增至二十七种，且有更增二种为二十九脉者。此外如柯琴主十脉，陈修园主八脉，近人恽铁樵主内经十脉，殆无一定者也。以脉测病已近悬揣，更分配脏腑于寸口三部而诊之，则妄甚矣。试以王叔和、李时珍、张景岳、李中梓诸家所分配者观之，其差参殊甚，比而观之，其异如下： 左关以候肝胆，右关以候脾胃，诸家皆同，左寸以候心与心包，张与二李同，王则以候心与小肠也，其异一；右寸以候肺胸中，二李皆同，王则以候肺大肠，张则以候肺心包也，其异二；左尺以候肾膀胱，诸家同，惟张更加大肠，时珍更加小肠，其异三；右尺以候肾大肠，二李同说，而王则主候命门三焦，张主候肾小肠也，其异四。呜呼!区区寸口三部而异说如此，将何取信于后人乎。此皆悬揣无验之谈，宜其随人不同也。 时有人，其诊脉只以寸候上焦诸病，关候中焦，尺候下焦下部诸病而已。此则内经：“上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰酸股膝胫足中事也。”2 q1 o9 H A. a4 w( j 以脉取名，大抵可分三类。以按脉轻重而得其状者，以浮沉为纲，浮者轻按即得，沉者重取才明。古人以浮为皮脉，谓指按及皮下可得其象也。沉为骨脉，以指按须推筋及骨乃显其象也。其浮而无力者为濡脉，其浮而极有力者为革脉。其沉而无力者为弱脉，其沉而极有力者为牢脉，其沉极如无者为伏脉。脉在革牢之间，三部皆有力者为实脉，皆无力者为虚脉，无力甚者为微脉，无力而大者为散脉，但中空无力者为芤脉。共计十二脉，皆统于浮沉。. F- D! @! b, X" o o! v3 t( A. ^& A 以脉搏至数分者，迟数为纲。一呼吸间三至者为迟，六至者为数脉搏。数脉时而一止者为促脉。四至者为缓脉，其时而一止者为结脉。七至者为疾脉，时而一止须臾复动者为代脉。共计七脉统属于迟数。7 [ k9 s7 T. g5 U6 @3 s 以形状分者，滑涩为纲。往来流利如珠者为滑，滞涩艰难者为涩脉。弦细端直按之且劲者为弦，较弦更劲左右弹指为紧脉。来盛去衰为洪脉，粗大阔为大脉。形细如丝为小脉，如豆乱动，动摇不移为动脉。来去迢迢而长为长脉，缩缩而短为短脉。共计八脉，皆以形状为言，统属于滑涩。9 n N7 U* W8 X' ? 中医言脉，虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法，实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依难经，寸以候头至胸，关以候自膈至脐，尺以候自脐至足。医宗金鉴谓：“脉象浑一，并不两条，亦不两截”。足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓：“余每见时医于两手六部之脉搏按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，犹若脏腑于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。”1 R5 t8 ?( V' `( w 夫脉不可独凭，与望闻问合参则为共通之诊，以为医者施治之准则也。 脉诊之真诠- L5 L* h- I! x( K! U: U 按桡骨动脉之深浅、部位以候病之深浅者曰脉诊。前人仅依临床经验，师心自用，对此有种种玄妙之谈：“合色脉之法，圣人所首重，治病之权舆”、“色脉之要，可通神明。”今之西医，则祗用以识至数，候心脏。对前人脉说，一切置诸不问。中医脉说之夸张者，诚应弃不顾，而精切有当于治术与诊断者，宁可置诸不问乎？本篇之作，旨在祛莠言之乱正，启今人之悟解。欲令诊脉之法，不局于心脏，精巧之诊，重光于将来也。先祛惑论，次布真解。 一、脉诊之惑论 j o8 m' V# Q m6 G4 W" u8 A7 g- ~ 中医脉诊之法，肇始于素问，宏通于越人，而大成于叔和。自是厥后，代有名家。然决阴阳虚实于三指之下，别表里内外于方寸之内，其事虽简，其理难解。前人只凭临床之经验，而无诠释之科学，臆见所及，遂多谬说。此时代限之也。时至今日而犹信以为真则惑矣。考中医脉说之惑乱后人者，殆有三端： 一曰脉分部位之误：脉分三部，所以为切脉用三指也。用三指切脉，所以便别脉状也。弦紧虚实大小等脉状，非以三指察之则不明，若今西医仅以至数诊脉，则只取一部用一指足矣。脉分九候，所以便诊脉也， 浮沉虚实牢革诸脉，非举(浮按)、按(中按)、寻(深按)三法候之则不明，此至浅易明之事也。乃前人竟有以三部配三焦者，以九候配天地人者(均见素问三部九候论)，则推理过当之谈虽非合理，尚无大过。其牵强附会遗害后世者，莫如以脏腑配当三部之说。0 ?* ~/ t9 x. ` Q 夫寸关尺三部之分，原为取便诊脉，前人不于脉与疾病影响上求确当之理解，无端而以脏腑部位配当之，几于治丝益纷矣。考素问、难经、中脏经诸古书，虽已以五脏配当之，然不分左右。自王叔和以后，则凿然分左右，配以五脏六腑矣。兹取六家之说比较之：& J& o# g7 a! \! G2 g C) Z5 Y 王叔和 李杲 滑寿 喻嘉言 李士材 张景岳 , u3 F# |. ^7 I- E4 ~ 左寸 心、小肠 心、小肠 心、小肠 心 心、膻中 心、心包 7 N# ~" f5 T( n' Z+ g/ L 左关 肝、胆 肝、胆 肝、胆 肝、胆 肝、膈 肝、胆 9 s! l; R9 K' f, e- j4 c: P+ h% W 左尺 肾、膀胱 肾、膀胱 肾、膀胱 肾、膀胱、大肠 肾、小肠、膀胱 肾、膀胱、大肠 右寸 肺、大肠 肺、大肠 肺、大肠 肺 肺、胸中 肺、膻中 4 r( f! N K; u2 t 右关 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 右尺 肾、膀胱 命门、三焦 三焦、心包 肾、三焦 肾、小肠 命门、三焦、小肠 上六家皆医界之名家，对脏腑任意配当如此矛盾，则其说尚足信赖乎？尝考《千金方》《伤寒论》，均无此说，即看紫虚《四言脉诀》亦谓：“左主司官，右主司腑”，对六腑亦不肯板言某部属某也。故吴草庐知之，则曰：“医者以寸关尺辄名之曰，此心脉，此肺脉，此肝脉……者非也。五脏六腑凡十二经，两手寸关尺，皆手太阴之脉也……为六脉之大会，以占一身焉。”李时珍知之，则曰：“两手六部皆肺之经脉，特取以候五脏六腑之气可耳，非五脏六腑所居之处也。”又曰：“每见时医于两手六部之间，按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，俨然脏腑居于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。”张石顽知之，而对惑人三部分别脏腑之问，则曰：“皆是也，皆非也，似是而非者也。”语曰：“山川而能语，葬师食无处，脏腑而能语，医师色如土。”其脏腑配当三部之谓矣。 前人之不信配当脏腑三部者，转而奉难经之说以为圭臬，难经十八难曰：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”# q X# p# z7 ~' ^/ ]8 z! B 按难经此说，与《内经》“上以候上，下以候下”，以脉之上中下三部，诊人身之上中下三部相合。后世徐春甫《古今医统》即据此说立论，谓：“寸部候上自胸、心、肺、咽、喉、头目之有疾也；关部候自胸膈以下至小腹之有疾也；尺部候自少腹、腰膂、膝、胫、足之有疾也，大小肠、膀胱皆在下也。”吴鹤皋脉语，丹波元坚脉学释要，皆主此说者。按：以吾人平日经验，此说虽非绝对正确，殆亦可信从也。 二曰以脉主病之妄：脉诊为诊断方法之一，古人隶于四诊之末，以切脉识病为下工。故脉诊之旨，在验病体之虚实，所患之浅深，病势之进退，预后之良恶，气与血之强弱而已，过此以往，非诊脉所得知也。乃怪诞不经之徒，既妄信脏腑配当六部之说，复谬执以脉主病之谈，某部见某脉即属某病，大言炎炎，凿孔栽须。尤荒谬者，且凭脉以断人之死期，孕之男女，富贵贫贱，几皆以三指决之，如彭用光之流，真十死无赦者。此余所以不能不辨也。 以脉主病之说，创于《内经》，而大张于王叔和氏，如曰：“寸口脉沉而弱，发必堕落。”“关上脉紧而滑者虺？动”，“尺脉沉而滑者寸白虫”(均见王氏脉经)，仅凭三指而断之，其可笑如是。夫脉为桡骨动脉之浅层，为各动脉中之一种，据此以候气血之盛衰，疾病之进退，如是而已。若桡骨动脉可以分部而断疾病，则颞颥动脉、足动脉皆能博动，将亦凭之以断病乎？盖病有千百，脉不过20余种，以20余种之脉，而欲主断千百种之病，其无当于理一也。病情改变，脉亦改变。如下利洞泄，故多尺微之脉。然在下利之初，则尺实、尺洪、尺弦皆可有之，而下利以后则尺伏、尺沉、尺滑、尺绝亦可见之。是尺微固不可概断下利矣。又如劳瘵咳血诚多弦数之脉，然劳瘵之初，浮数、浮洪、洪弦等脉皆常见之，而劳瘵之极，每见洪大、细小、促急之脉，是弦数固不能概断劳瘵矣，其无当于理二也。且生人构造不同，禀赋不同，其应于脉也，亦常因之而不同。有终身脉至沉细者，有甚洪滑者，已现结脉而始终不害健康者，有寸口不应指而强壮如常者，以脉断病无当于理三也。总之，诊断疾病应以各项见证参以切脉而断之，不能仅凭三指也。“能合色脉，可以万全”，前人固明示吾辈以正法矣。7 t% |! s, T6 i* }$ s 三曰脉象分类迷惑：前人脉说纷乱异常，而尤令人不知适从者，莫如脉象之分类。《内经》以十二经脉左右相同，合之阳跷、阴跷、督脉、任脉为二十八脉，实则二十四脉耳。高阳生以七表、八里、九道分为二十四脉。朱肱取七表、八里合结、促、代为二十一脉。陈无择分为二十四脉(与高阳生种名不同)，滑寿分为二十六脉。李时珍分为二十四脉。李中梓分为二十九脉。章潢分为十五脉。陈修园分八脉。柯琴以阴阳分为十脉。张景岳分为十六脉。张石顽以对峙立论，分为三十二脉。以三指按切之同，而脉状如此歧异，岂非怪事。所以然者，以前人不明脉之真象耳。5 @( f: [0 k& x1 w 夫脉分浮沉，所以显脉压之高低也；脉分迟数，所以明脉搏之至数也；脉分紧软，所以示脉管之弛张也。脉分滑涩，所以见脉波(血行)之通塞也；脉分结代，所以知心房之病变也。脉状多种，无不在此五纲中。依此五纲而分别隶属之，则一切惑乱之说可清矣。) P- N1 e& f# Z, B5 _& x+ j 故脉之状脉压高者，曰浮、洪、革、动，四者程度之差；状脉压低者，曰沉、微、牢、伏、四者程度之差，共计八脉，皆以浮沉为纲而分别脉压之高低者也。脉之状脉搏多者，曰数(六至)、曰疾(七至以上)，脉搏少者曰迟(三至)、曰缓(不及四至)，共计四脉，皆以迟数为纲而计数脉搏多少也。脉之状脉管神经亢进者，曰紧曰弦，状脉管神经衰退者，曰软曰弱，共计四脉，皆以分析脉管神经之弛张也。脉之状脉波(即血行)流畅有余者，曰滑曰实曰长，状脉波不畅不足者，曰涩曰虚曰短，共计六脉，皆以滑涩为纲，以辨血行之畅阻也。心房衰弱或瓣膜启闭不全，则血液喷射于桡骨动脉者时有间歇，曰促曰结曰代，皆间歇脉也，曰散则心动濒于停息之象也。共计四脉，皆主候心脏者也。以上总计二十六脉，一切脉状可以尽之。又有怪脉(亦称绝脉)，所谓屋漏、雀啄、解索、釜沸等者，为心动将息时之搏动现象。阳跷、阴跷、督脉、任脉，为依稀仿佛莫可指究，纯为虚构不可信也。* F: n; i9 v, [* U 按：脉之搏动原于心房(内经称之“脉者心之府也，血之荣也”，以心主血正此义)，脉状变化系于神经(古人以神经名气)，故凡浅层动脉，无不可按。人迎(颞颥动脉)、趺阳(足跗动脉)、巨里(即心尖)、脐部(腹动脉)，古人每按诊之，非独寸口脉(即桡骨动脉)也。惟寸口脉为动脉之最浅层，按之最明晰耳。既知寸口脉为诸动脉之一支，其变化与诸动脉相等，不但脏腑配当十二经脉之说可以废，即以左人迎而右气口之说亦可废。不仅以左右分气血之说可以废，即以左右分男女、分阴阳之说亦无不可废者。知夫此，而方足以诠真。 专主寸口脉诊法者，始于扁鹊之难经。内经则全身诊断法也。《史记•扁鹊传》曰：“至今天下言脉者，因扁鹊也。”尤为明证。然扁鹊虽创明寸口脉诊病之法，实不纯信三指者，《史记》称：“视见垣一方人，以此(指脉)视病，尽见脏腑症结，特以脉为名耳。”扁鹊尚然，况后人乎。张景岳曰：“古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得病情矣，不过再诊其脉，看病应与不应也。……以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎!”而徐灵胎之论尤为明确：“一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。”后人昧于此义，死信某脉主某病之说，不知伤寒金匮为我国医学之宗，其论病论治之际，无不以脉为辨证之参考(伤寒论平脉篇为王叔和附加，后世删之是矣)，曷尝以脉主病乎!荒诞之士，于多言偶中之机而凿凿言之，以此欺人，此此自欺，可乎否耶？故又必知脉主病之妄而后可以诠真。' b( P) t7 t2 I* k% k 三指按脉，最易陷于主观之成见。寸口不能自语，病人不能自识，一任医生胡猜胡说，竟无可以证明者。不但洪与滑、弦与紧、牢与实等脉可师成见而随意名之，即细与微，实与弱之间亦可依成见而混之。此脉名所以混乱无状也。本文所作，凡前人七表八里之分，阴阳对立之分，一切不取。仅就脉压、脉搏、脉管、脉波、以及心动五项而分别叙述之。 z% D( K: V- g: W- M2 r; b% P 以脉压高低分者，浮沉为纲。凡脉压之高张者，其脉必现浮、洪、革、动之状；脉压之低落者，其脉必现沉、微、牢、伏之象。欲知脉压之高低，可以按脉之轻重而得其状。轻按而得者为浮脉，重按才明者为沉脉。古人以浮为皮脉，谓指按及皮可得其象也。沉为骨脉，以指按须推筋及骨乃显其象也。脉压所以高张，为血行充盛之故。血行充盛，若非全身发热，即局部炎症充血之故。发热或充血，则血行旺盛应之于脉，乃显浮、洪、革、动之象。脉压所以低落，为内脏器官或下肢局部充血，血聚于内下之故。% |1 F0 ~5 g! o3 C8 t, f, U 凡腹腔症瘕，大便闭结，下肢痹痛，少腹疝痛，生殖器等痛，皆于患部起充血现象，而上腹血量随之减少，应之于脉必现沉、微、牢、伏之象，古人所谓“沉主里也”。又浮洪革动四脉，只表示脉压高张程度之异。故脉压高张之向外者，轻按即得为浮脉。脉压高张之宽大者，平按即得为洪脉。脉压高张向外，轻按有力重按无力者为革脉。古人所谓“如按鼓皮，内虚外急”者也。脉压高张，三部中只一部圆湛，其他二部圆而不湛者为动脉。惊恐之后、剧痛之后、月经偶阻、气血痰偶凝滞于一处时，常见动脉，此为一时性发现之脉而非恒态，固亦属于脉压高张者也。其脉压因向里而低落者，以沉微牢伏四脉状程度之差。凡病局于腹腔或下肢时，上肢血量随时之减少，脉压因而低落，前人谓为“气血困滞不振之故”。斯时按脉须取之肌肉下，得之者为沉脉。须极重指按之，著骨乃得者为伏脉。重按极细而若有若无者为微脉。重按方得，似沉似伏而实有力者为牢脉。此皆脉压低落之脉也。 以脉搏至数分者迟数为纲：平人之脉，一呼吸间四至，一分钟间七十五次为常态。虽有血压高张患者，神经质者，脉搏至数常较一般人为高，而仍不害健康者，然其为病态则一也。7 H9 B6 Z3 l- R+ R 盖脉不能自动，脉之搏动原于心房之启闭而动。故心房有变化，应之于脉而有迟数之异。脉管壁有能弛张之纤维神经，其弛与张恒受神经中枢之支配，故神经而受刺激，或其本身病变，应之于脉而有迟数之异。前人以一呼吸间三至为迟脉，心动缓慢故也。四至或不及四至，现无力状者为缓脉，脉纤维神经松懈故也。其一呼吸间六至为数脉，体温增高，神经兴奋，心动加速故也。一呼吸间七至为疾脉，神经亢奋已极，心动骤速故也。得疾脉者每为预后不良之兆。) B' E7 G) ~) |7 o Z 以脉管弛张分者弦弱为纲：脉管纤维神经受病的影响而现拘急时，三指按之宛如琴弦一条者为弦脉。在病变进行时为神经亢奋病势方张之征，所谓“弦主肝”也(古人主肝即现代意义之神经)。在病体衰弱时为预后不良之兆。(别有按弦而成两条者，为双弦脉。多为体弱虚寒之象，其所以然之故则不明。)脉管弛懈无力，按之圆而不湛者为弱脉。急性热病热退多现弱脉(为顺证)。若为亡阳大汗之际，大出血之际，心脏麻痹之时(均因血行缓弱之故)，热高到40度以上之时，(中风、脑膜炎、伤寒热高时现弱脉者，为延髓发炎，迷走神经兴奋而制止各部分之动作故也。)凡症弱体弱而现脉弱者顺，平人、壮人而现此脉为大病之前兆，因神经已示异常也。热病初期而现此脉为凶兆，因中枢神经已失调节也。其与弱相似而较有力者为紧脉，风寒外束，体有剧痛时常见此脉，为神经亢奋之故。其与弱相似而更无力者为软脉(亦称濡脉)，暴病得此十无一生，所谓脉无根也。 以脉波盈缩分者滑涩为纲：脉管壁有弹力，对血管内血流之盈缩，能自动的扩大或收缩以调节之。故于人体贫血，或充血或出血时，脉之波动常态现出一定之征象。即如大吐大下大汗之后，津液损失过多，血液之水分夺去，血流因而不畅，其脉波必短而虚涩。汗闭尿闭腹水浮肿之时，体内水分过多，血流自然旺盛，其脉波必长而实滑，此实验理论皆合之事也。前人以按之往来流利，如盘走珠者为滑脉。此为气血充盛之脉，为健康脉。病人有此，为预后良好之兆，病虽甚，无害也。其滑而溢出三指之外，直上直下，如循长竿者为长脉。其脉长而兼大，浮中沉按之有力者实脉。长脉实脉皆为抵抗力强之征，急性热病有此，可用攻击疗法，脏腑痼病有此为自然治愈之象。惟失血及吐利后，热退后有此，为预后不良之兆。盖各种出血，全赖血管自行收缩则出血自止，若脉长脉实则血压高、血行盛、血管所不能收缩，为失血时无止歇之象，故为凶兆。吐利(不论肠炎痢疾)、热退后，体液损失，血液受伤，故脉细脉涩者吉，脉实脉长者凶。因津液亡失，体功应安静以图恢复，脉长脉实为体内不静也。至于肿胀黄疸湿热三消淋闭诸症，其病出路在于肾脏之排泄，尤贵乎心脏之健全。脉长脉实为心脏健全之征，故长实洪大之脉，于上述诸病，为预后良好之兆。4 @5 Y) t+ j2 {5 Y; h% b 涩脉者为滑脉之反，虚细而迟，如雨沾沙，短而且难。此为脉管内血流不畅若阻之象。故为不匀调脉。脉不匀调而又无力，为心房不健全故；为血液亏乏运行不畅故；为局部受阻血行凝滞故；为脏气扰乱故。脉虚者为按之无力，与实脉相对。为正气抗病力减退之征。但于热退后、失血后、吐利后为吉兆。短脉者与长脉相对，指下寻之，两头无、中间有，不及本位，为血行喷射力减退故也。凡上述涩、虚、短三脉，皆气血衰弱、抵抗不足之验也。 以心房衰弱或机能失常，因而脉有间歇者以结代为纲：结脉者为三动一止，或七八动一止，或十数动一止之谓。其来势慢，其来数缓，有是脉者未必遂为恶也。久病人，虚劳人，亡津亡血人，腹有症癖？者多有之。促脉者贯珠而上及寸口，时有欲止之势。其来势急，其至数速，有是脉者若非喘息，即为胸满，常为重症。故促脉常为心悸亢进必有之现症。代脉者为心动将歇之前兆。三动一止或七八动一止与结脉相同。然结脉虽有间歇，惟止而复来脉转加速，故虽止而不失至数，所谓去而复来也。代脉则间歇以后，无加速搏动之能，所谓去而不还也。病人得此脉者决无生理。散脉者为按之满指，散而不聚，来去不明，脉与肉无界限，漫无根柢者也。为心肌沉衰，收缩不全，血液不能射于上肢，心动不久将绝之兆。3 T( F- H# v) K L9 a% B; R 凡此二十六脉，脉象已包括一切。若提纲言之，只取浮沉迟数滑涩弦弱结代十脉足矣。以上诠解，虽不免失之过略，而脉之真义固已概述无余。进而求之，在乎好学深思之士。 二、脉与诊疗之关系 脉之真义既明，试就与诊疗之关系言之，殆有四端：8 X" O, w7 N4 |4 O1 S4 v 一曰知病机：疾病千万，症候十百，若语其要则阴阳虚实表里寒热八字而已。辨此八字，可以论病，可以施治，可以用药，医者欲知病机必须辨此。凡新陈代谢机能之亢进者为阳，衰减者为阴；神经兴奋者为阳，衰弱者为阴；体力壮实者为阳，不足者为阴；血行亢进者为阳，减退者为阴；病理机能积极者为阳，消极者为阴。其应之于脉，则浮、洪、革、动、脉压之高张者为阳，沉、微、牢、伏、脉压低落者为阴；脉管紧张而现弦、紧之脉者为阳，脉管弛缓而现弱软者为阴；脉搏数者为阳，迟者为阴；血行充盈鸸同滑、长、实脉者为阳，血行不足而现涩、短、虚脉者为阴。且症候变化不一，有阳证而现阴脉者，为转机将恶象，有阴证而现阳脉者，为预后良好征，此非以脉辨之不可也。复次，寒热者非仅以体温言之，亦非阴阳之代名(所谓寒属阴而热属阳也)，凡体温旺盛超过三十七度以上者为热，体温低落不及常温者为寒。病势在进行中而排出多量(吐、利、汗、尿、痰)或热甚而不能排出者为热，病势停顿而排出减少，或不能自止者为寒。全身或局部充血者为热，反之贫血者为寒。然有症状虽热脉反阴者，症状似寒而脉反阳者，尤非辨之以脉不可也。阴阳寒热如此，表里虚实亦然，皆赖脉以辨之，此脉诊之所以为知病机之要道也。5 N. J2 S* i8 m$ g+ y 二曰定治法：治病之道，除病毒扶正气而已，病毒猖獗则现病理机转之亢进，前人称为实证。正气强盛则抵抗病毒而有余，每现症候发扬之状，前人称此为阳证。病毒与正气俱盛，邪正相杀，每现大热、大痛、大寒、大渴之象，前人称为实证。斯时应之于脉，必具洪、弦、滑、数之象。若病毒已杀则由病理机转为生理机转，脉必缓弱而迟。正气衰弱则抗病之力不足以言，而现弱症阴症。应之于脉搏则微软涩迟之脉乃见。若病毒方盛而正气已衰，或正气方张而病毒已除者，则阳证阴脉，阴证阳脉，交互错综不易分明矣。伤寒论太阳、厥阴二篇，于脉症相应与否之间甚详尽焉。古称大实有羸状，至虚有盛候者此也。然人症俱实，可用攻击疗法；人症俱虚，宜用强壮疗法；人虚症实除病宜先，症虚人实不治自愈。于施治进退之际，若非参以脉诊，何足以定治疗。张景岳曰：“治病之法无逾脉息。”知言哉! 三曰决预后：脉证以决预后最为明确。如中风、惊风等脑疾患，无论为角弓反张，为四肢瘫痪，为不语如尸，为腹满遗尿，为便尿阻滞等症，脉以缓、弱、迟者为顺。盖病发时，延髓之迷走神经兴奋而阻止各部分之动作，应之于脉，遂现缓、弱、迟象也。若迷走神经麻痹，不能制止脉神经之兴奋，则脉必现实、大、数象。夫脑病至于延髓麻痹，则脑病之深可知。故脑疾患之脉缓、弱、迟者吉，急、大、强者逆。急性慢性之热病，体温放散不已，最宜注意心脏之健全。故宜洪大而数。心脏未衰之象也。故脉诀曰：“伤寒热病喜脉浮洪；沉微涩小症反必凶。”“火热之症洪数为宜，微弱无神根本脱离。”“骨蒸发热脉数而虚，热而涩小必殒其躯。”皆以心脏盛衰而决生死也。(上引见《医宗金鉴》)凡体内病毒充盛，急待排出者，脉似洪实为吉，如跌仆血瘀，淋沥便毒，癃闭尿毒，黄疸湿毒，肿胀水毒，内痈外痈未溃时之脓毒，以及积聚块毒，三消病毒，血瘀内凝等症，皆待排出其毒素者，脉如洪实则预后必良，以体力强壮能抵抗任攻击。若脉微细短涩则预后不良，病毒方张而人已虚故也。又凡体液损耗过多(亦即病的产物过多)，则正气自虚，病势宜杀，宜现沉小缓弱之脉，因病理机转(亦即生理机转)，由亢进而趋平常也。如大汗、大吐、大下(或久脓、新产亡血，其脉皆以沉小缓弱为吉，若脉现实大而强，此为病势尚在进行之征。夫在体液消耗过多之后，而病尤不绝进行，其生命尚能保持乎？故为逆也。又如“反胃呕吐，脉宜滑大”“上气喘咳，脉宜浮滑”，固脉滑为消化机能旺盛之征(古人以脉滑为胃气)，而二病又为慢性经过，惟消化良好，斯能保持体力，有自然治愈之望故也。8 G: N' o- v4 N/ _, j W5 R# n 四曰识病所：结脉代脉为心脏病之征，可无论已。而藉脉得以测知病之所在者，如脉浮为病在皮肤向外之征，脉沉脉实为病在脏腑向里之征，又如寸部候上，自胸心肺咽喉头目之有疾也；关部候中，自胸膈以下至小腹之有疾也；尺部候下，自少腹腰肾膝胫足之有疾也。大小肠膀胱皆在下者也，亦依尺部。《内经》所谓“上以候上，下以候下”，可实验而识之也。又人体右部体内有著明之局部病者，必应之于右脉；左部体内有著明之局部病者，必应之于左脉；此亦历验不爽者也。脉识病所，不过如是，而脏腑当六部非其伦也。 注：《潜厂医话》中的“厂”字，读作AN，意思与“安”大体相同 |
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在诊疗实践中，用二十六种常用脉象及其相兼脉，可以概括临床错综复杂、千变万化的脉象，基本上可以满足“辨证论治”的需要。正确的操作方法和娴熟的技术有很多方法可灵活掌握。比如将脉象“分类”的方法、“互相对比”的方法、“知常达变”的方法、“察独”的方法等。. l6 S- z7 ~4 b! M# `; Y 据考证，古代医家精心筛选确定的二十六种常用脉象，是一个严谨而科学的组合，不仅反映了寸口脉变化的相关方面，而且反映了对复杂脉象进行辨别和分析的多种方法。并且，这些方法很实用，既简便又准确。因此，应该将这些方法再充实到现在的诊脉方法。- @" s0 k: X5 h0 i8 F4 m& T- ] 1、辨别和分析反映脉位的脉象 反映脉位的脉象分四类：一是浮脉，二是不浮不沉之脉，三是沉脉，四是伏脉。其辨别方法是，首先确定将寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相应指力辨别寸口脉在哪一部。根据寸口脉在“五部”的顺序，可准确辨别脉位的变化。0 U4 A! W1 d8 o 为便于叙说，暂将“按之至骨”的指力称“总指力”。根据“总指力”，可具体掌握对“五部”分别进行诊察的相应指力。比如：辨别浮脉，所用指力不超过“总指力”的“五分之二”。辨别沉脉，用指力大于“总指力”的“五分之三”。辨别不浮不沉之脉，所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体，需大于“总指力”才能触及的脉体，是伏脉。用以上方法，可以准确辨别脉位的变化。其他脉象若以脉位变化为构成条件，都是相兼脉。比如，“濡脉”是“细而软”兼“浮”，“弱脉”是“细而软”兼“沉”。再如，“脉浮数”是“浮脉”与“数脉”相兼，“脉沉数”是“沉脉”与“数脉”相兼。显然，这都是非常准确的辨别方法。 对脉位变化的分析，一般认为，浮脉主表，沉脉主里，这是一般规律。临诊时，表证脉不浮或里证脉不沉，其诊断作用更重要。必须将脉位变化的一般规律和特殊意义综合起来进行分析，才能充分体现脉位变化的诊断作用。比如，《伤寒论》第九十二条说：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，四逆汤方。”第三百零一条说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这两条所论都是“表证”，但其脉不“浮”而反“沉”。这种情况下，对脉与症的综合分析非常重要。前条所论，病有发热、头痛、身体疼痛，属太阳表证，其脉应“浮”而反“沉”，说明平素阳气不足，里虚较重，故用四逆汤救里，此为寓解表于回阳救逆之中。这说明，《伤寒论》不因“脉症不符”而“舍脉从症”，从而体现了脉位变化对“辨证论治”的指导作用。第三百零一条是太少两感证。病在少阴，不应发热而反发热，故谓之“反”。此“发热”，是外感风寒之邪在表。此脉沉，是心肾阳虚不足以鼓动。《伤寒论》不因“脉症不符”而妄行取舍，而是在脉象与病症的“常”、“变”之中辨析其病理机制，弄清脉位变化与症状不符的内在原因，寻求适宜的治疗方法。其内在原因是平素心肾阳虚而复感风寒，故用麻黄附子细辛汤表里双解。这些实例说明，对脉位变化的分析，应该拓宽思路，不能局限于“某脉主某证”的一般认识。若脉症不符，更应该深入分析。6 z; o7 _5 c* ^ 2、辨别和分析反映“至数”变化的脉象9 L; Z/ B% Z* l% k, c R5 m 反映“至数”变化的脉象分三类：一是迟脉，二是正常脉的至数，三是数脉。临床错综复杂的“至数”变化，不外乎这三类。其他脉象若脉的“至数”变化为构成条件，都是相兼脉。比如，促脉是“数”脉再兼“时一止”。再如，脉沉迟是迟脉与沉脉相兼，脉沉数是数脉与沉脉相兼。' o: L7 c7 }2 `0 q “至数”变化最容易辨别，可用“呼吸定息”或“计时法”测定。一般认为，正常脉的至数是一息四、五至之间。一息三至或三至以下者，都是迟脉。一息六至或六至以上者，都是数脉。按计时法算，每分钟脉动50次以下为迟脉，正常的至数每分钟60~90次，若超过正常脉的至数则为数脉。小儿脉的至数当另论。 对至数变化的分析，一般认为，数脉主热，迟脉主寒。但是，这只是“迟数”二脉最一般的诊断意义。实践证明，迟、数二脉对分析病证的寒、热确有很大实用价值。除此之外，脉的至数变化还有更广泛的意义。比如，心脏的器质性病变和功能性病变以及痛证、痰证、饮证等，都可通过脉的至数变化提供诊断依据。特别是“脉症不符”的情况下，对至数变化的分析尤其重要。如《伤寒论》第二百一十三条说：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”此条所论，其脉迟，非虚非寒，乃阳明腑实热证。在这种情况下，必须分析脉迟的成因，不能认为是“脉证不符”。因实热壅结于里，气血阻滞，阳气受遏，也可导致脉迟。因此，可用大承气汤攻下实热，荡除燥结。这说明，中医对脉的“至数”变化有独特的认识方法，必须辨明成因、性质、病位、所主病证及其相互关系，综合分析病理机制，才能充分体现至数变化的诊断意义。再如促脉，其实质，是在数脉的基础上又出现“时一止”的变化，表明“阳盛及阴”或“热极伤阴”，这是在中医理论指导下的认识方法。由此说明，虽然脉的至数只是心脏的搏动次数，但在中医理论指导下，脉的至数变化具有非常广泛的诊断意义。因此，对至数变化的分析，既要体现中医理论的指导作用，又要兼顾至数变化的实质是心脏搏动次数的变化，二者结合起来，更能体现至数变化的诊断意义。 3、辨别和分析反映脉体大小的脉象 反映脉体大小的脉象分三类：一是正常脉体，二是洪脉，三是细脉。临诊所能触及的脉体大小，不外乎这三类。其他脉象若以脉体“大”或脉体“细”为构成条件，都是相兼脉。比如，“虚脉”是脉体“大”再兼“迟、空、软”等条件。“微脉”是脉体“细”再兼“软”。3 c) v q6 h! @/ C \ 脉体大小的辨别，以正常脉体为依据。若比正常脉体“大”，都是洪脉。若比正常脉体“小”，都是细脉。正常脉体的标准因人而异，可参考划分“五部”的方法确定。详见第六章，不另重复。 对脉体大小的分析，一般认为，洪脉主实主热，细脉主虚。其实，这是洪细二脉主病的一般规律。除此之外，这两种脉象都有非常广泛的诊断意义。比如洪脉，《脉学阐微》说：“若病后久虚，或虚劳失血而现此脉，为阳盛阴竭之凶象。”此脉象虽为洪脉，绝不是主实，可以肯定是“胃气已绝”的真脏脉，不然的话，则未必是“阳盛阴竭之凶象”。这说明，对洪细二脉的主病不可一概而论。必须结合兼脉和临床表现进行综合分析。古代医家将虚实二脉确定为常用脉象，就是对洪脉及其主病性质进行综合分析的一个方面。因此，在洪脉的基础上，应该进一步辨别虚实，不能认为洪脉都主实证。' x$ }4 ~4 P/ [" @, T+ f 《伤寒杂病论》对脉象及其主病的分析方法，是很值得提倡的一种方法。其方法是将脉、病、症、治并举，综合在一起，辨脉辨症与辨证密切结合，进行全面分析，并将脉诊灵活机动地用于诊疗实践。这是最能体现脉诊诊断作用的重要方法。9 Z; b, b; m; `9 a% F 4、辨别和分析脉的流利程度$ [' A$ Q+ Y$ U9 c 滑、涩二脉是反映脉流利程度的脉象。脉的流利程度分三类：一是正常的流利程度。二是较正常更流利的程度，即滑脉。三是流利程度不及正常，即涩脉。其中，正常的流利程度，是正常脉象的必备条件。滑脉和涩脉，则是脉的流利程度发生了变化。因此，可以根据正常脉的综合表现，体会正常流利程度的脉形，为辨别滑、涩二脉积累经验，提供依据。 滑涩二脉的辨别方法很难掌握。这是因为，脉的流利程度，要根据脉的多方面变化来判断。但是，其目的，并不是诊察脉的其他变化，而是专门针对脉的流利程度。因此，辨别滑涩二脉比较困难。其关键技术是，将指目按在寸口脉的脊部，细心体察脉管内血液运行的流利程度，然后，再结合其他方面的变化综合体会。若脉管内的血液运行滑利，较正常流利程度更流利，则为滑脉。若运行艰涩，流利程度不及正常，则为涩脉。脉的流利程度没有具体指标，只难根据正常脉的综合表现反复体会，因此，必须加强基本功练习，多积累诊察正常脉流利程度的经验，才能准确辨别滑脉和涩脉。 对滑涩二脉的分析，一般认为，滑脉与涩脉是相对的，性质正相反。但是，其所主病证和诊断意义，不能拘泥“相对”或“正相反”的形式。有些脉书习惯用“相对”或“相反”的形式论述脉象及其主病，其实，这种作法便于区分脉形和性质，却不能准确表达脉象的诊断意义。并且，若拘泥这种形式，则使机动灵活的脉法变得呆板僵化，不利于发挥脉诊的重要作用。比如，主病的滑脉多属实邪为患，但涩脉的主病则有虚、实之分，不能因为滑脉主“实”而认为涩脉必然主“虚”。并且，滑脉的主病，也未必都是主实证。所以，对滑涩二脉所主病证的分析，必须根据脉的流利程度具体分析，不可一概而论。 5、弦脉的辨别和分析 弦脉是反映脉体张力的脉象，其实质是脉体的张力增强。若寸口脉的张力正常，一般认为是“微弦”，这是脉有胃气，其具体表现为脉弦而有“和缓”之象。弦脉并不都是主病的，有主“平”、主“病”、主“死”的区别，主要取决于胃气的多少，可根据弦脉的“和缓”程度辨别。主“病”的弦脉，即“胃气少”的弦脉。主“死”的弦脉，表明胃气已绝，是“真脏脉”的程度，故主死。8 h7 `; o# f! e$ G 弦脉的辨别方法是：先触及脉体，再对脉体进行按压，其指感特征是“按之如弓弦状”，若举指，其脉体不随手而起。这是脉体张力增强的表现。 弦脉的出现率很高，历代脉书对弦脉及其主病都有很多记载。一般认为，弦脉有生理性弦脉和病理性弦脉之分。生理性弦脉是肝脉与春季相应的季节脉。病理性弦脉多为疏泄失常、气机不畅、气血失和所致。其主病，多为肝胆疾患或寒证、痛证、痰证、气郁、气滞、瘀血、癥瘕积聚、疝痛拘挛等。除一些常见的病证外，支饮、悬饮、癖病、瘟热等，皆为弦脉所“主”之证。《脉经》说：“疟脉自弦”。《脉学阐微》说：“肝炎病脉多弦”。这说明，古代医家对弦脉及其主病的分析，多与常见病或多发病密切结合，总是不断融汇新知，逐渐积累经验，并非拘泥“脉症对号”的一种形式。& P7 G6 k- i" H, l9 [ 6、紧、缓二脉的辨别和分析 紧脉和缓脉性质正相反。紧脉的实质是脉体“紧张”或“拘急”，缓脉的实质是脉体“舒缓”或“缓纵”。这两种脉象都是病脉，没有“常脉”之说。其辨别方法是：紧脉脉体“紧张”或“拘急”，按之有“左右弹人手”或“如切绳状”的指感特征。缓脉脉体“舒缓”或“缓纵”，按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征。 缓脉应与迟脉相鉴别。《脉经》唯恐后人将迟脉与缓脉相混，其序言特别作了说明：“以缓为迟，则危殆立至。”这是提示后人，对“缓脉”与“迟脉”，必须严格区别。否则，就会误诊误治，甚至造成严重后果。二者的根本区别是：迟脉诊察至数变化，缓脉诊察脉体“舒缓”或“缓纵”的程度。绝不能混淆。' K6 D c$ a8 g; t& a 紧脉应与弦脉相鉴别。其区别是：弦脉只是脉体张力增强，按之如弓弦状。紧脉则是脉体“紧张”或“拘急”，且有“左右弹人手”或“如切绳状”的指感特征。这两种脉象同中有异，在脉形和程度上都有一定区别。因此，弦脉有常脉和病脉之分，紧脉都是病脉。 有的脉书误解了缓脉的脉形规范和实际意义，所以，对紧脉或缓脉的分析有些欠妥。比如，《诊家正眼》说：“缓为胃脉，不主于病，取其兼见方可断证。”其实，这都是误解了“缓脉”与“脉来和缓”的概念。实际上，“脉来和缓”才是胃脉。“缓脉”并不是脉来和缓，这是两种不能混淆的概念。因此，说缓脉“不主于病”是不对的，说“取其兼见方可断证”也是不对的。比如，《伤寒论》第二条说：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。”这便是单赁缓脉辨证的实例。这说明，缓脉不结合兼脉也可断证。这说明，《伤寒论》并没误解缓脉的脉形规范和实际意义。再如，《伤寒论》第三条说：“太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此条与第二条相对应，说明紧脉与缓脉性质正相反。因此，应该澄清对缓脉的曲解误说，不能将缓脉认为是正常脉的表现。0 B# z) H% o b8 f1 y5 ^; g' L 7、对长短二脉的辨别和分析1 Z' D- Q! f5 K; f" _4 D1 e 长短二脉的辨别非常简单。按“持脉轻重法”的操作规范，若寸口脉在寸、尺两端过于本位，则为长脉。若寸、尺两端不及本位，则为短脉。 长脉一般是体质强壮的表现。短脉虽非常脉所期，但并非都是主病的脉象。若矮人脉短，且无其他不适，可不按病脉论。 一般认为，主病的长脉多属实证，短脉主病多属虚证。其实，这是一般规律。比如短脉，其主病并非皆是虚证，临诊时，因气郁、气滞、气逆、气机不畅而脉短者并不少见。因此，对长短二脉及其主病的辨别和分析，不能只按一般规律，更不能形式化。! l: ~# J0 U+ W3 A+ l$ ~ 8、散脉的辨别和分析 散脉有生理性散脉和病理性散脉之分。生理性散脉是脉体“大”而客观上表现出来的“散漫”之象，但脉体圆敛，且无其他不适。病理性散脉的脉形是：脉体不圆敛、过度散漫或形体过度宽泛，甚至脉管与周围组织的界限模糊不清。生理性散脉和病理性散脉的主要区别是程度不同。因此，散脉的辨别和分析主要是根据散脉的程度。% C1 A0 I( [' o* x5 f 近代以来，散脉的应用越来越少。究其原因，是近代脉书没理解散脉的脉形规范和实际意义。因此，近代脉书对散脉及其主病的分析确有欠妥之处。8 b. }( k% E1 ] t6 A; L 在近代脉书中，散脉是“浮散无根”之脉。这实际只是散脉的一种程度，只能见于危重病证。其实，散脉并不都是这种程度。作为常用脉象之一的散脉，并不以“浮散无根”为必备条件，也不是只能见于危重病证。它既可以是病脉，也可以是常脉，有时还是疾病向愈的佳象。如《素问脉要精微论》说：“心脉搏而长，当病舌卷不能言，其软而散者，当消环自已。肺脉搏坚而长，当病唾血，其软而散者，当病灌汗，至令不复散发也。肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆，其软而散色泽者当病溢饮，溢饮者渴暴多饮而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀，其软而散者，当病食痹。脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气，其软而散色不泽者，当病足（）肿，若水状也。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰，其软而散者，当病少血，至今不复也。”所谓软而散，即散脉的脉形。显然，其主病有轻有重，还可以是疾病向愈的表现。所谓“消环自已”，即疾病向愈。这说明，不能将散脉认为是只见于危重病的脉象。3 Z7 o. Z! W9 H2 @8 ` 9、芤脉的辨别和分析 芤脉是一种特殊脉形。它综合了“浮、大、软、中央空、两边实”等多种构成条件，以“中央空、软，两边实”为基本特征。其实质，是大量耗伤津血，脉管血量不足，脉管收缩与失血量不协调的脉形变化。因此，在诊疗实践中，芤脉的出现率不高，往往是一过性的脉象。若慢性病见芤脉，说明自身调节功能极差。 脉诊发展史表明，历代医家都以“中央空、两边实”为芤脉的基本特征，基本上没争议。因此，对芤脉的辨别和分析比较一致。比如，失血者出现芤脉，表明血管收缩与失血量不协调。失血量过大，血管“空”，血管应随之而收缩，若机体失血性调节功能较好，则血管收缩与出血量相适应。若迟迟不见适应性的血管收缩，表明失血性调节机能已差。这是古代医家对脉象反映机体机能状态进行分析的一种方法。这种分析方法在诊疗实践中具有非常重要的意义。在诊疗实践中，应该特别重视根据脉象变化分析机体机能状态，这是脉诊切不可忽视的重要作用之一。8 M6 {6 b) B$ R3 M 10、虚实二脉的辨别和分析 Y9 _) e* k; F5 \- D 虚实二脉以脉体“大”为前提。这两种脉象的实际意义，是在脉体“大”的基础上辨别虚实。若脉体不“大”，则不具备虚脉和实脉的构成条件。8 w" W$ i5 M1 |' {8 U 一般认为，脉体“大”主实，脉体“细”主虚。其实，这是一般规律。脉体“大”并不都主实，必须进一步辨别和分析。虚实二脉就是针对这种情况。其辨别方法是：在脉体“大”的基础上，若兼“迟、空、软”等条件，则是虚脉，主虚证。若“大而长”兼有“微强”的表现，则是实脉，主实证。 诊疗实践中所能诊触及的脉体，除正常脉外，不外乎洪、细两类。“洪”代表大于正常的一类，“细”代表小于正常的一类。因此，在脉体“大”的基础上辨别虚实，是一个非常重要方面。古代医家将虚实二脉进行改革，并列为常用脉象，其目的，即在于此。脉诊的发展史可以说明这一点。 由于虚实二脉是相兼脉，其性质非常明确，所以，对虚实二脉主病性质的分析比较简单，凡虚脉都属虚证，凡实脉都属实证。 11、微、濡、弱三种脉象的辨别和分析 微、濡、弱三种脉象，以脉体“细而软”为前提。其中，微脉不兼其他条件。濡脉兼“浮”。弱脉兼“沉”。这三种脉象同中有异，应予辨别。若非“细而软”的脉体，则不具备形成这三种脉象的基本条件。+ ]+ h- Y; p* g9 H+ `" E" b/ F 由于近代脉书误解了微脉的脉形规范和实际意义，误认为微脉只能见于危重病。所以，影响了以上三种脉象的辨别和分析。其实，从脉形规范和实际意义看，微脉有可容许的变化范围，可以有不同的程度。因此，微脉并不都是见于危重病的脉象。濡脉和弱脉，都含微脉的构成条件，即脉体“细而软”。在脉体“细而软”的基础上，若兼“浮”，是濡脉；若兼“沉”，是弱脉。这说明，这三种脉象都不是只见于危重病。因此，对这三种脉象及其所主病证的分析，应以实际表现时的程度为依据，不可一概而论。但总的说，这三种脉象反映患者的体质条件较差，气血不足，多属虚证或虚中夹实证。: }7 I! L4 w/ |; q 12、动脉的辨别和分析 对动脉的辨别，一般是按古文献记载的脉形“对号入座”，对得上就是动脉，对不上就不是动脉。这种辨别方法太机械、太死板。结果是，很少有人见过动脉。其原因，是没弄清动脉的脉形规范和实际意义。. f+ `5 e8 y0 G) q5 T7 t6 [ 由于脉诊经典文献难理解，动脉的实际意义被埋没了。以《伤寒杂病论》和《脉经》等经典文献的记载为依据，可以将动脉的实际意义再挖掘出来。现已证实，动脉是非窦性心律的脉形。所以，对动脉的辨别，应该结合非窦性心律脉形的特点，不必按古文献记载的脉形“对号入座”，其辨别方法可灵活掌握。如《脉经》说：“动脉，见于关上，无头尾，如豆大，厥厥然动摇。”《脉经》又说：“左手寸口脉偏动，乍大乍小不齐，从寸口至关，从关至尺，三部之位，处处动摇各异不同。”这说明，古代医家也不是按一种方法辨别动脉。只要明确了动脉是非窦性心律的脉形，辨别动脉并不难，临床并不少见。 对动脉主病的分析，必须结合动脉的实质，若只按脉形进行分析，往往离题太远。 13、结脉的辨别和分析 结脉的辨别方法很简单，凡脉有“间歇”即是结脉。需要说明的是，若脉“数”而时有“间歇”，为促脉。这是从“结脉”分化出的一种脉象，因其另有诊断意义而被确定专用脉名。因此，可将结脉和促脉区别开。1 F, F$ Y- f& s- C4 L 结脉主要反映心律失常，相当于现代医学的窦性停搏。促脉除反映心律失常外，可以反映病证的寒热属性出现转机，对辨别“厥”证寒热具有重要意义。对结促二脉及其所主病证的分析，既要考虑心律失常，还要体现中医的特色理论。这是因为，中医对心律失常的脉象变化有独特的认识方法。比如，促脉是在数脉的基础上出现一止，但中医认为，这是“阳盛及阴”或“热极伤阴”的病理机转。这是中医理论指导下的认识。 14、微 脉/ E# u: G8 l) [! e6 l3 w ! J5 C$ B* f5 X7 @" O (一)脉象 微脉浮取而见，极细而无力，犹如羹上飘浮之肥油，按之欲绝，如有如无。在有些医藉中，复合脉言微时，很多不是指微脉，而是起形容词作用，有“少许的”、“略微的”意思，此时不作微脉看待。如《素问・平人气象论》论曰：长夏胃微软曰平。”亦即略微软弱的意思。若把微看成是微脉，即微而软，当是胃气衰而不是平脉了。 (二)相类脉3 r% @& G8 t @* y6 E 微脉浮细无力，与细、弱、濡相类，须加以鉴别。& I% _; A$ I1 }6 ^ 1．微与弱：二者都极细而无力，但脉位不同。微脉见于浮位，弱脉见于沉位。 2．微与细：二脉虽均细，但微较细脉更细。细脉不强调脉位、脉力，只要脉体细，就是细脉。徽脉虽细，但脉位必须浮，脉力必须无力，按之欲绝。 3．微与濡：濡脉的特征，都称其浮而柔细。笔者不赞同这种看法。因为濡即软，对脉位、脉体、至数都无特殊限定，只要脉有柔软之感，就是濡脉。若果以浮而柔细称为濡，则与微脉较难区分，顶多说微比濡更细、更无力而已，实则可迳视为一脉。$ T$ M1 k/ h+ v- u) w6 L （三）脉理与主病 脉的搏动，依赖阴血的充盈，阳气的鼓动。气血皆衰，脉失血之充盈而细；脉失气之鼓荡而无力；血虚不能内守，气虚不能固于其位而外越，故脉浮，于是形成浮细无力，按之欲绝之微脉。如《脉学阐微》曰：“微为气血不足，阳气衰微之象。” 1．气血衰弱: V1 N9 y7 a) ` 气血弱，则无力充盈鼓荡血脉而脉微。如《金匮・水气病篇》：“微则无胃气。”《金匮・呕吐哕篇》：“微则无气。” 2．阳气虚衰 阳气虚衰，无力鼓荡血脉，脉亦可微。症见畏寒、肢厥、萎靡、嗜卧、吐利、胀满等，少阴篇中恒多见之。如《伤寒论》281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”《伤寒论》286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。” 3．邪去正未复, m. E, E8 k4 q 久病脉微概作虚治。新病邪去正虚未复而脉微，为欲愈之兆。例如《伤寒论》287条：“少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。”《伤寒论》254条：“脉阳微而汗出少者，为自和也。”《金匮・呕吐篇》：“脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。”当然，此种脉微，未必都是浮细无力之微脉，亦可指脉见和缓或缓弱无力之脉，此皆为邪去，正气未复，向愈之征。 （四）微脉主实析. Z/ _* M6 v# D7 c: ^; Q/ `5 { 《金匮・腹满宿食篇》曰：“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”脉既已见微，尚用大承气汤，似乎此微当为邪阻无疑。《脉理求真》亦曰：“然有痛极脉闭，脉见沉伏，与面有热色，邪未欲解，并阴阳俱停，邪气不传，而脉俱见微者。若以微为虚象，不行攻发，何以通邪气之滞也。”- y9 y: ~7 T- f0 c7 ^" A3 h" u) t/ y 微脉主邪实，余以为不然。上述之微脉，乃沉取而见，实为沉伏之脉，或沉涩之脉，并非浮细无力之微脉。景岳云：微脉“当概作虚治。”诚有见地也。, j n& h8 D: y* x D' O( k & O- w: Q; {3 P0 m 9 f' }9 y1 C9 V$ `, f* S 15.辨别和分析脉的更代- C" y8 S4 }: e/ W& J 代脉反映脉的更代，对辨别脉象变化是否主病以及疾病的发展转归具有重要作用。但是，近代脉书误解了代脉的实际意义，误将代脉认为是“脉来一止，止有定数，良久复来”的脉象，因此，有些脉书对代脉及其主病的辨别和分析已离题太远。 以脉诊的经典文献为依据，可以将代脉的实际意义再挖掘出来。现已证实：代脉主要反映脉的更代，这是对脉象进行诊察和分析的一个重要方面。比如，按脉象随“四时”变化的规律，春季之脉应显弦象。若春季其脉不弦，说明脉的更代不正常，这对分析脉象是否主病具有重要意义。按这种方法，可以辨别一年四季的脉象是否与“四时”相应，是否主病。并且，可以按五行相生相克的理论进行综合分析，以辨明脉象与病症的内在联系。再如，女子妊娠三月，其脉应显滑象。若妊娠三月其脉不滑而涩，说明脉的更代不正常，胎元失养。这些实例说明，辨别和分析脉的更代，具有非常重要的诊断意义。因此，不能将代脉认为是脉有间歇的脉象，那就违背了代脉的实际意义。 16、辨别和分析脉象的变化和转变1 v6 a: ~" I5 }. M" p( w! q 在疾病过程中，脉象发生变化或转变，由一种脉象转变为另一种脉象，古代医家称其为“革脉”。脉的更代有一定规律，在疾病过程中脉象的变化和转变也有一定规律，代脉和革脉分别按这两方面的规律对脉象进行辨别和分析，这是革脉和代脉的区别。古代医家诊脉，既诊察脉的更代，又诊察疾病过程中脉象的变化和转变是否符合规律，这对分析病理机制具有非常重要的意义。经验越丰富，这两种脉象的重要意义越明显。但是，由于《脉经》的表达方法很难理解，这两种脉象的实际意义都被埋没了。 据考证，近代脉书由于埋没了代脉和革脉的实际意义，使现在的诊脉方法失去了原来的灵活性。并且，对脉诊充分发挥诊断作用造成了非常不利的影响。因此，现在的诊脉方法，若与经典文献记载的诊脉方法比较而言，确显逊色。 从脉诊经典文献的记载看，古代医家开创的诊脉方法，不仅非常实用，而且机动灵活，但是，从《脉经》以后，脉诊发生了变化，失去了原来的灵活性和机动性。现在发现，其主要原因，是脉诊经典文献的表达方法难理解，一些脉名的实际意义被埋没了，脉诊的实用技术没全部传下来。其中，革脉和代脉，都不是专指脉的某一种形态，而是代表对脉象变化进行辨别和分析的两种重要方法。代脉是按生理性的脉象变化规律进行辨别和分析，革脉是按病理性的脉象变化规律进行辨别和分析。因此，这两种脉象的临床应用最灵活，最机动，既可用于诊察脉象是否主病，又可用于分析脉象与病症之间的内在联系，还可用于诊断疾病的发展变化和预后转归。比如，《脉经》说：“三部脉革，长病得之死，卒病得之生。”毫无疑问，这是专指疾病过程中脉象的变化和转变。意思是说，若卒病其脉即发生变化和转变，表明机体适应能力或调节机能尚可，此为脉有生机的表现，故曰“卒病得之生”。若病的时间很久其脉才发生变化和转变，表明机体适应能力或调节机能很差，此为脉无生机的表现，故曰“长病得之死”。再如，失血量过多的患者，其脉当沉细，这是符合发展规律的。若不转变为沉细脉，则不符合规律，表明失血性调节机能太差，是脉无生机的表现。如扁鹊说：“病若吐血复衄者，脉当得沉细，而反浮大牢者死。”所谓“牢”，与“革”正相反，指脉象不发生变化和转变。扁鹊的意思是说，反复失血的患者，其脉当变为沉细，若浮大之脉不变为沉细脉，表明失血性调节机能太差，故主死。所谓“浮大牢”，是浮大脉不发生变化或转变，而不是浮大脉与牢脉相兼。从脉诊经典文献对革脉和牢脉的记载来看，若脉象随疾病的发展规律而发生相应变化或转变，则为革脉。若不发生相应的变化或转变，则为牢脉。这说明，在诊疗实践中，按疾病发展规律诊察脉象的变化和转变具有非常重要的意义。并且，疾病的发展有一定规律，脉象的变化必然有一定规律，若脉象变化不符合疾病的发展规律，则需进一步辨别和分析。这对临床辨证来说，是非常重要的，绝不可忽视。 以上说明，古代医家筛选制定的二十六种常用脉象，每一种脉象都有一定针对性，其诊断意义都很重要。但是，由于二十六种脉象被埋没或被误解了一部分，影响了对脉象的辨别方法，同时也影响了对脉象及其主病的分析。因此，应该根据二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义，掌握每一种脉象的辨别和分析方法，这是对复杂脉象进行辨别和分析的基础。 # O" V, O9 U8 m7 Q5 ?$ k+ u [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-16 00:19 编辑 ] |
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一些脉学的理论和实践的根据可以看到脉诊的信而有征，并非如一般所说脉诊不过出于臆想那样的虚玄。内经所“五气入鼻，藏于心肺，外见五色修明，故声音能彰。心肺有病，呼吸为之不利。”照中医原有理论来推衍：肺主气，心主血。气的吸入由心肺，呼出肝肾。气入于肺，在外成为卫；气入于心，在内成为营。营卫循行流利，那就呼吸能彰了。 在四诊中，脉学是一个重要的环节。仲景在讲述诊病的方法时，首先讲脉学。如太阳篇说：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。”很显然，先说脉象然后才叙症候。同时以脉浮紧为伤寒，脉泛浮缓为中风。' k. n9 V9 ~9 e, w$ ~ 脉诊为什么这样重要？因为脉是营卫的表征。内经说：呼吸一息，脉行六寸，一昼夜呼吸13500息，合共810丈。阳（卫）行25度，阴（营）行25度，合为50度。平旦大会于寸口。 内经说：理色脉以通神明，合之四时五行，六曲八风，不离其常，然后百发百中。内经指出理色脉的重要性，但在诊断上为什么脉学又被强调着它的作用呢？这主要是由于脉征常反映经络的变化，因此对机体的病理变化，反映亦最敏捷。仍以太阳病为例：仲景论太阳病头项强痛不解的治法，曾经指示过先刺风池风府。太阳之脉，行身之背，太阳传经的第一表现，是由项至风府受邪。巢氏病源的伤寒候说：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳，主气。”前面已说过，气的吸入，是经由心肺的，风府为肺经的穴道，风池为心经的穴道。营卫的循行，这里是必经的道路。 再说桂枝汤证的汗出几几：几几是小鸟学飞振翼之貌，照这样讲，那么，汗出几几的解释，应该是恶风的症形之一；状如小鸟振翼，也就是耸动肩膊。我们知道：肩膊前下是云门，后下是肺俞，都是肺穴。肺主皮毛，风寒由皮毛而入，故得浮脉。这是脉和经穴症候的关系。2 e n8 V! v3 b4 L% P( x! w 仲景说中风的脉象是浮缓。许多人以为缓是缓慢，这是就字面的看法。经验上：结合浮缓来理解它，那么，以尺寸定阴阳脉位：假如阳分脉浮大濡，阴分脉也同样是浮大濡。彼此都在浮中沉三部表现相同的脉象，这便是浮缓的脉形了。而数者互相比较，却又以浮脉为特出。因此说是中风的阳脉，代表风为阳邪。因为这个缘故，所以桂枝汤在脉证是的方义是：用桂枝生姜行阳，芍药甘草和阴，行阳者为卫，和阴者为营。因此能治太阳病头项强痛汗出恶风的见证。% z8 e8 g0 o P# c4 s1 L 脉象不仅可以知病辨证，而且可以判断生死。然而它的鉴别和辨析是十分精细的。在脉象的互相联系上，同一种脉象，而结论有所不同，生和死的区分也相去天壤。例如啄指的死脉（是一种疾脉），但若在孕妇见之，即非死脉。孕脉见于两尺，尺脉滑利，其动搏指。所谓少阴动甚，谓之有子。因精气流溢，转相灌溉，加速脉的转动所致；同时，冲脉复还于心，有此现象。左疾为男，右疾为女。结合色诊：女腹如箕，色见三阴，丹田石门气海有青纹，随月份深浅，由大至细，由下而上。此外，胎女，母食欲强，动先右足而后重。男腹如釜，色见三阳，丹田石门气海有紫纹。母不思食，动先左足而前重。滑疾不数，胎必三月，但疾不散，五月可别。以脉息论：三个月的妊娠，脉的至数开始变化；三月多一至，四月多二至，五月以上多三至。有孕的脉的特征，是三部的脉至（波）有一线相连住。身虽有病，但无邪脉，亦为孕子，佃脉下必有一线，方为有喜。左脉滑疾特甚，是重阳，是二个男胎；右脉滑疾特甚，是重阴，是一个女胎。重阳重阴的意思，指脉波旺上加旺。还有宫外孕的脉，虽然有啄脉，流利滑大，但这样脉不调节，还一面出现不足的现象，而见涩脉。结合色诊：在瞳人处及眼下胞下黄黯色。同时人中向外侧左右翻。) v' T- q4 y, d 还有：将产的脉，甚至离经，水下乃产。所谓离经，是离开了寸关尺的部位，而直上鱼际。 再谈谈胃溃疡的脉象：右关多见弦大。浮中沉三部，随着这种脉形的出现，可以定其上中下胃脘的病变。 习学中医之诊脉，无不有"心中易了，指下难明。"之感叹，甚或以为"非才高识妙"则难识其奥。有志之士穷多年心血仍无所获，后则自惭才浅识陋，而退避三舍，不敢问津。学脉诊难有收获，关键在于古今传习之脉诊理法尚不完善，存在诸多误区。 误区一：对"平人脉象"论过于侧重于脉象的变化。比如春弦夏洪秋毛冬石之说。使人误以为平人脉象是变动不居的，没有准确固定统一的标准。又如肺浮、心洪、肝弦、肾沉、脾缓之说使人误以寸口脏腑各部当见本部之脉。真是小小寸口变化万千，只能令人望洋兴叹。不明平人不病之脉，则更是难辨何为有病之脉。; x2 \1 s# E2 F1 \# [8 m& s; f) k 误区二：古今论脉之书，多侧重于脉象而忽视诊法。诊法是诊脉的起点和过程，是根本；脉象是终点和结果，是枝叶。此即医圣仲景所言"驰竞浮华，不固根本者是也。"古代名医柯琴亦曾感叹而言："自有《脉经》以来，诸家继起，各以脉名取胜，泛而不切，漫无指归。夫在诊法取其约，于脉名取其繁。" 误区三：追求从脉象断病症。常常听人赞誉某某名医一按脉就知病人患有何病，羡慕之情，溢于言表。实际上诊脉之根本目的在于诊查病机（气机变化），是为辨证施治服务，而非为了诊出病人有何不适。病人之不适症状是病机的结果。同一病机可出现多种病症，而同一种病在不同阶段可以出现不同病机。这也是异病同治、同病异治的道理。当然若能准确把握病机，结合病人年龄、职业、形态、气色，结合经验是完全有可能较准确地说出病人有何病症的，但绝不是简单的根据诊脉。内经＜徵四失论篇＞ 诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。1 j) L( R. s {8 W 是以世人之语者，驰千里之外，不明尺寸之论，诊无人事，治数之道，从容之葆。: a. A$ ?" C8 h; Z 坐持寸口，诊不中五脉，百病所起，始以自怨，遗师其咎，是故治不能循理，弃术于市，妄治时愈，愚心自得。 呜呼，窈窈冥冥，孰知其道。道之大者，拟于天地，配于四海，汝不知道之谕，受以明为晦。 所以，《玉函经》所言“脉为医门之先，其理微妙，未易研究，大抵问而知之以视其外，切而知之以察其内，证之于脉不可偏废”较为中肯。 误区四：中医的核心理论"阴阳"不能准确的贯穿诊脉全过程。只能是将"阴阳"与脉象简单的比附。《内经》中云："察色按脉，先辨阴阳。""阴阳"理论是诊脉全过程的指导思想。失去了"阴阳"理论的指导，也就失去了中医的灵魂。其实我们的中医类象是一种哲学，哲学必须与实践相结合才会有生命力，所以阴阳哲学必须与诊脉实践紧密结合，诊脉才会焕发它的活力。 误区五：中医理论的基石"气"不能在诊脉过程中当作诊察对象被把握。"气"就象哲学中所言"物质"一样，是个极其抽象的概念。其实"气"一词即包含了"物质"和"运动"的双重概念。李时珍在谈其诊脉的体会时曾说"非候五脏六腑之部位也，乃候五脏六腑之气也。" 气在人体的运动方式无非是"升降出入"。《内经》云："升降息则神机化灭；出入绝则气立孤危。"如此人体奥妙的生命尽皆概括于气、阴阳、升降出入之中。 误区六：古今医家对脉象之描述多是仁者见仁，智者见智，很难统一。所言皆浮，而非一浮；所言皆涩，而非一涩。若不明于是，必入泥沼，学成难矣。说起学切脉，老师们在讲课时必定要把《内经》中的“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”，以及王叔和《脉经》中的“脉理精微，其体难辨，浮紧弦芤，辗转相类，在心易了，指下难明”这两句话背诵给学生们听，本意无非是说脉学是一个循序渐进的过程，若不下番功夫，不可能得其要旨，孰料反而给其蒙上一层神秘的色彩，# i* T4 [0 Y' [! r: F6 J/ M [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-15 23:53 编辑 ] |
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《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条，约占全文的1／3强。古本《伤寒论》中尚有“辨脉法”（34条）＊和“平脉法”（42条）两篇脉法的专论，可见仲景对脉诊十分重视。再检阅《伤寒论》每篇的命题来看，又均以“辨某某病脉证并治”为篇名，说明其诊疾论病乃是以脉、证、治三者相结合的。由此可知，《伤寒论》诊察疾病的方法，是以“四诊合参”进行凭脉辨证，因证择方。这个有机联系的全过程，自然地形成了一套完整的“辨证论治”理论体系。: n z6 \, G6 t U 综观全论的脉诊原文，约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后：" A' q% N' `% j+ l6 Y/ D 一、辨别证侯 论中以脉诊来辨别证候的，有辨六经主证，有辨病名，有辨病性，有辨病位，虽然其所辨不同，但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。 （一）辨主证 《伤寒论》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”（1）伤寒三日，阳明脉大。（191）“伤寒脉弦而细，头痛发热，属少阳。”（266）“伤寒脉浮而缓，手足自温者、系在太阴…”（278）“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”（281）伤寒脉微而厥，至七八日腹冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥…。”（338）6 x! ~9 R! x9 i6 ]/ r6 H4 \! J. } 凡上述六经主证的脉法，是辨别主证的关键所在。比如，太阳病具有头项强痛而恶寒的表证，则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉，那就不能成为太阳表证。再如，少阴病的“脉微细”，一般地说，微为气虚，细乃血少，微细之脉并见，反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症，故病者精神不支而欲寐。可见，六经的主证和主脉有其内在的联系，两者必然是（当然也有脉证不符的情况）以一定的病机所决定的。有是证必有是脉，六经脉法皆然，余者以此类推。/ f6 J/ c; @" Z （二）辨病名 《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”“……风温为病，脉阴阳俱浮。”* T" O" i2 h5 g1 \ 如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象，是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证，具有发热汗出恶风的主症，若其脉不缓而数，那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮，因为风寒束表，卫阳郁遏，正气抗邪有力，脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证，其脉不紧而缓或弱，无疑就是表兼里虚证，这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以，脉象在“脉证合参”的前提下，它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮，而在临床上应当是脉浮数，即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴……弱者发热脉浮，解之当汗出愈”的精神，前后印证，风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。 （三）辨病性' z$ Z* N5 K( \ O9 d 《伤寒论》说：“脉浮者，病在表…”（51）“伤寒四五日，脉沉而喘者，沉为里。”（223）“伤寒脉迟。。。脉迟为寒。”（333）“病人脉数，数为热……”（126）“尺中脉微此里虚……”（49）“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者小承气汤之……”（219）8 {( a# Q y7 m2 U9 C4 { 如上所述，浮脉主表，沉脉主里；迟脉主寒，数脉主热；微细属虚，滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论，虽然以浮沉分表里，迟数辨寒热，但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒，浮数为表热：沉数属里热，沉紧属里寒等，这样把两种脉象结合起来，才更切合临床实际。: G1 m3 K4 W1 S3 m' B （四）辨病位: G6 J+ [4 c: B, Z 《伤寒论•辨脉法》说：“寸口脉，浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说：“躯壳之外，荣卫为表，躯壳之内，脏腑为里，故以浮沉别之。”《难经‘九难》说：“何以别知脏腑之病?然数者腑也，迟者脏也，数则为热，迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。”以上所论，就一般而言，以脉之浮沉迟数，配合表里脏腑，是言其常，而不是言其变。不过，浮沉定表里似无可 非议，而迟数定脏腑则多有疑义，如程知说：“伤寒中之传变，亦有数而入脏，迟而腑。”程氏之见，似乎是常中之变，表面看来是相矛盾，而实质上是一致的。因此不论脏腑表里，都可出现浮沉迟数的现象，这应当是属于变法的范畴，那就不能从文字表面拘执。所以，读仲景书既要知常也要达变，只有知常达变，方可了然于胸中，运用于临床。 二、阐述病机! N" C( I) Y& |7 O 论中以脉法来提示病机，这一精神贯穿于《伤寒论》的全部脉法之中，它启示医者通过脉象来揣测病机，而不是孤立地就脉论脉，那就会失却仲景脉法的原旨。4 H& h. S. G5 j+ E/ O8 m0 t 《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……”（12）“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”（249）$ o) o/ {9 H$ O3 d5 _9 F# P! b 上述两条，一者以脉表明太阳表虚之理，一者以脉解释脾约之机。前者以阳浮阴弱之脉说明卫强营弱而自发热，自汗出的病机；后者以浮涩之脉说明胃热津伤脾不能转输而约束的大便难证，又如症象阳旦的“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛……”（30）等，都是只提脉象以概病机。论中此类条文，示人从脉象去领悟病机，而不能言脉不言病，不然则失去了实际意义。 三、指导治疗5 j$ r9 f6 q/ {* { 论中以脉法来指导治疗者，诸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可温、可补、可吐、可灸不可灸等多方面。 （一）可汗不可汗 《伤寒论》说：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗……麻黄汤主之。”（46）“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”（52）“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”（42）“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。”（17）“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”（50）“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗……”（27）“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗。。。（266）“少阴病，脉细沉数，病为在里：不可发汗。”（285）“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也……”（286）& |# A4 P H* G) [; t 概括言之，论中表实证可发汗者有浮紧浮数之脉，亦有表虚不可发汗的浮弱脉，前者风寒束表，正气有力抗邪，故脉浮紧（或浮数）有力，以麻黄汤峻汗攻邪；后者风寒在表，卫外不固，营阴外泄，故脉应浮缓而弱，以桂枝汤调和营卫。此两者表证与表脉俱备，治疗当可发汗。至于不可发汗，有表实不可用桂枝汤，表虚不可用麻黄汤之禁，以及阳气虚脉微弱，阴血虚尺中迟，乃至少阳、少阴之禁汗例，均可以从脉象中获得诊断的依据。, J) l5 Y+ l$ c* L' v; I% }% E3 u9 u7 j （二）可下不可下 《伤寒论》说：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。”（242）“结胸症，其脉浮大者，不可下。”（136）“太阴为病，脉弱者，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之……”（280）“少阴病……尺脉弱涩者，复不可下之。”（286） R" i1 p3 o& J, P/ k 伤寒可下之症，因其热聚胃腑，脉必数实有力，故以攻下逐实法治，若虽热实，如结胸脉浮大，胃肠并无可攻之实，故不可下。少阴尺脉弱涩，为病在里，属气血亏虚之证，无疑是在禁下之列。3 M0 @* a/ r4 w1 U; w! B6 V. z6 s （三）可清不可清 《伤寒论》说：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（350）“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（26）“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤……”（175） 论中可清之证，脉皆洪大滑疾，这是热邪鼓舞，正气盛邪亦猖獗。凡阳明热盛于外，脉洪大必与大热大汗大烦渴之症并存，但亦有热伏于里，所谓“里有热”的热厥证，此时脉可见沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎汤达热出表。若发热无汗表不解，脉虽浮亦不可以白虎之剽悍，此为论中先表后里的定法。3 _- a; {: l- ] （四）可温与可补4 u( E# u- N3 D" e* M0 g0 r 《伤寒论》说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（313）“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”（301）“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”（94）“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（171）“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”（102）9 x( Z4 I- B; J 伤寒以寒立论，论中有表寒有里寒，有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉，应发表温经以散寒，里证病在脏而脉沉，应温脏（多指脾肾）的虚寒，但不论其属表属里，脉沉者是为阳虚可温之证。脉结代是脉搏间歇，属阴阳气血不足，故心悸不安，用炙甘草汤阴阳并补，气血两调。阳脉涩，阴脉弦，为土虚木旺，故小建中汤，扶土抑木，建中补虚。 在《伤寒论》中，还有可灸可不灸。如“少阴病，吐利……脉不至者，灸少阴七壮”。（292）“伤寒脉促，手足厥逆，可炙之：”（349）“微数之脉，慎不可灸……”（119）凡此可炙者为阴寒之证，多属阳虚，脉不至是气血无力鼓动血脉，常见微细模糊之脉；脉促应为虚细而数，亦是阳虚之虞，故灸少阴经穴，温经以复脉。不可灸而脉微数，是为阴血不足，亦或为热郁伏而脉数，均应禁止温灸。由此推论，微数之脉，亦不可辛温助阳，免于火灼筋伤而成火逆。3 l; y& y) X# a9 A/ d- ?7 H 此外，尚有可吐之证，如“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散’。（171）又“少阴病，饮食人口则吐……脉弦迟者，此胸中实……当吐之”。（324）以及“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中……当须吐之，宜瓜蒂散”。（354）9 i% `' |+ S) S4 F( v/ m! ~) V “凡此可吐之证，其脉寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脉弦迟，及脉乍紧，均为胸膈间有痰水、宿食之故，因为有形之痰食，气机阻滞壅涩，使之脉流不畅。; p9 `( D4 T6 a) l4 Q2 J 四、判断预后 论中推论判断预后的脉法，包括辨传变、辨病愈、辨生死等，这类反应各种不同转归的脉法，验之临床，颇有实用价值。 （一）辨传与变 《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”（4）外感热病，脉数急为病进欲传里；脉静是平和之意，为病不化燥入里之征，故不传。从脉候来推断疾病传变与否，是临床的重要标志之一。 （二）辨病欲愈 《伤寒论》说：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”（271）“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”（274）“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也……”（287）“少阴中风，脉阳徽阴浮者，为欲愈。”（290）1 ]$ P( A+ y+ V! Z. } 伤寒三阳病不传而欲愈，脉象多由浮紧急数而转脉小，是病不内传欲已之征。三阴病欲愈，由阴转阳，脉紧去而暴微或脉长，是正气来复，脉象因之和缓充盈。4 [- F2 ~; f; k; l* x2 O （三）辨生与死0 P, B' ], I" u$ W% d 《伤寒论》说：“发汗多，若重发汗者，亡其阳……脉短者死，脉自和者不死。”（216）“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死……”（217）“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”（315） 论中以脉决生死者，一为治不如法，以致津伤脉短者多难治或死，脉自和为津液未伤可生；一为阳热之极，脉弦为正可胜邪者生，涩为热灼津竭者多难治或死；一为阴寒之极，脉暴出是正气骤脱，脉微数是正气尚存。总之，脉证相符可生，脉证不符多难治或死，久病正气不足脉应显虚，脉反实者多是病进。总的原则是脉证相符，有是证即有是脉，预后多良好；脉证不符，证与脉相反，预后多不良。 前已述及，仲景脉诊的涵义是多方面的，内容极为广泛而深刻。要领悟其精神实质，应重在“脉证合参”，切不可胶柱鼓瑟。尤其是初学者，更应结合临床细心体会，使之更好地指导实践。: O7 f' |5 _- Y/ k3 d8 a# N3 R 本文旨在为初学者引路，亦就正于贤者，有教于我。不当之处，请批评指正。 *文中所引条文号码以宋本为准。 |
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临床上常见的几种反常规脉象 1 弦脉与涩脉并见，其理难通，其实常见。表现为虽弦却往来蹇涩，如刀刮竹。临床上可见于气血失和，肝郁血瘀，或心血瘀阻，或四肢经脉阻滞，或症瘕积聚，或风、寒、湿痹兼瘀等。 2 高血压，身体盛壮，反现阴脉者不少，脉现沉细而迟。$ S# t( i1 z' {! a- R3 ?. r8 K 3 老年人动脉硬化、冠心病，右三部均弦劲有力，但血压反不一定高，有时反而较同龄人偏低。 4 左寸虚细，心气不足，于青年人常为正常脉象。 5 青年人，脉象至数不整，乍数乍疏，常为无病。) o! a+ l. o1 n& `* b4 S7 J" q 6 老年痰喘，上气不继，可见寸关滑数而尺沉弦，形似瀑布。( H% [4 X' |! X d/ P 7 浮细无力常气虚；沉细无力常血虚，然而“贫血”病人脉常反虚大而数。. m: l% ^" R5 X 8 房劳，脉亦常虚大，但按之无根。/ P8 ^* @1 K3 \6 I6 J* _) ?) i 9 妇女下焦湿热，未必见实脉。如西医诊断的盆腔炎，附件炎，宫颈炎，子宫内膜炎等常可见到沉细或弦细，或濡细，或迟，而不体现热象。4 h, h8 V0 Y7 b( i5 G/ ? 10 七十岁以上，脉结代，不一定是病脉 |
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刘冠军精究脉学，通经典，重临床，著《脉诊》，将历年来个人“手得”“心明”之点滴体会随时笔录而成。笔者临床喜参究《脉诊》，今举其《脉珍》细珍之临床运用举例，摘要如下，供同道参考。 细脉属小脉，形小如线，减常一倍。与犬脉相反。小脉与微、弱、濡脉在脉“形”、“势”上极相似；但细脉，形小如线，来去分明；微脉则极细而软，似有似无；弱脉则沉细而软，重按乃得；濡脉则浮细而软，轻取乃得。wpx: i" R0 R! c& y+ B7 ?# F3 q 细脉主诸虚，气少血衰（贫血），劳损不足（慢性消耗性疾病），亦主湿侵。如《素内•脉要精微论》载有“细则气少”。《玉机真脉论》述“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此为五虚”。张璐说：“细为阳气衰弱之候。”戴启宗说：“主血少气衰……盖血行脉中，血即减少，脉所以细也。2 s* \- E! P7 Q0 _, l 应用举例 1．阳虚不足 凡阳虚不足，症见少气、溏泄下冷利，以及但欲寐者，多见微细或细弱无力之脉。如《伤寒论》载有：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。《诊家枢要》述有：“元气不足，乏力无精，内外俱冷，痿弱洞泄”。+ u$ F) a: U Q# Y 2、诸虚劳损 凡气血虚损，症见盗汗、乏力、遗精，以及吐衄血者，多见细弱无力的脉象。如《脉经》载有：“细小为血气衰，有些症则顺，否则逆”。《诊宗三昧》述：“……如平人脉来细弱，皆忧思过度，内戕真元所致”。《金匮要略》载：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也”。治以滋阴养阳为主法。作者诊治一人，邱某，年30许，男性，工人。过劳胸痛，晨起吐血，先为瘀血紫块，后为鲜血，时吐时止，查其脉来细弱无力，兼见面白少神，肢冷舌润，知系失血血虚气弱，久而阴阳俱衰，治以止血回阳益气法，方用人参助气，附子壮阳，阿胶、炮姜温中止血，三剂血止，脉来和缓，后用人参、阿胶养血益气，连服七剂收效。* G5 [0 x, D5 [$ ?3 x 3、胃虚腹胀 凡阳虚胃冷，所致纳少腹胀喜按者，多见细脉。如《脉经》载有：“关脉细虚，腹满”。《素问•病能论》述：“人病胃脘痈者，诊当何如？……论此者，当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆。”《诊宗三昧》载：“……所以胃虚少食，冷涎泛逆，使泄腹痛……，”治宜温胃阳，助脾阳，使中焦温暖，运化健旺则气血充足，脉必和缓有力。 4、溏泄冷利 凡中阳不足，下元虚冷，症见下利稀薄，腹痛喜按，舌淡苔白，多见细弱无力的脉象。如《诊家枢要》载有：“元气不足，乏力无精，内外俱冷，痿弱洞泄”。《脉经》则有：“尺脉细微，溏泄下冷利”。此症可选用理中汤温中散寒，或用香砂六君子汤健脾止泻。如王某，男，45岁。患痢疾三月，经治时好时犯，现大便日行三、五次，便呈粘液肉冻样物，每便前腹痛肠鸣，便时下坠感；查其脉来细弱无力，兼见纳少、神疲，舌淡苔白，知系脾胃虚寒，中气下陷以致久痢，投附子理中汤加诃子、肉蔻各三线，连五剂，腹痛止，便一日一次，脉来和缓而愈。:/ m' f, e' a) n1 b 5、虚寒咳嗽 凡肺气不足，脾虚肺受其邪，症多见咳逆倚息，呼吸不利，饮食不入，呕吐冷沫，恶寒声嘶，得温则减，得寒益甚，脉多见细、弱、微不足者，属阳虚冷嗽，治宜扶阳、健脾、祛痰、镇咳有效。正如张景岳所说：“凡脉见细弱，症见虚寒而咳嗽不已者，此等症候，皆不必治嗽，但补其阳而嗽自止”。如李某，女性，年42岁。患咳嗽日久，吐白沫痰，兼症纳少、恶寒、便溏、查其脉来细弱无力，知系肺气不足，脾肾阳虚所致咳，投给人参益气，白术健脾，附子温肾，少佐杏仁、桔梗宣肺止咳，加半夏燥痰，连有五剂而愈。/ N" s% I* A Y; l' Y& C 细脉与小脉在古脉法里经常一起出现，《脉经》把细、小合并成细脉。6 J( i6 n( B7 H$ b i 细脉之指征为：5 V3 v% H6 F: b8 e, ~6 M4 x' t 1，脉体细小，与脉体宽大的洪脉相对。 2，细脉只有脉体细小这一个条件。9 c+ ~8 {9 e/ q* D 3，洪细程度的变化可如后示：----洪（大）----中（常脉）-----细（小）----。8 v/ k y _1 A 4，细脉与微脉的区别：细脉常有，尽管细小，但连续不断，如流水、如线；而微脉是若有若无、模糊不清。 [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-5-16 00:05 编辑 ] |
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三部六病学说的脉象观 脉象学说，是祖国医学中一门独特的技术，通过平脉可以帮助医生得知疾病性质的真伪。临床有时舍证而从脉，一脉定乾坤。因此，平脉有时具有重要的诊断价值。在以后局部病的论治中，脉象的诊干更具有重要的意义。/ w9 b$ ~6 P7 F. f- E5 q 平 脉是一门技术，而不是空洞的理论，无论历代医家把脉象描绘的如何尽善尽美，但具体平起脉来往往是：“心中了了，指下难明”。同一脉象，多人平之，常是结论 不一，难以说到一起，而不能统一。根据多年实践，认为脉象应分三类，首先掌握脉象的分类，才能正确的区别脉象，作出准确诊断。现就三类脉象的具体内容，作 一分述。先认识基础脉象，再认识复合脉象，在此基础上再平奇形脉。这样，循序渐进，才能完成脉象从必然到自然的认识过程。* ]# f% M% H8 S 一、基础脉; P2 S! k! P. q( K1 F 基础脉分七类十四种，根据脉象形成的机理和：临床脉象的变化，平诊时要注意七个方面： 1．长度9 s4 |: k1 O) R$ b `+ J 以等身寸量之，正常人脉长一寸九分。按脉时，上不盈寸，下不及尺者，叫做短脉，主夭；反之，如寸尺两端有余和缓者，为长脉，主寿。, }" z0 R: Z5 P) C5 Y$ ~, b3 {; g6 A 2．宽度; ?9 ?/ C& l+ ?5 H3 l$ l) `. \ 正常寸口脉宽，以等身寸量之，约为1/10～2/10寸。平脉时，宽度以巨细分，超出正常宽度1/2叫巨脉；仅占正常脉之宽1/3时，称为细脉。巨脉主气盛，细脉主血虚。 3．深度; a0 M, U$ G9 m5 ]1 I | 脉之深浅以浮、沉分，轻取明显，按之稍减，称为浮脉；轻取不显，重按而明显，称为沉脉。浮脉主病在表，常为外感症；沉脉主病在里，常为内脏病。 F d! K' f/ P) j% S* F. [ 4．硬度 脉之硬度则以弦、软分。紧而弹性差者，谓之弦脉；柔而弹性好者，谓之软。硬度是血管弹性的反应。弦脉主病久，软脉主病近，或为正常。3 E, i) n+ w# r- i: g; y& V 5．频率 ( j5 n6 I F1 B# ^ 平脉时，频率以迟、数分。一息四至以下为迟；一息五至以上为数。数脉主热，主病进；迟脉主寒，主病退。临床要结合具体情况并观察心脏的功能状态而确定脉率的意义。0 F% I& F4 r3 d- p! c" ]* ? 6．充盈度 脉之充盈度，以虚、实分。主要凭脉管内血液量的充盈状态。脉管内血液充实有力谓之实脉；瘪而无力为虚脉。实脉主病实，虚脉主血虚。 7．节律3 X, e i k Y" L' C7 Q$ x 脉的节律以常脉、涩咏分。主要观察脉跳动是否规律，脉跳动规整，无明显停者，称为常脉，或曰脉乎；若表现为“叁、伍不调”，即：肌跳大小不等，有力无力不等，快慢不等者谓之涩脉，提示心脏功能性变化与器质性病变。. e* r, }/ X$ q# l1 ^ 上 述七类十四脉是单纯脉，各代表着一个方面。医生按脉时，心中必须安静，对每个病人就诊切脉时，都要仔细辨出这七个方面的不同情况。不能如仲景在《伤寒论》 序言所说： “按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳三部不参；动数发息不满五十”的敷衍态度，这样是学不好脉学的。在这七个方面，需要医者沉下心宋，认真体会。 二、复合脉6 L q* I. j2 C1 H9 W% P 复 合脉是临床诊断中常遇到的脉象。病者的脉象多为复合脉，单一脉较少见。复合脉中，凡是七类基础脉巾，除自身对立的脉象不能相合外，七个基础脉的任何一类都 可以和其它利：脉象相复合，构成多种多样的脉象，现举出十余种复合脉，供大家参考，从中得出一般的规律，以通过脉象对病证有所了解。5 W+ g; \+ K$ w _/ K- Z7 i 1．洪脉 洪脉是浮脉、巨脉、实脉复合而成。浮为深度，巨为宽度，实为充盈度，脉来若‘洪波’之势，主热盛。急性高热患者常见之。 2．滑脉 滑脉由软脉、实脉复合而成。软者，为血管柔软；实脉为充盈度好，脉流利如珠。主热。在妇女怀孕或生殖系统有炎症、肿瘤时也常为滑脉。3 q2 }: x7 F6 F2 ]7 T1 z 3．紧脉! ~, V2 Z- H: ]7 m4 q' i 紧脉由弦脉、实脉复合而成。弦为硬度，实为充盈度，脉管有收紧之感。常主寒邪束表。麻黄汤证、大青龙汤证见之。 4．牢脉$ g' o4 \3 Y: P3 M0 u 牢脉由弦脉、沉脉、实脉复合组成。弦为硬度，实为充盈度，沉为深度，脉如拉紧之胶管，按之不绝，肾性高血压时可有此脉。 5．芤脉 芤脉由浮脉、虚脉复合而组成。浮为深度，虚为充盈度，脉浮而中空。新失血之人见之。 6. 革脉, E/ \# a: j5 W. T; @ 革脉由弦脉、浮脉、虚脉复合组成。弦为硬度，浮为深度，虚为充盈度，脉硬而中空。主久病血虚。 7．微脉3 g- e. n/ O0 e- X, c2 c+ D 微脉由细脉、涩脉复合组成。细为宽度，涩为节律。在休克时常见。5 K3 E& @! z: }# Q 8．结脉 结脉由迟脉、涩脉复合而成。迟为速度、涩为节律。在房室传导阻滞时可见。% |, r" E* q8 H; q! ]- R9 `0 m 9．促脉0 O; ?0 r0 k6 ^$ e1 ] 促脉由数脉、涩脉组成。数为速度，涩为节律。常见于心动过速。: y ~" G; h5 r2 T. l' R 10．濡脉7 ~% _& c/ r$ }& E& T/ e2 o/ @ 濡脉由浮脉、细脉、迟脉组成。浮为深度，细为宽度，迟为速率。常见体虚之人。 11．弱脉 $ B$ b+ ~ [2 @# d c7 D 弱脉由软脉、细脉、虚脉复合组成。软为硬度、细为宽度、虚为充盈度。主病久而气血虚。 12．大脉 大脉由长脉、巨脉复合组成。长为长度，巨为宽度。主气盛。 13．小脉 小脉由短脉、细脉复合组成。短为长度，细为宽度。常为病久气衰。 复合脉可以有几千种，此处仅举常见的几种。脉象对判断人体的正气与病邪变化有重要的意义，对全面衡量病情，有很大的帮助，临证时，要细心体会，方不致误人。( {- b: S. w- K! C/ d- ? & O2 w+ |# E- e, C# ~ Q 三、奇形脉 奇 形之脉之所以谓奇，就是不能完全按上述的基础脉象干之，而形成其特有的形状。奇形脉有病理性奇形脉和生理性奇形脉之分，生理性奇形脉一般在临床无特殊诊断 意义；病理性奇形脉对于局部病的诊断和疑难病的认识有重要的意义，病理性奇形脉有时提供可靠的诊断依据，对治疗起决定性的指导作用。/ j3 W6 ]/ B" J) i4 M: x7 ~ (一)生理性奇形脉：9 e0 }, x4 K# j' Q! E3 z8 B 1．双管脉5 g* A# X& e" P( h- A+ P 凭脉时，寸口脉初按始觉宽大，仔细体验，方能感觉到有两条动脉血管并行经过桡侧，一般无诊断意义。 2．神门脉* _$ d: N/ q3 Y' s/ L( c 凭脉时，寸口无脉，而在神门穴处有动脉通过，叫神门脉，属生理变异，无临床诊断意义。& _) j, P( @' s% f0 r' d 3. 反关脉, s8 s- E2 Y/ y 凭脉时，寸口无脉，脉管从尺部绕至手背侧，其脉搏显而可见，属生理性改变。 4．六阴脉 凭寸口脉时，脉搏特别细小，难以摸到，其人表现如常，其人迎、趺阳脉搏动如常人者，称“六阴脉”。此类脉多与反关脉并见，属生理性。一般无临床意义。) h- A W3 P7 Y( p (二)病理性奇形脉4 A8 s4 G$ P/ I 1. 上鱼际脉 凭脉时，寸口脉在腕横纹以上可以摸到。甚者，脉充皮下，可见其搏动，直达手掌大鱼际，故称“上鱼际脉”。多由肝阳上亢(交感神经亢奋)而致。此脉又命名为“溢脉”。 2．聚关脉% ^$ I: ]4 q# n* P 凭脉时，寸口部，关脉独大，甚者犹如豆状，搏动明显，高出皮肤，寸尺俱弱，其脉搏显于关部，故称“聚关脉”。多由肝气郁结(迷走神经偏盛)所致。7 c5 U& r/ C1 a( A5 x& D1 F 3．长弦脉 尺脉脉管弦而长，超出尺部向肘后方向延续数寸。脉弦紧有力，多为腹满寒疝所致，根据其长弦程度，常可判断腹满寒疝病变的程度，对消化系疾病的诊断有重要意义。 4. 晃脉( ~2 T7 _) m6 M5 O 凭脉时，脉的搏动与正常人有别，指下之脉有纵行跳动之感，关前一下，关后一下，其脉呈晃动不安之状。我们称为“晃脉”。多年经验提示这类病者曾受到大的惊吓，有惕惕不安之感。“晃脉”也可称为“动脉”。1 G H' }% M( h9 z5 t9 X" k 临床根据病理性脉象，可帮助医生找到致病的原因。常能把患者隐藏很深的致病因素探出。见其脉可以用其方，均能收到良效，这也是临证时舍证从脉的依据。5 b; C, _# I' p$ R 病案举例 一军区某司令，感到心烦不宁，脉见涩脉，脉形聚关，在几个医院均诊断不出其病变，我们则根据其脉象诊断为心脏病变，令其作进一步检查，后经二阶梯试验，诊断为“隐性冠心病”，处以调心汤合调胃汤，服二十付，症状大减，嘱其回部队认真用药，直至病愈。 另一患者来门诊就医时，疑心自己是心肌炎、肝硬化，思想负担沉重。凭脉时，见聚关脉与上鱼际脉并见，提示情绪不佳，属植物神经功能紊乱，处以调神汤合调胃汤，令其服用八十付，脉恢复正常而愈。 通过对脉象的分析，可以更深地理解脉象在辨证论治中的意义，同时，也应明白，脉象学有待于进一步的规范和统一。 脉 辨 佚名 脉浮紧，恶寒，谓之伤寒；脉数，寒少热多，谓之温病；脉缓，恶风，谓之伤风；脉盛，壮热，谓之热病；脉虚，身热，谓之伤暑。医者不可不辨。 凡温病，脉不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中故也。若左手脉盛，或浮而紧，自是感冒风寒，非温病也。凡温病脉，怫热在中，多见肌肉之分，而不甚浮；若热郁少阴，则脉沉伏欲绝，非阴脉也，阳邪闭也。 凡伤寒自外之内，从气分入，始病恶寒发热，一二日不作烦渴，脉多浮紧，不传三阴，脉不见沉；温病由内达外，从血分出，始病不恶寒而发热，一热即口燥咽干而渴，脉多洪滑，甚则沉伏，此发表清里之所以异也。0 v' X; D- j v9 O' d' T 凡浮诊[1]中诊，浮大而力，浮长有力，伤寒得此脉，自当发汗，麻黄桂枝证也。温病始发，虽有此脉，切不可发汗，乃白虎泻心证也。生死关头，全于此分。 凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小，急断不可误为虚寒。若以辛温药治之，是益其热也。所以伤寒多从脉，温病多从症。盖伤寒，风寒外入，循经传也；温病，怫热内炽，郁于经也。 \" Q/ C& D( q: @2 [- \ 凡伤寒始本太阳， 发热，头痛而脉反沉者，虽曰太阳，实见少阴之脉，故用四逆汤温之。若温病始发，未尝不发热头痛，而见脉沉涩而小急，此伏热之毒滞于少阴，不能发出阳分，所 以身大热而四肢不热者，此名厥。正杂气怫郁，火邪闭脉而伏也，急以咸寒大苦之味，大清大泻之，断不可误为伤寒太阳始病反见少阴脉沉，而用四逆汤温之，温之 则坏事矣；又不可误为伤寒阳厥，慎不可下，而用四逆散和之，和之则病甚矣。盖热邪亢闭，阳气不能交接于四肢，故脉沉而涩，甚至六脉俱绝，此脉厥也；手足逆 冷，甚至通身冰凉，此体厥也，即仲景所谓阳厥，厥浅热浅、厥深热深是也。下之断不可迟，非见真守定通变达权者，不足语此。 璜按：王士雄说， 谓沉细之脉，亦有因热邪闭塞使然。形症实者，下之可生，未可概以阴脉见，而断其必死。凡热邪壅遏，脉多细实迟涩，按证清解， 自形滑数，不比内伤病，服凉药而脉加数为虚也。又马元仪谓： 三阳证亦有脉微弱不起者， 以邪热抑遏，不得外达，待清其热，则脉自起，勿谓阳衰脉微也。二公论脉，与栗山前说均合，乃经验日久，确切不易之理解， 为医者当切记之。 凡温病，脉洪长滑数者轻，重则脉沉，甚则闭绝。此辨温病与伤寒脉浮脉沉异治之要诀也。1 T' O2 Q( J+ X, S& F5 f 凡温病，脉洪长滑数兼缓者，易治；兼弦者，难治。 凡温病，脉沉涩小急，四肢厥冷，通身如冰者，危。 凡温病，脉两手闭绝，或一手闭绝者，危。7 N, @. n2 a3 A, k: J 凡温病，脉沉涩而绝，状若屋漏者，死。- \, H. _5 f2 y. @3 E# p. P 凡温病，脉浮大而散，状若釜沸者，死。. z; f9 F+ x# x' A' T, O [1]诊：似为“脉”字之误。$ R/ o* d! H7 c$ A 深入脉诊心法的处女地 脉诊进阶 作者：张锡钝 文献来源：本站商集 点击数： 573 更新时间：2004-7-14 1 S* |: c0 M- E0 o! O& K( ~$ W 一 代大师、近代名医，盐山张锡纯，是一位善于继承，又勇于开拓进取的医家。他注重实践，临证辨治，精于脉法，且多深邃之见。张氏有云：“医家四诊，以辨证为 最要。医者终身临证，而于诊脉之际，总觉游移而无确据。此固因脉法之难学，实亦脉学之出，不能简要详明，令人一目了然也。”余以研习张良之学，就《衷中参 西录》中脉法，试为下述。. \* a$ I! u/ S+ ?- E3 N 2 ?/ }8 W% z7 f6 V9 D& @. J (一)三部总看! t+ ~; G3 D- z3 [0 m& `* A- ^ 张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位，而其大致实不分部位”，“一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分诊以候脏腑诊法，却很少用。 著中记述脉象近三十种，其中以“强浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多，以各脉象主证为： 1．弦脉 主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见： (1)左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小便小利，阴虚水肿。 (2) 左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上 逆，吐血，咳逆。脉似有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损 甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。. g# V( b7 J9 s9 B (3)左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。3 D4 W8 N0 ~3 \4 } (4)右脉弦细、无力。土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。# T8 F4 K' o9 C, n/ G6 i (5)右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。! c2 I2 I- p [+ \9 i (6)左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。 (7)左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气上冲过甚，迫其胃气不降，膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。 (8)左脉平和、微无力；右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。 综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。! {7 d* T& B! E' O7 n 2．浮脉 主气血亏虚。常见：5 B0 J* `0 U0 k# m, | (1)左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。. v' t8 `5 H8 T5 D6 U4 q6 L" U (2)右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气外越而热。 (3)左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。5 a/ r6 W( u* f5 s0 g O 3．数脉" K4 m0 ?- {2 V, h/ {* c* i 主阴虚，或气虚。常见： (1)左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。, g6 L1 P/ o v8 |& U (2)左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。1 u/ E' e! E( ~+ ?8 B$ e (3)脉数八至，按之即无，已属危证。久病见此，诚难挽回；新病见此，当急挽图。 4．微脉 主气虚、气陷。 (1)左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热，或肝虚胁痛。 (2)右脉微弱，气陷。 (3)左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。 5．细脉9 V& O8 m) u$ o 主气血亏虚，或大气下陷，常见：7 c5 Z5 J/ z: K1 E$ K3 |; j (1)左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。" a+ Z7 H1 r7 k5 h5 y, V& W8 b (2)右脉细。胸中大气下陷。 (3)左右脉细微无力。气血两亏，噎膈。兼沉者，上焦气陷于下焦。* K9 ~) Y% K9 r0 [- G! O 6．沉脉 主心肺阳虚，常见：6 s" q; B" K3 @' O4 r (1)左脉沉弦。肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。 (2)右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。 Q) q: S# K; ~ (3)左右脉沉细。心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。兼迟，或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。* A) }6 j+ M9 u* X" v& t- ~/ }, P (4)左右脉沉弦迟。肠中冷积。) _8 F' \/ Z5 k; Y$ q3 c- F (5)伤寒脉沉细，多为阴证；温病脉沉细，多为阳证。( h4 | t5 V0 W. q (6)左右脉沉、有力。实热郁于下焦，癃闭。) |! F, _7 i. Q+ C$ S( U 7．迟脉 主寒饮，大气下陷。常见： (1)左右脉迟。寒饮，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。 (2)左右脉迟而无力。大气下陷，气郁。! e, W- n% o6 Y! j' k 8．洪脉 主热。常见：, W0 n" C- ?+ C. u, o% y6 L (1)右脉洪长有力。胃气因热不降，血随逆上升，吐衄。 (2)左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降，吐衄。或阳明府实，心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者，纯是热象。! X5 ?' ~5 q5 L" E# ~6 q" P6 k 9．滑脉# E8 d2 Q9 f4 X8 G% @ ~7 q7 d" ^ 主痰热及气血虚。常见：- C, T$ G2 j+ f. r (1)右脉滑实。外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。8 V9 o2 o- s% S% z P (2)左右脉滑而有力。湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。两寸滑甚者，痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。/ M) s1 O2 }& w5 K8 {0 u (3)左右脉滑而无力。上盛下虚。 另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于胃气上冲、失血，弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络，及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。/ M: f! }0 m6 I+ p7 U' Q3 n' I9 p( ]! d 概括张氏脉法，脉象可分为三类： w. D* Y1 s' h( q (1)弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚，肝血虚，阴不潜阳，肝火浮动，肝火盛，冲气、胃气上冲，及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多，其病机为肝肾阴虚，乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。$ }# }5 i; Z# C (2) 微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷，气血亏虚，阳气虚，阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足，无以气 化，故其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面，即肝肾阴虚和脾胃阴虚，构成了张氏“阴常不足”论的中心，也是张氏“阴血学 说”的主要内容。 由肝肾阴虚而阳浮火盛，脉显太过；由脾胃阴虚，阳无以化，而气虚、气陷，脉显不及，然皆本虚之征象。 (3)洪、滑、数、有力等，见于阳热、痰热、湿热诸证，皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓。$ p0 ?( F7 d/ T4 Y! n& \/ |+ {0 u 可知，张氏脉学，是和他的“阴常不足，阳常有余”的病机之论是一体的。# Z- s% ^0 N) p2 a$ p% P- Q% \+ r: y (二)三部二候0 ?( T9 P* d/ ]# c( ^2 n, ?/ T) c) X 1．肝肾之阴为根) l+ w* n# E/ U1 J7 d4 m7 b q8 i2 ~ 张氏以三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。 (1)尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷刻之势，当急防虚脱。尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无，乃肾阴将竭，肝风已动。$ L; G% S0 E! _- H2 i: D- i- @2 }0 Y (2)尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。尺脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。: p. L- [% e( _# L% L9 N' J (3)尺脉甚弱。阳升而阴不能应。 (4)左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。 (5)左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。# J+ H7 a8 c5 I5 ? 张氏脉法认为，脉之根，一在尺部，一在沉取。如左脉沉取，即可候“气之根”，病虽凶险，其脉有根者，亦可救治。6 a' E7 R/ S b0 J+ s 2．脾胃之气为神) n# p3 k3 I2 K! a p8 n4 Q. P* n5 Z 张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法，而常用“三部总看，二候”浮、沉取法，以有力、无力，候脉之神。 (1)脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。又浮数者，经虚热。沉者，实热郁于下焦。或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。8 y: ?) g1 \' Q1 @3 o9 Q* l' J (2) 脉之“有力”，当辨真假。真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮旺，能包括诸脏。脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑者指下 滑润，累累如贯珠。若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象，乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。 张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。五行之中，土包括四行，六脉中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。即有神也。 3 O) R3 J# Q2 t: A L 可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡；一在脾胃，候气之盛衰及阴血之盛衰。 (三)结语0 U# q" A! G- i+ P 脉 法，在张氏著中无专章论述，乃散见于书中治例、医案之记述中，故非泛泛之谈。他“三部总看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的诊法，是在实践中形成和发展 的。余对张氏脉法，证之多年、临证实践，深感其论述独到，又深合脉学之精义；临证易行，而无繁复之累；切合病机，而标本攸分，实能开“胸中了了，指下难 明”之疑塞。他的脉法，源于中医经典古义，又承李东垣、朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓诸家，但不囿于李、朱之见。他匠心独运，斟酌化裁，出新意于法度之中， 融脾胃、阴血之说，独辟溪径，而有所创见和发展，形成了以“阴常不足，阳常有余”为病机，以肝肾、脾胃为核心的脉学体系，而独具特色 |
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导言) c9 l+ y H% b 西医于诊断，则偏重听诊、打诊、测诊，而于持脉之触诊，乃不甚注意。例之国医，适成反比。盖国医视切脉为诊断上重要之一端，以其观察点，则在人身之气血方面。（气血之真谛详拙著病理发挥）既病之后，气之变化如何，可于脉之势态上得之。血之变化奚若，可于脉之形态上求之。因种种病，而现种种脉。临床经验，信而有征，与硝烟触诊之仅计其脉搏次数者，未可相提并论。而病理上气血之变化，表现于外部者，厥惟诸般之证状，故内经云：能合色（指证状言）脉，可以万全。斯诚为诊断学上之铁板注脚也。且任何疾病，未有不影响于气血者，就气血之观察而下诊断，理论上殊为圆满。故本书以脉证为二大提纲，如能心领神会，运用愉快，则于诊断学思过半矣。外此姑从略焉。 * o& g; s5 J# k! ^1 z# X1 | 脉理# v3 k' i# E% o) S* x, b 脉理者，乃由脉搏变化而考察其病理机转之谓也。然脉有形势之分，浮沉者，言其形，于此而可以觇其血之贫富焉。迟数者，言其势，于此可以窥其气之强弱焉。而浮沉迟数，又往往不能单纯独见，更兼有其它各象。故必于脉之形势病理，有深刻之了解，而后乃可下主要疾病之诊断，更能推知其兼象之何属焉。根据以上所述，分列四项如左。此节取材，系本石顽老人之诊宗三昧。2 l5 H! Q2 `( Z ◎浮脉 形态：下指即显，按之稍减而不空，举之泛泛而流利，不似虚脉之按之不振、芤脉之寻之中空、濡脉之绵耎而无力也。按下指即显，殊不甚确实。如肥人富于脂肪，何能下指即显。故须推其肉空，始能有得。 g" P! ?& X O0 }8 `5 w$ `5 m 病理：浮为经络肌表之应。盖言正气机转，有向外抵抗之势。脉管软滑，而血液充实。但本脉有时间性，初病见之者顺，久病见之者逆。 主要疾病：伤寒太阳病。' Y' A3 n2 B5 g/ L1 q/ P) L 兼象：浮而缓，为中风。浮而紧，为伤寒。浮而数，为温病。余类推。0 i& `/ [8 c) e2 T : d7 U3 j+ x( ]6 k: x+ {& W& n ◎沉脉 形态：轻取不应，重按乃得，举之减小，更按益力。不似实脉之举指迫迫，伏脉之匿于筋下也。( l* F, b# U8 F 病理：沉为脏腑筋骨之应。盖言血压低降，末稍动脉血液减少，正气衰微不能外抗之象。 主要疾病：寒邪直中少阴。石水、正水、寒疝等。4 X7 n" b8 i- O7 a5 W, R- K 兼象：沉而紧、为里寒。沉而迟，为阳虚。沉而数，为郁热。余类推。 ◎迟脉 势态：呼吸定息，不及四至（一分钟不及六十至）而举按皆迟。不似涩脉之参伍不调、缓脉之去来徐缓也。按定息者，似一呼一吸之间。略为停顿之意。$ g# C7 H Z1 H$ K 病理：迟为阳气不显，营气自和之象。阳气不显，盖谓官能低减。营气自和，乃云生温机能无亢进能力，以补充其散失之体温。而营气自和之自字，殊觉耐人寻味，盖言营气仅能维持其自身之现状，不能顾及卫气之消耗故也。* z4 v$ \& b0 E3 z; ~+ F 主要疾病：阳虚、寒积等。 兼象：迟而滑，为气病。迟而涩，为血病。余类推。 $ c- @0 d! P+ n5 C r ◎数脉 势态：呼吸定息，六至以上（一分钟八十至以上）而应指急数。不似滑脉之往来流利、动脉之厥厥动摇、疾脉之过于急疾也。, ?* T$ H7 G" ?0 V$ D 病理：数为阴胜，热邪流搏于经络之象。经谓神经，络指脉管。盖因官能亢进，生温升腾，致使神经兴奋，脉搏增加故也。: n! K1 F/ |- }( W 主要疾病：诸热病等。$ T f. O% p w9 M5 r" d 兼象：数而虚，为中气不足。（虚火）数而涩，为血虚。（即阴虚生内热）余类推。 ◎滑脉4 s! d% E8 C+ m0 [ 形态：举之浮紧，按之滑石。不似实脉之逼逼应指、紧脉之往来劲疾、动脉之见于一部、疾脉之过于急疾也。按按之滑石，石谓宋。又动脉之见于一部，征诸临床经验，殊为不合。其理由，容于动脉中详之。; f2 ^8 G& B6 x9 v: u8 ~) I* t' q 病理：滑为血实气壅之象。盖谓气血兼盛，而脉波乃见充实流利也。 主要疾病：中风（中风属于脑充血者）畜血等。 兼象：滑而数，为宿食。滑而实，为病在外。滑而大，为元气内伤。余类推。 $ S# R/ Z7 T p2 s) ~' y5 s- w/ D ◎涩脉 形态：指下涩滞不前，内经谓之参伍不调。不似迟脉之指下迟缓、缓脉之脉象迂徐、濡脉之来去绵软也。; ?/ w i) i1 i; g8 b: Z- x( K: k$ z. e 病理：涩为津血亏少，不能濡润经络之象。乃因血液枯减，神经失养，动脉血流濡滞之故。& Z/ m& J. E( O9 z 主要疾病：血痹、虚劳等。8 M! z) a% J6 n 兼象：涩而数，为虚热。涩而浮弱，为无子。余类推。" o" t9 R; i3 D) O$ v. h ◎虚脉 势态：" N( ^" Q" k# U1 Z7 N 指下虚大而耎，如循鸡羽之状。中取重按，皆弱而少力，久按仍不乏根。不似芤脉之豁然中空，按久渐出、散脉之散脉无根，重按久按，绝不可得也。 病理：虚为营血不调之候。按此说，征诸病理为非是。营血不调，应改为营气衰弱，乃合。盖气谓神经之官能。脉搏之动，由于心脏弛张，而神经实为之主。神经衰弱，则心脏弛张之力，当然减少，脉安得不见虚象。可知此非血虚，乃气虚耳。故秉浮中沉三部，均可见。3 y* L8 n* N( g) B% e 主要疾病：气虚。7 v+ J: X: i* X" S 兼象：虚而涩，为气血两亏。虚而数，为气虚之极。（此处之数字，不宜作热论。盖为神经虚性兴奋之自然结果。如将灭之火，必见回光之象。）余类推。/ p9 X. [9 ~5 H6 K" m2 S8 o$ S) C ◎实脉 形态势态：重浊滑盛，相应如参舂，而按之石坚。不似紧脉之迸急不和、滑脉之往来流利、洪脉之来盛去衰也。按本脉，形势两态兼而有之，更应注意者，参舂系状脉搏鼓指之态，盖言其石坚故也。# d" S' X* v/ f Z4 D* C. g8 B 病理：实为中外壅满之象，乃因动脉血液充盈，血压亢进故也。经云邪盛则实，非正气本充之谓。按非正气本充云者，非谓正气衰弱，乃指邪正相争而言。盖必邪正之势相当，始能脉见实象，以其自然疗能健在故耳。但本脉有时间性。如下后、或大汗后见之者，均危。 主要疾病：伤寒阳明府实等。; Z2 ~$ X; v' R1 ` 兼象：实而浮，为表实。实而细，为有积滞。（此处之细字不可认作虚象，以其中有积滞，致血液不能流畅。于此更可证明邪盛则实之言，为有味也。）余类推。 2 p- |# j1 ~3 T* u G ◎弦脉+ O1 p" w. g1 v' ` 形态：端直以长，举之应指，按之不移。不似紧脉之状如转索、革脉之劲如弓弦也。但应注意者，按之不移之按字，宜作推字解。以弦脉非按之可得，必推其肉空而后乃能取之也。 病理：弦为阳中伏阴之象，乃言脉管紧张而富于弹性也。此处之阴阳，系谓寒热，因弦脉皆为寒热相搏之候。 主要疾病：水饮、冷积、伤寒少阳病（太阳伤寒必见紧脉。紧为弦疾之合，以其自身抵抗力足与病势相争，盖乃脉管紧张，疾乃血行过甚，病至少阳，则正气虽欲抵抗病机，而因其血行减退，故脉仅弦而不疾）等。* U. C& R; i- k8 [8 q 兼象：弦而迟，为寒积。弦而滑，为瘀血。（于此有须郑重注意之点，必弦而兼滑，乃可攻。若在妇人，仅滑而不弦，则为孕脉，攻之必贻大害。）弦而涩，为虚劳、内伤。余类推。9 N' _' D6 n6 _0 r, ?" H9 M ◎缓脉 形态势态：从容和缓，不疾不徐。似迟而实未为迟。不似濡脉之指下绵耎、虚脉之瞥瞥虚大、微脉之微细而濡、弱脉之细软无力也。按本脉，形势两态兼而有之，且有时间性。如下后汗后，及厥阴病而见本脉者，皆属正气机转之好现象，以其有胃气故也。但须说明者，缓与紧相对待，不必专从至数论。8 u6 _) Y V5 z: U1 s! a9 d 病理：缓为脾家之本脉，盖言阴阳调协，脉搏冲和也。故此脉象，乃属生理的，单纯无病理可言。& _* z. W# g* w7 d0 L6 m 主要疾病：无有。以其在病理上，不能单纯独立故。! \2 z7 p/ {) V9 m. Z' }9 ^0 { 兼象：缓而弱，为脾虚。缓而浮，为伤风。缓而细，为中湿。余类推。2 `8 K3 G* Z7 n) y2 Z ◎洪脉3 Z7 M1 R- d2 |- R' L+ z 形态势态：既大且数，指下累累如连珠，如循琅玕，而按之稍缓。不似实脉之举按逼逼、滑脉之软滑流利、大脉之大而且长也。按本脉，形势两态兼而有之，且属兼象，观既大且数四字可知。故凡言洪脉，必有大数之涵义存焉。 病理：洪为火气燔灼之候。乃因生温升腾，血流加速，血压增高，末稍之动脉充血故也。 主要疾病：温病。伤寒阳明经病等。 兼象：无其它兼象，惟有时间性。如失血，久病，洞下、及大汗后见之者，均属危候。内经所云脉证相反，即指此而言。1 R& \5 |, C2 S* x ◎微脉! {' ?9 W5 V Y; {6 T/ z9 F* Z7 ? 势态：似有若无，欲绝非绝，而按之稍有模糊之状。不似弱脉之小弱分明、细脉之纤细有力也。按本脉，与虚脉最易混淆，其分别处，在本脉则至数不明，脉波起落均稍觉模糊，而虚脉则浮中沉三部至数均分明，惟少力而已，并无模糊之状。故本脉较虚脉病为更甚，是不可不知也。 病理：微为阳气衰微之候，乃因神经衰惫，动脉血压低降故也。 主要疾病：亡阳、失精、脱泻、类中等。# k6 ?5 ?. Q5 B 兼象：微而细，为伤寒少阴病。微而缓，为伤寒厥阴病。（伤寒传至厥阴，虽病邪减退，而正气亦感不足耳。）余类推。 ◎紧脉 形态：状如转索，按之虽实而不坚。不似弦脉之端直如弦、牢革之强直搏指也。按本脉为弦疾之合，弦则脉管紧张，紧则反是。故曰按之虽实而不坚，而疾乃血行过甚之谓。故本脉当察其形态，不能审其至数，盖其至数，甚有一百数十至者，若仅注意其至数，认疾为亢阳无制，则鲜不偾事矣。 病理：紧为寒邪收引，热因寒束之象。盖言放温机能减退，体温蕴蓄，心脏搏动亢进，血压增高，动脉血液充盈所致。按热因寒束之热字，系指自身体温言，非谓热病，故治当发散，即内经所谓火郁发之是也。若认为热病而进以凉药，则无异于操刀杀人矣。$ }1 R. l& }4 B0 R3 ?; w5 R 主要疾病：伤寒太阳病。及寒邪凝滞，血郁气阻之痛证等。（多数痛证皆见本脉。若太阳伤寒，则痛在全身。若寒凝邪滞，血郁气阻，则痛在局所。即炎证初期，亦有属于寒凝之象者。） 兼象：紧而浮，为表寒。紧而沉，为里寒。余类推。8 i3 z* t0 k4 S ◎弱脉 势态：沉细而耎，按之乃得，举之如无。不似微脉之按之欲绝、濡脉之按之若无、细脉之浮沉皆细也。, E+ ^- Q% C4 ]1 H, o" I+ q( ~ 病理：弱为阳气衰微之候，乃因神经衰惫，官能减退，动脉血压低降故也。 主要疾病：虚劳。脾胃虚寒等。 兼象：弱而迟，为虚寒。弱而滑，为新产。余类推。/ K8 w0 y" R- ?, f1 u' R! N: T ◎长脉# y# {3 X+ F% V+ T5 _ 形态：指下迢迢而故于本位，三部举按皆然。不似大脉之举之甚大，按之力少也。按古人对于长脉之观念，注重部位，多以上鱼际下尺泽释之，故曰过于 本位。然吾人之意，殊不尔，以长脉须从脉波上诊察，而着意于其应指面积之长短何如，不能以部位面积长短定之。盖瘦人以瘦故，每多见长，肥人以肥故，每多见短，若专注重部位，又将何说之辞耶。 病理：长为气治之象，乃因神经条达，血流和畅而然。在平人则为气血充足，在病理则为管能亢进，而有向愈之机矣。 主要疾病：无有。以其在病理上，不能单纯独立故。 兼象：长而浮，为经邪方盛。其它则无。 / @" d3 q0 `; P. A x/ z7 O3 t ◎短脉1 K) M. m7 Z; g; Z 形态：尺寸俱短，不及本位。不似小脉之三部皆小弱不振、伏脉之一部独伏匿不前也。按不及本位之观念，错误与长脉等，可参照而知，不赘述。 病理：短为气病之象。盖缘神经衰弱，动脉血流减退故也。 主要疾病：无有。盖病时而见本脉，必因其人心脏衰弱，已达极度，病机至此，皆属危候。如古人所云，亡阳谵语脉短者死，是也。 兼象：短而涩，为痰食积滞。其它则无。 ◎大脉 形态：应指满溢，倍于寻常。不似长脉之但长不大、洪脉之既大且数也。按本脉有时间性。如痢疾初期见之无妨，久则足征其正气衰败也。又如伤寒未发汗前，见脉大而紧者，固无碍，若中风证而误用麻黄发汗，以致亡阳而见本脉者，则为危候矣。 病理：大为病进，又为正虚之象。乃因神经弛缓，脉管扩张所致。按此应于虚实上着眼，病进之大，必见充实，正象之大，必见软弱。前者由于脉管血液充盈，其大也，乃被动而扩张。后者由于脉管软化，失却弹力，其大也，乃自动而扩张。细心体会，当能辨之。* ]! C& Z0 a% W 主要疾病：伤寒阳明病。（此属实者）痨瘵。（此属虚者） 兼象：大而涩，为胀满。大而浮，为正虚，余类推。 ◎小脉 形态：三部俱小，而指下显然。不似微脉之微弱依稀、细脉之微细如发、弱脉之软弱不前、短脉之首尾不及也。按本脉有时间性，如汗后下后而见之者，佳。, f& d- S5 V7 K/ r2 R- b 病理：小为正气不充之象。乃因神经衰弱，动脉血压低减，抵抗力薄使然。主要疾病：无有。以其在病理上，不能单纯独立故。 k4 Q5 b7 U, R 兼象：小而弦滑，为实邪固结。（如水饮之澼囊等）小而迟，为虚寒。余类推。# P5 K+ L3 x0 `8 s/ { ◎芤脉9 _3 U( {0 H) E. x) Q) |5 J 形态：浮大弦耎，按之中空，中取虽不应指，细推仍有根气。不似虚脉之瞥瞥虚大，按之忽然无力也。3 s" Y, Q3 T5 y( j; D- g4 O 病理：芤为血虚，不能濡气。按气字有语病。以气指神经作用而言，此因血少脉空，濡气奚益。盖由血液骤减，脉管之形质如故，惟须注意者，本脉必在暴亡血与液时，始得见之，迨生理上起救济作用后，则其脉必由芤而弦涩矣。) C6 O8 t0 k; G `# ~6 K& B 主要疾病：失血亡津等。 兼象：无有。盖见本脉后，体工旋起反应，故无其它之兼象也。2 ~3 _" ~% s9 Y: X ◎濡脉0 I7 p: F: X( v* @8 i S 势态：虚细而耎，如絮浮水面，轻取乍来，重取乍去。不似虚脉之虚大无力、微脉之欲绝非绝、弱脉之沉细软弱也。 a3 n W; m8 ^: a7 g 病理：濡为胃气不充之象，乃因消化不良，营养障碍，神经衰疲而然。 主要疾病：内伤虚劳，脾湿泄泻等。 兼象：濡而迟，为寒湿。濡而数，为湿热。余类推。1 e; y) i: H3 W/ c- N . x+ ?: I) e) n* D5 D4 F# q8 @0 { ◎动脉 形态：厥厥动摇，指下滑数如珠，见于关上。不似滑脉之诸部皆滑数流利也。按见于关上，殊不确实。昔人云：妇人尺脉动甚为有子，足征本脉非仅见于关上耳。, e0 f# x3 z6 M$ S; P* }+ g( h 病理：动为阴阳相搏之候，盖因气血俱充，脉波乃见圆滑。故单纯无病理可言。2 B& {, K! G" ^; z 主要疾病：无有。以其在病理上，不能单纯独立故。3 R2 Q+ b1 W c 兼象：动而弱，为惊悸。动而浮，为自汗。余类推。 ◎浮脉% I, `, c, ]4 l+ ~9 w 形态：隐于筋下，轻取不得，重按涩难，委曲求之，附着于骨，而有三部皆伏，一部独伏。不似短脉之尺寸短缩，而中部显然，沉脉之三部皆沉，而按之即得也。按三部，非谓寸关尺，乃指人迎、寸口、趺阳三部之动脉而言。必如此解，乃有一部独伏之可能，否则寸、关尺，同为一脉管之领域，伏则皆伏，岂能伏其一，而遗其二者耶。故在临床经验上，殊不能不否认之也。 病理：伏为阴阳潜伏之候。乃因血压低降，末梢动脉血液将竭故也。此处之阴阳，系指物质与势力言。 主要疾病：霍乱、疝瘕、留饮、伤寒失表、卫气不达等。 兼象：无有。盖本脉之原态，已附着于骨，必须委曲求之，始有所得，故无其它之兼象也。7 B5 q( m, e% m9 i6 v ◎细脉 形态：往来如发，而指下显然。不似微脉之微弱模糊也。: ^# o& ^/ Z. @: j 病理：细为阳气衰弱之候。盖言神经衰疲，血压低降，末梢动脉管收缩使然。 主要疾病：卒中暴寒，泄泻等。 兼象：细而涩，为血虚。细而然，为忧思过度。余类推。' V# L2 X) u: t( {8 ~# W6 ^ ◎疾脉+ K$ e& f7 V; r3 B# w 势态：呼吸之间，脉七八至，虽急疾而不实大。不似洪脉之既大且数，却无躁疾之形也。, l8 u6 o- {, ]. ]; N& p6 ~0 J0 J 病理：疾为亢阳无制，真阴垂绝之候。又为阴邪暴虐，虚阳发露之征。乃因神经紧张，心动亢进，脉管内血流过甚故也。但有实性虚性之分，前者属于阳实，后者属于阳虚。 主要疾病：阳毒。阴毒。虚劳等。# t. B6 S( K- p, O, \ 兼象：疾而洪大，为烦满。疾而沉细，为腹痛。余类推。 ◎牢脉 形态：弦大而长，举之减小，按之实强，如弦缕之状。不似实脉之滑石流利、伏脉之匿伏涩难、革脉之按之中空也。 病理：牢为病气牢固之征。盖由血液郁滞，脉管痉挛所致。按病气牢固四字，殊欠推敲，其意盖谓邪实正虚也。 主要疾病：湿痉拘急。寒积内伏。胃气竭蹶等。 兼象：无有。盖病时而见本脉，已属危殆，故无其它之兼象也。 ◎革脉 形态：弦大而数，浮取强直，重按中空，如鼓皮之状。不似紧脉之按之实而不坚、弦脉之按之不移、牢脉之按之亦坚也。 病理：革为变革之象，乃由营养失常，血液稀薄，神经虚性兴奋，脉管硬变而来。按变革二字，虽似隐合病机，究嫌笼统。特为补正如上。 主要疾病：半产漏下，亡血失精等。 兼象：无有。其原因可与牢脉参照之。, C0 \5 V. Z; r% q4 |. ] 4 ?* P5 D2 V; Z' r7 c, o4 P$ E# e ◎促脉/ s! f; O! o8 L# A8 h 势态：往来数急中，忽一止复来。不似结脉之迟缓中，有止息也。# D: l, V1 [# O6 K, K, Y 病理：促为阳邪内陷之象。乃因生温升腾，想脏博动亢进，血流数急，动脉瓣闭镇不全故也。按阳邪内陷，乃国医之术语。举例言之，如伤寒太阳病，应发汗而反下之者，致违反体温外越之趋势，蕴蓄于里而成之机转也。 主要疾病：温热发斑，瘀血发狂，暴怒气逆，伤寒太阳病误下等。 兼象：无有。盖迟 而一止复来，则为结。止而不还，则为代。故无其它决象也。 ◎结脉6 O+ V* c- o2 k# W, J$ c 势态：指下迟缓中，频见息止，而少顷复来，不似代脉之动止不能自还也。 病理：结为阴邪固结之象。乃因生温低降，静脉还流减少，心脏搏动失其平衡使然。按阴邪固结云者，其反面实有阳气不足之涵义也。: }8 S) h3 K: f" \: G* i, d 主要疾病：癫痫（血不）积。寒饮气郁等。1 g0 b4 Y/ N( d* M 兼象：无有。其原因可与促脉相参。 ◎代脉 势态：动而中止，不能自还，因而复动。不似促结脉，虽见息止而复来有力也。按不能自还，非谓脉搏中止后，不能复见，盖状其正气衰疲，不振之态耳。 病理：代为元气不续之象。乃因神经衰惫，心脏搏动时有间歇性之休止故也。按本脉有时间性，如孕妇在二三月时见之者，则无妨碍，若高年，或病后，其脉见中止而有一定次数者，多属不治。" ~! t1 S- o7 |% ^6 o; P 主要疾病：颠仆重伤，气血骤损等。& {2 o, J# C9 c, ]# U 兼象：无有。其原因见于促结脉中。 + u4 D" N. o; y0 s' g B( Q ◎散脉 形态势态：举之浮散，按之则无。来去不明，漫无根蒂。不似虚脉之重按虽虚，而不至于散漫也。按本脉，形势两态兼而有之。 病理：散为元气离散之虚。盖言神经衰痹，血压低微，血流将竭，脉管弹力丧失也。 主要疾病：无有。以其在病理上，不能单纯独立，大凡病势至此，皆属绝候故耳。3 w! m, B9 e) h1 r" j 兼象：无有。因其既无主要疾病，更何有于兼象耶。 证候 证候云者，乃概括诸般之病状而言。种类颇多，范围至广，而于诊断上之关系，殊深密切。就中如舌苔之变化，寒热之真假，乃至神色声音之观察，皆为西医所不屑道。而国医则视为临床医典中之鸿秘焉。抑犹有言，国医之所以为国医者，亦于是乎在，舍此而欲他求，吾未见其有得也。神而明之，存乎其人。下例所举，不过全豹中之一斑耳。 验舌：前人验舌之法，系将整个的舌，划分数部，如前中后左右，以配脏腑。说近于鑿，殊不可信。吾人就临床上之经验，以为舌之诊察，应分舌本与舌苔。舌本者，即舌之体质，舌苔者，即附着于舌面之衣也。其它凿说，概不与焉。盖验舌本，可以辨气血之障碍。验舌苔，可以明胃肠之变。故本书于验舌，固重视其苔，而同时亦兼察其本也。试约略分述于下。# _; _5 B J2 A+ k; |4 |1 a& n 白苔：微白而润者，为表寒。白润中黑者，为里寒。白而滑者，为水邪。白而厚腻者，为中湿。白而干燥者，为津伤。白如积粉者，为疫疠。同时更宜兼察其舌本，如舌本淡红者，为阳气不足，红者为化热之渐。淡白者，为血虚。萎白者，为亡血。 C' h. H0 U! }2 \1 h% G5 T 黄苔：微黄而润者，表证失汗，热郁于里。纯黄而干者，为阳明府热。纯黄而腻者，为湿已热化。纯黄中黑而燥者，为热甚伤津。（以上苔色，皆属鲜明。若见晦暗者，多属假象。即前人水极似火之谓。临床家应加以郑重注意）舌本鲜绛者为里热已炽。余则可与上述之舌本互参。# E$ J* f: J# G& H7 U m 灰苔：有寒热之别。如纯灰而润，舌本淡红，或暗紫者，为寒邪直中三阴，及伤生冷。（倘服药后，而苔转微黄色者，生。见灰缩者，死。是宜注意及之。）灰而腻，舌本淡红者，为寒湿，此属于寒者。灰而干燥，舌本深红，或鲜绛者，为里热已炽，胃液受伤，此属于热者。 黑苔：见之者皆属危候。亦有寒热之别。如纯黑而润，边底淡白，舌本不红者，为阳微寒甚。纯黑而干，舌本不红者，为脾阳将竭，水精不布，此属于寒者。纯黑而干，边底深黄，舌本红绛者，为府热亢甚，此属于热者。（即前人火极似水之谓。）" O. Y& s, l; E: @ 浊苔：其色驳杂，而姤腻如浆，凡胃有积滞时，多见之。但有寒热虚实之别。如浊而白滑者，为寒积。浊而黄燥者，为热滞。浊而拂之不去者，为邪实。浊而拂之剥离者，为正虚。舌本，可与首节白苔下参照之。3 ~4 `& V& q' V! f- H9 z$ m" S4 l 裂舌：苔中呈裂纹，如界划之状者。裂而干白者，为寒积胸中，脾津不布。裂而燥黄者，为热极伤津。裂而纯黑者，为胃阳将竭，津液枯涸。而舌本亦有见裂纹者，无论平时病时，皆为中气衰薄，饮邪内聚之征。其它舌本之诊候，与前互参可也。 剥苔：有全部与限局之分。凡剥之见于全部而润者，为中气虚寒。干者，（即前人所谓镜面舌。）为阴虚液竭。其剥之限局于一处，或在中心，或在左右，厥如钱如条者，皆为中有积饮。今人每视剥苔为阴虚者，殊与事实不符。其有腻苔中，兼见局部剥落者，亦以阴虚名之。几何而不杀人也。吁可慨哉。舌本之参证如前。 刺苔：乃因舌面乳头燥硬，扪之如芒刺也。（即俗所谓杨梅苔。）刺而深黄者，为热邪内陷。刺而灰者，为少阴热结。刺而黑者，为不治之候。舌本鲜而刺者，为热甚亡阴。余皆无刺可觅。 按上述外，尚有其它多种之舌别。如卷舌、萎舌、硬舌等。前人言之綦详，恕不备载。又苔之生成，必由根达尖，故病重者，其苔满布，轻者，乃不及尖。而苔之化也，则与生成为反比。故病解时，必先化其尖，而后及其根，已成为临床上之公例。至前人所谓苔之在尖者，主某病，殊属非是。盖未有根无苔，而尖独见之者。此亟应纠正其谬误焉。, u% ~# _0 }8 |! U 察色： 有苍、黄、赤、白、黑之分。例如色苍者，多属寒。黄者，多属湿。赤者，多属热。白者，多属血虚。黑者，多属水病。其详分隶于各该主证下，参照自明。兹不赘述。而其要点，在鲜泽与暗晦之间。色泽者，其病易差，色晦者，其病难已也。 恶寒：此为自觉证状。盖言病者自觉寒冷之可畏，但有真假虚实之分。例如抵抗不足，卫气衰弱之恶寒，惟遇寒时，始呈畏怯之状，此属于真者虚者。反之热被寒郁之恶寒，虽在夏月，亦有非御重棉不可之势。此属于假者实者。恶寒而限于局部者，如金匮心下有留饮，其人背寒如掌大是也。大都恶寒，除由于阳虚者外，属表证者居多。 发热：此为自觉而兼他觉的证状。盖言病者医者，皆能感觉其热度之如何也。亦有真假虚实之分。例如壮热不减，烦渴便燥，脉数而实，小溲赤涩，发言壮厉，此属于真而实者。反之，热而不壮，且有起伏，燥渴不欲饮，便秘溲浊，脉大而虚，或细弱，语声低微，脚下不热，此属于假而虚者。其局部发热，而身有恶寒现象者，乃将发痈肿之征。他如疟疾、阳明府实、虚劳等，发热有定时者，名曰潮热，以其如潮之有信然。 大便：此种证候中，关于泄泻、滞下、便秘之寒热虚实，前人所言者，多有可取，无俟申说。惟于滞下便秘二端，尚有补充之意见，试略言之。滞下之属于湿热者，其初期，亦必因滥食生冷，或腹为寒侵所致，必无由纯热而成者，此应补充者，其一。便秘非仅由津血虚涸使然，而阳虚失化者亦有之，此应补充者，又其一也。 小溲：此种证候中，属于闭、癃、频、数、遗尿、淋浊等之寒热虚实。前人已辨之甚晰，二烦赘述。惟须加以说明者，仅在其色之清浊耳。通常皆认溲色黄而浊者，为热。殊不知凡患湿病者，其溲皆浊，于此而亦可谓之热乎。故其着眼处，应于清浊上辨之。如黄而清者，始属于热。白而清者，则属于寒。白而浊者，属于寒湿。黄而浊者，乃系阳为湿郁，故肾阳虚损失化者，亦多见之。 呕吐：有声无物谓之呕，有物无声谓之吐。但有寒热之不同。例如喜热、恶寒、苔白、肢冷、吐蛔、脉弦迟者，为寒。喜冷、恶热、烦渴、泛酸、苔滑、脉洪者，为热。又呕吐清水甚多，不生渴感，而胸中反觉舒畅者，盖缘夙欲所致。此又不可不知也。! }: V& B# g4 j i2 `% i 呕逆：即古之所谓哕。喉胸间呃呃作声而无物也。但有虚实寒热之别。如伤寒发汗、吐、下后，下利日久，及妇人产后等，皆虚之例也。饮食停积，暴怒气逆，及阳明热结失下等，皆实之例也。然虚实中，又当脉苔参合，辨其寒热焉。$ z) m' r' h; P4 `8 V4 Z 嘈杂：其状似饥非饥、懊憹不宁，病经发汗吐下后，及小儿食积时，多见之。 齘齿：齿牙相摩作声也。除痉厥外，多见于睡眠中。小儿胃有积滞时，每呈此种状态，成人则罕见之。- d$ K+ _7 k# K) `$ a4 Y 口渴：渴必喜饮。例如伤寒阳明病，温病、三消等，皆是。倘欲饮而不喜咽，如伤寒少阴病、湿病等，由于中寒脾津不布者，皆干而非渴他。设使喜热饮者，则亦中寒之类耳。 口靡：口腔舌面布，如糜粥之浑浊物也。多由中寒脾败所致。大概伤寒湿温，初病时为苦寒之剂所伤，或重用滋腻者，多呈此状。时师以为热邪伤阴，是认糜烂为口糜，殊不可从。 痞满：胸中气机阻滞，痹而不舒，按之濡软，为一种无形的障碍也。见之者，皆由脾胃虚寒，中阳失化之故。俗谓肝气横阻，良堪喷饭。即以旧说论，肝主疏泄，岂有不能泄其痞满，而反增其痞满者乎。盖亦不思之甚矣。 肿胀：肿由组织侵润而起之病变，故多见于全身，如水肿是。胀为水液蓄积而来之病变，故仅见于体腔。如胸水、腹水是。但有充血与郁血之分。大凡充血性者，皆属于热，郁血性者，皆属于寒。 积聚：有形固定而不散移者，为积。为形散在而非固定者，为聚。积之病变在形质，如瘀血癖块等是也。聚之病变在势力，如肝气胃气等是也。. R2 X+ ]1 y7 y2 R5 M/ r! s 咳嗽：无痰有声曰咳。有痰有声者曰嗽。皆有虚实之别。如肺劳则属于虚，痰饮则属于实。惟咳之中，寒热均有，而嗽则有寒无热也。 哮喘：哮与喘相类似，哮为呼吸紧迫，喉中如水鸡声。喘乃呼吸急促，息粗有音。但哮属于寒，喘属于热。故哮虽有寒包热者，而其原因究由于寒也。喘虽有积饮而致者，然其原因，究由于阳气上逆也。* m8 W, C- Y! ~5 k 上气：其状似喘，口张肩息。但觉气由脐下上冲，此缘肝肾下虚，不能潜纳使然。但须注意，上气固有兼痰喘者，惟痰喘非必由于上气耳。 短气：呼吸皆短。即仲景所谓，短气不足以息者是也。但有虚有实，如病后、产后、及高年正虚，皆虚之例也。如饮食壅滞，皆实之例也。 瘖哑：语言失声也。但有虚实之不同。虚者，如久病正虚，津血枯槁是也。实者，如寒邪外束，及先感而后食冷物者是也。惟无论虚之与实，皆系间接。他如白喉、喉痹、候头结核等，乃由直接伤其音带故耳。 鼻冷：鼻尖有他觉上之冷感也。此为中阳衰败，故虽表热甚者，亦当于解表中兼顾及之。 鼻扇：呼吸时鼻孔扇动，为肺气将绝之征。凡病之末其，见此状态者，皆属危候。小儿麻疹时为尤甚。 鼻煤：鼻孔色黑，如着烟煤状。此为阳毒热极所致。见之者多属不治之证。. v4 s/ z" k) @; e # V [8 ~+ M' B$ V1 t 颠狂：颠之为状，沉默寡言，失其常态。狂之为状，妄言诟詈，昏不识人。故颠系神经郁滞，多见于末其之忧郁病时。狂乃神经错乱，每显于极度之实热病时。盖前者为阴性，后者为阳性，即书所谓重阴为颠，重阳为狂是也。 失神：知觉迟钝，神志不清也。神经衰败者，每易见之。他如伤寒，湿温，滥用苦寒，真阳被伤者，亦多呈此状。$ l( y6 l, { g8 W- l/ A 郑声谵语：郑声者，即郑重言之，语多重复，而其声低微。谵语者，即乱言无次，如见鬼状，而其声洪厉。郑声属虚，谵语属实。 L+ K; J- @0 R" P, @# f 头眩：头部昏晕，如坐舟中。例如脑贫血时见之，病痰饮者亦见之。 耳鸣：耳中作响，如闻风雨声。例如气虚、精损、肾衰、暴怒、及痰饮格拒等，皆见之。但有虚实之互异。凡手按之而响剧者，为实。按之不响，或微减者，为虚也。1 c, n) A2 b& r, f _/ \( D 惊悸：恐慌之由他动而起者，为惊。由自动而来者，为悸。而其原因，则皆为神虚。故惊悸多见于心肾不足之人。惟悸则有独见于水饮病者。5 l% S/ }& t/ @) i2 ]" t* s 多寐失眠：多寐系嗜眠，失眠乃不寐也。前者为神经疲劳，后者为神经兴奋。但均有虚实之别，当与其它之证状，及色脉等参合自知。7 z! O' i1 S+ ]& o. I) x e 项强脊强：皆为肌肉紧张，转侧不遂之状态也。例如伤寒中风之太阳病，及小儿痉病等皆见之。; z1 a s3 v# f# B 拘挛：四肢搐搦，不能伸展也。凡病见此，皆为病邪入脑之征。证象殊恶。例如伤寒、温病、痨瘵之末期。中风、及小儿惊痫等，均呈此态。1 e5 j' D" |* |9 g$ ^ o, t 麻痹：筋肉疲滞，麻木不仁，此末梢神经之为病，而虚实皆有。虚者言其正虚，例如营养不足，气血衰败是也。寒者言其邪实，例如风、寒、湿、三气交阻是也。 痿废：组织坏死，肢体废而不用也。例如偏枯、瘫、痪等，皆是。 战栗：战为振振动摇，栗系皮肤粟起。例如伤寒、温病欲解时，则作战，此乃正与邪争也。暴感寒邪，则见栗，此因卫气郁闭也。 厥逆：谓四肢寒冷。与内经之大厥、颠厥，由脑出血与充血而成者迥异。但二者有别。寒及肢膝者，为厥。寒在四末者，为逆。厥系阳伏，逆乃阳虚。故伤寒厥阴病，多见肢厥。而少阴病，多见四逆也。5 L1 d! k/ d2 W8 P 自汗盗汗：醒时汗出，曰自汗。寝时汗出，曰盗汗。但自汗有虚有实，而盗汗则仅有虚之一种。例如伤寒阳明病、中风、温病之自汗出者，为实。亡阳、卫虚之自汗出者，为虚。而盗汗皆系无意识神经之虚性兴奋所致。故有虚无实也。 上视歧视：上视系眼球上戴，歧视乃视线分歧，前者多见于痉厥，后者多见于虚损。盖一则目系紧张，一则神经衰惫故也。" H2 I6 ?$ L7 d; z0 x; |( R1 C 散瞳缩瞳：瞳孔之散大缩小，其病变在交感与副交感神经。例如小儿痉病、虚脱，及热病之热已入脑时，（即前人所谓热入心包。）皆见散瞳。小儿痫病、中寒、及各种痹证等，皆见缩瞳。 露睛：睡眠时目睛显露，由于脑力衰微，神不内敛。例如老人、气衰、小儿慢惊，及病后正虚等，皆见之。 阴缩囊缩：阴茎肾囊收缩也。但须知者，上述两种证状，多有连带关系。不能截然划分。盖阴缩时，每并见囊缩，而囊缩时，亦每并见阴缩焉。例如伤寒脏结之入阴筋者（即阴缩之谓）寒疝、及温病之热入厥阴等，皆呈此状。而其原因，则多属于寒。! } J9 w. q2 W6 T* `6 J& T/ R 9 }3 D5 P R' a9 U# D* s' m7 x 肌肤甲错：肌肤枯糙，扪之如鳞甲错逆，此系内有干血之征。例如血痹、虚劳等末期，多见之。# N' ?/ c4 _/ U7 e 癍疹：癍则成片，发由肌肉。疹则为粒，出自皮肤。例如伤寒、温病之已至阳明者，多发癍。风湿多出疹。但于此有须加以说明者，普通所谓麻、（疒昔）、痧、（疒立/口）等，皆疹之类也。4 a* j- {& w+ r9 p/ m# c, c2 V 诸痛：皆属血郁气滞使然。所谓通则不痛，痛则不通也。大都为寒证。个中虽有阳气被郁而痛者，然其原因毕竟属于寒也。世固有明系痛证，清散之而反得愈者，此盖由阳郁热化而来，时间性有不同耳。 诸血：凡血证之来，皆由血管破裂而招致之。但有寒热虚实之区别。例如肺病之咳血，下虚上盛之咯血、吐血，及脾肾不足之下血、尿血等，皆属于寒者、虚者。伤寒太阳病之衄血，厥阴病之下血，及内经热移膀胱之溺血等，皆属于热者实者。 |
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中医的切诊，既包括切脉，也包括对病人其它部位，如胸、腹、关、尺肤等处的按触。故中医的切诊，决不只限于切诊脉象。当然，切脉是中医诊断病证和推断预后的一项很有特色的手段，古人曾对中医的四诊作了生动而深刻的概括，说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。意思就是说，通过望、闻、问、切“四诊”，能正确判知病人的病证的医生，其学识是渊博的，技巧是精湛娴熟的，达到了料事如神的境地。由此，也可看出，切脉必须与望、闻、问三诊结合起来，综合分析，才能作出正确的诊断。# V( ?' U R7 K 切脉，在临床上一般都切“寸口”部位桡动脉的脉搏。为什么要在这个部位切脉呢？《难经。一难》说：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，保谓也？然。寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也”。其含义是说，肺主气，朝百脉，故肺为气血流注和营养脏腑，四肢百骸的重要器官，而寸口为手太阴肺经的动脉，所以可借以测脏腑、经络、气血等的病理变化。2 V' D0 F+ F: s- \ 切脉时，宜让病人取坐位或俯、仰卧位，手掌向上，前臂平放，使血流通畅。中医习惯用左手切病人右手脉象，右手切病人左手脉象。方法是先用中指按在病人腕后高骨（桡骨头）内侧的“关”部，然后用食指和无名指分别按在关前、关后、关前为寸部，关后为尺部。三个手指的疏密、根据病人的身高适当调整。医生宜手指微屈斜按，用指尖罗纹处接触病人脉搏，进行诊脉。左右手寸、关、尺三部，合称“六部”左右各三部，对脏腑的分属一般是：左寸为心；左关为肝、胆；左尺为肾、膀胱、小肠。右寸是肺；右关为脾、胃；右尺为肾、命门。 切脉时，医生用其手指的末端很轻地触诊病人的脉象，即是“浮取”，以较重的指力触诊病人的脉象（有时须按至骨上），称为“沉取”；介于“浮”取与“沉”取之间的即是“中取”。三部各用浮、中、沉切诊一遍，称为九候。医生的三指，可同时切脉（此为“总按”），也可分别切寸、关、尺部（称为“单诊”）。在切脉时，医生预先调匀自己的呼吸，才能较准确地算出病人脉搏每一息的至数，也利于专心一致地切诊病人脉象的变化。切脉时应尽量避免外来的干扰和情绪的波动，以免脉象失真。医生切脉的时间不宜少于三分钟，否则，可为假象所惑。 3 k% Y$ y8 q. _- h _' C- q/ G1 H 提纲挈领学脉象： 正常脉象：六部不大不小，不浮不沉，缓和有力此为正常脉象。) G; p* d. {) A# ?$ U 注：胖人脉沉，瘦人脉浮，如果六部 缓和有力也为正常脉象。 异常脉象： 如果六部脉有稍微异于正常脉象便是病脉。 脉分阴阳：凡浮，大，滑，数，长即是阳脉。凡沉，小， 瑟，迟，短即是阴脉。+ h" n' A5 ~( `8 S0 Y 脉主脏腑：脉迟病在脏，脉数病在腑。 脾病脉缓。两手脉弦细必是脾胃虚弱。1 |2 o$ [) \, Z5 O/ x. I 诊脉男女有别：女子尺脉恒盛，男子尺脉恒弱。 脉形主病：女子左寸脉浮大，心火盛，主失眠。 右寸脉浮大主眩晕。 左关脉浮大主胆热，右关上浮滑胸中有积热，滑数者呕吐。左关脉沉弱主肝血不足，右关脉弱主脾虚气滞。 男子尺脉大为阴不足，女子尺脉弱为阳有余 尺脉有不同：右手尺脉大为名门火盛，用六味地黄丸，左手尺脉盛为阳不足，益“益火之源” 两尺脉恒大补水，两尺脉恒弱补命门之火。 f& [+ f* \9 P 病机不明，难以断定必查两尺脉：水多补火，盛者泻命门之火。 单脉主病：尺脉细紧，腹痛，左以候左，右以候右。上下皆然/左寸脉浮，右尺大，虚火上升。 右脉浮大泻肺经。% Z+ e; L1 C$ h* I. ? | 左关上见动脉，肝病沉重。右关脉略浮，胃病很久。- g+ a5 P, _2 Q7 i3 w9 j 尺脉按之洪大顶手，病在下焦，病进，尺脉转缓，病退。 独处藏奸：六部脉中有一部或大或小或若或强，必是病所，用药搜之。1 h6 s+ U$ t4 s 左右脉紧弦必是肝郁。: c5 G/ {8 Q( A6 I8 `& V+ b 脉短者，肝气久郁。 靠手掌方向的为上，靠肘臂方向的为下。手掌平放，靠左边的为左，靠右边的为右(左右手的左右不相同，左手是以桡骨茎突为左，右手是以桡骨茎突为右)，近皮肤为外，近骨肉为内。 方位变化：脉向外移为浮脉，因此轻触即知。脉向内移为沉脉，因此要重按方得。内外间距缩小，则为微脉。浮微相合为散脉，沉微相合为弱脉。内外间距增大为盛脉。 脉象上下间距增大为长脉，上下间距缩短为短脉。3 r7 A+ T1 {+ _' N# {9 U: D 脉象左右间距增大为洪脉，左右间距缩短为细脉。* ?) Q: R& M! M, z9 g1 \ 长洪相合为大脉，短细相合为小脉。 至数变化：一息一至以上为数脉，六至以上为疾脉。四至以下为迟脉。 状态变化：有力为实脉，无力为虚脉。流利为滑脉，不畅为涩脉。端直而长为弦脉。行有停止为代脉(分为有规律的停止和无规律的停止二种，后人为了鉴别，引进了结脉，结为无规律，代为有规律，也有根据动而复返来命名的，动而中止，不能自返，谓之代脉，动而中止，能够自返，谓之结脉)。 相对变化：脉在血空，谓之芤脉。脉细血盛，谓之紧脉。 异常变化：本不跳动而动，谓之动脉。(如王光宇先生的脉学、图像诊脉法的脉学)。内经言经络之病，有是动是主，是动主什么病，是主主什么病。即是此之谓。动言脉之异动，主言脉之变异。二者的关系是变化的关系，主为变，动为化。主为因，动为果。主言起，动言落。 A% V: O" a# R3 I 合并脉象：浮虚相合为濡脉，浮微为散脉，沉微为弱脉。弦芤相合为革脉，沉实相合为牢脉。 , U! ]+ A- Y @! K! u [ 本帖最后由 東華道醫 于 2009-2-5 11:14 编辑 ] |
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切脉又称诊脉，是医者用手指按其腕后挠动脉搏动处，借以体察脉象变化，辨别脏腑功能盛衰，气血津精虚滞的一种方法。正常脉象是寸、关、尺三部都有脉在搏动，不浮不沉，不迟不数，从容和缓，柔和有力，流利均匀，节律一致，一息搏动四至五次，谓之平脉。 切脉辨证，早在《内经》、《难经》就有记载，经历三千年来的不断总结，对于何证出现何脉已有详细论述。但对证象与脉象间的内在联系，却无明析的概念，不能令人一目了然，以致学者只知其然而不知其所以然。脉证间的内在联系，如用一句话来概括，就是气血津液出现虚滞，五脏功能出现盛衰，才会出现不同脉证。只有弄清气血津液的生化输泄与五脏间的关系，才能将气血津液虚滞和五脏功能盛衰出现的证象与脉象联系起来，也才明白切脉能够察其五脏病变的道理所在。( H$ t: p# i( \5 a 不同脉象的形成，与心脏、脉络、气血津液有着密不可分的关系。脉象的不同变化反映了心力强弱、脉络弛张、气血津液虚滞三个方面的变化。由于气血津液都需五脏协同合作才能完成其生化输泄，所以气血津液的虚滞也就反映了五脏功能的盛衰，从而反映于脉，形成不同的脉象。& d( w; x: ^4 T! x9 A. [# r 心脏搏动的强弱，脉络的弛张，是引起脉象变化的根源。心脏搏动有力，脉象随其病因证象不同而呈洪大滑数等脉；无力则脉象常呈迟细微弱等脉。心脏搏动与脉象起伏，都是肝系膜络交替收缩与舒张的反映。如果血络松弛则呈孺、缓；紧张则呈弦紧； 痉挛则呈结代等等。只有将固定的心脏、脉络和流动的气、血、津液连在一起分析，才能揭示脉象变化的本质，对于何证出现何脉才有理有据，不是无源之水，无本之木。3 P+ `5 ~; O _; V5 ] [( y- g 气血津液虚滞变化，可以反映不同的脉象。 先从气的虚滞言之；气是心脏搏动的动力，心气是由肾系生化的元气，脾系生化的谷气，肺系吸人的清气，注人心脏，成为心脏活动的能源。脾肾功能衰退，心气也就随之衰弱，脉象与心相应也就呈现缓慢或虚数无力。若将这一连锁反应进行逆向推理，脉象无力是因心气不足，心气不足则是脾肾化气功能衰退所致。气行脉外，营卫和调，则脉不浮、不沉、不迟、不数。如果风寒束表，毛窍收缩，脉络紧张，卫气充盛于表，则脉随气浮，呈为轻按即得的浮紧脉。若卫气因寒、内归脏腑，则呈重按始得的沉紧脉，久病气虚，脉伏于里，则呈重按始得的沉弱脉。若阳气虚衰，无力助心行血，则脉呈迟缓微弱。若风寒束表或风热犯肺，气郁化热，心阳亢进，则脉应之而呈洪大有力而数。 若因气郁引起脉的传导阻滞，则脉应之而涩。若因气郁引起脉络不舒，则脉应之而弦。+ B1 J& M& J1 B4 i" W/ k 由此可见，脉的浮沉迟数，有力无力，均与气虚、气滞有关。' P8 h M7 F9 o3 M/ W 次从血的虚滞言之：血行脉中，充盈流畅，才呈正常脉象。若因血的化源不足导致血虚，乃是由实变虚，逐渐减少，脉能与其相应而逐渐变细，所以脉呈细弱。如果突然大量失血，脉管仍呈原状却脉无血充，遂致形如葱管，按之中空，呈为芤脉。如果血滞、血瘀，脉的传导受阻，微呈挛急，即呈按之犹如轻刀刮竹，大波之内又有细密微波应于指下的涩脉。 再从津的虚滞言之：脉的形态改变也与津液有关。血中津少，脉失液充，其脉也就应之而细。由于津虚是因营阴暗耗或因热病后期伤津，常常兼有热象，是故营阴亏损之脉常呈细数且与香红少苔并见。若脉外津虚与脉内津虚并存，脉失津濡而呈脉络紧张，即呈指下如按琴弦的弦脉。上述脉象是因肝肾阴虚。若因脾肾阳虚，气化失常，水饮内停，血中津多而呈舌体淡胖，水停脉管夹层而使脉络紧张，也能呈为弦脉，虽然同属弦脉却有寒、热、虚、实之异。$ A$ x+ v! b+ l7 }0 I2 ` 综合上述，一切脉象都是心力强弱，脉络弛张，气血津液虚滞的综合反映；心脏、脉络气血津液发生病变，又与五脏发生病理改变有关，所以切脉能察五脏盛衰。 切脉只是四诊之一，有些病变不是单凭切脉就能做出诊断，应该四诊合参，并宜结合现代检测手段才能全面认识疾病。如果片面强调切脉能知病变所在，会将学者引人歧途。脉的形态很多，令人难以掌握，兹将常见脉象的病理略述如下。病理描述难免有误，列出仅作抛砖引玉之想，敬请同仁指正。 1.浮脉 风寒束表一卫气为御邪侵，充于肌表一脉随气浮于外一轻按即得一谓之浮脉。 2.沉脉 病在脏腑一脉位深藏，举之不足，按之有余一、谓之沉脉。有力为实，无力为虚。6 ]1 g! _- H& R. [) r4 ~4 t 3.迟脉 阴盛阳衰一心功减退，搏动迟缓—一息三至，去来极慢一谓之迟脉。阴盛为寒，阳衰为虚。7 v7 H' o7 `$ p# L! O2 r9 m9 q 4.数脉 表卫闭郁，气郁化热，或由气人血，气血两播一心动亢进—一息六至，多于常脉一谓之数脉。亦有心气虚衰一搏动无力一每次输出血量不足，心动加速以求代偿一成为虚数。 5.细脉 气血两虚，阴虚偏甚一气虚则输出量少一加之血虚脉失血充，则脉细如线一谓之细脉。 6.微脉 阳气衰微，气血俱虚一脉细而软一按之欲绝，若有若无一谓之微脉。3 B9 S% y& h# x/ L2 x 7.弱脉 气血两虚一气虚无以鼓动血行，血虚无以充盈于脉一极软沉细，按之乃得，轻取难寻一谓之弱脉。 8.实脉 三焦实热或腑气不通一心动亢进一搏指有力一谓之实脉。 9.洪脉 气郁化热，气分热盛一心功能亢进一按之洪大有力寸谓之洪脉。若大而虚，按之无力是壮火食气，心气已虚。# m9 P9 n; j2 C 10.弦脉 肝肾阴虚一水津亏损，脉失津濡一脉络紧张一脉象端直而长，如按琴弦一谓之弦脉。少阴阳虚，气化失常一水停三焦，充于脉内及其夹层一脉络为之紧张，触之如按琴弦一谓之弦脉。肝胆气郁一脉为气束，不能舒张一如按琴弦一亦可成为弦脉。) u' O; K7 f8 P9 a4 F& B+ _; C 11.紧脉 风寒束表一脉络收引一脉形如索，轻按即得一谓之浮紧；寒中三阴一脉络收引一其形如索，重按始得一谓之沉紧。 12.滑脉 痰食妊娠，停阻经隧一所阻部位脉络紧张一血流受阻一聚集如珠，流于脉内一往来流利，如盘走珠，应指圆滑一谓之滑脉。 13.涩脉 气滞、血瘀、痰凝一脉络传导受阻，微挛一血流不畅一按脉犹如轻刀刮竹一谓之涩脉。 14.濡脉 水湿阻滞一脉因受湿而弛一按之无力，如帛在水中，轻手相得，按之无有一谓之濡脉。气血阴阳亏损，生化无源一脉无血充一亦呈濡脉。 15.芤脉 突然大量失血一脉失血充一形如葱管，按之中空一谓之芤脉。 16.结脉 心系阴阳亏损一脉络痉挛一传导阻滞一脉律不匀，时有止歇一谓之结脉。迟止定期，谓之代脉。 |
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切脉诊病，由来已久。司马迁在《史记》中就记载了医家诊脉治病的内容，而1973年在湖南长沙马王堆汉（西汉）墓中出土的简帛医书中，已有“脉法”的内容。我国第一部脉学专著——《脉经》产生于晋朝，其中的诊脉方法和理论已相当完备。 D' [ ?9 J: _ 早期的切脉方法比较复杂，要切按头颈、手、足等多处部位的脉动。以后逐渐简化为只切按手腕部的脉搏，称为“寸口”诊法。在这短短寸许长的脉动部位上，古代医家做足了文章。他们将腕横纹向上约一寸长的这段脉动分成了三“寸、关、尺”三部。 左右手的寸、关、尺部位分属不同的脏腑，认为可以反映相应脏腑的病变。其中右寸反映肺的情况，右关反映脾胃，右尺反映肾（命门）；左寸反映心，左关反映肝，左尺反映肾与膀胱。 仔细观察，大家可以发现：远端的寸部对应的是人体最上部的心、肺（上焦，呼吸与循环系统）；中间的关部，对应肝、脾胃（中焦，消化系统）；近端的尺部对应肾、膀胱（下焦，泌尿生殖系统）。这样，小小的“寸口”，却俨然成为人体五脏六腑的全息窗口。 仅此还不够，在切脉的时候，还要用三种不同的指力去按压脉搏，轻轻用力按在皮肤上为“浮取”；中等度用力按至肌肉为“中取”；重用力按至筋骨为 “沉取”。寸、关、尺三部，每一部有浮、中、沉三候，合称为“三部九候”。不同手法取到的脉，临床意义不同。通常，脉浮于外者，病位浅，沉于里者病位深。 切脉时还有许多讲究。首先，要求安静，包括外环境的安静与医患两者心神的安静。患者在诊脉前要休息片刻，待安静后方可诊脉。医者切脉前一定要静心，调整呼吸，并将注意力完全集中于指下，细心切按一分钟以上。诊脉时患者取坐位或仰卧位，手臂与心脏保持在同一水平位，手腕舒展，掌心向上。 其次，切按时医者用三指定位，即先以中指定好关部，再根据患者身高调整三个手指的疏密。若患者身材高大，布指宜疏；矮小者，布指宜密，小儿则用一指（拇指）诊脉，不分三部。 学习诊脉，必须先了解正常的脉象。在《素问·阴阳应象大论》中提出：“察色按脉，先别阴阳。”，还说“阳病治阴，阴病治阳”。阴阳，既能概括整个病情，又能用于一个症状的分析。张仲景将伤寒病分为阴证、阳证，以三阴、三阳为总纲。明代医家张景岳也强调，“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领”。这阴阳是八纲辨证的总纲，它能统领表里、寒热、虚实三对纲领，故有人称八纲为“二纲六要”。由此可见，阴阳辨证在疾病辨证中的重要地位。 阴证和阴证4 i9 |" W- i6 f( f T* F+ [$ h* U4 J, ` 凡病在里、在血、属寒，正气不足，机体反应多呈衰退的表现均属阴证的范畴。其症状为精神萎靡、面色苍白、畏寒肢冷、气短声低、口不渴、便溏、尿清、舌淡苔白、脉沉迟微弱等。其病因病机为年老体弱或内伤久病，或外邪内传脏腑等导致正气衰弱、阳虚阴盛。* V, r) [9 i! ]# f% N& {* V) ` 凡病在表、在气、属实，属热，正气未伤，机体反应多呈亢盛的表现均属阳证的范围。其症状为心情烦躁、面赤身热、气壮声高、口渴善冷饮、呼吸气粗、腹痛拒按、大便秘结、尿短赤、舌红绛苔黄、脉浮洪或滑数有力等。其病因病机为邪气入侵，邪盛而正气亦强，正邪激争所致。 阴虚与阳虚是人体脏腑阴阳亏损病变产生的证候。在正常生理状态下，人体阴阳要维持相对的平衡，即“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通天论》），一旦阴阳失去这种相对平衡，就会发生阴阳盛衰的变化，从而产生疾病。阴虚证的症状为潮热、盗汗、手足心热、消瘦、口干咽燥、小便短赤、舌红少苔、脉细数无力。其病因病机为久病，或房室劳倦等而致精血、津液亏虚，阴不制阳。 阳虚证的症状为神疲乏力、面色苍白、少气懒言、畏寒肢冷、自汗、口淡不渴、大便溏薄、小便清长、舌淡苔白而润、脉虚弱等。其病因病机为久病、或劳伤、或大汗、大吐、大泻等而致阳气大衰、阳不制阴。 亡阴和亡阳多是疾病发展过程中的危重证候。亡阴多在高热大汗、剧烈吐泻、失血过多等阴液迅速丧失的情况下出现，常见汗出而粘、呼吸短促、手足温、躁动不安、渴喜冷饮、面色潮红、舌红而干、脉数无力；亡阳常因邪毒炽盛，或内脏病变严重耗损体内阳气所致，亦能因大汗、大吐、大泻、大出血等所致，常见冷汗如珠、面色灰白、呼吸气微、畏寒肢冷、精神萎靡、舌淡苔润、脉细微欲绝。 : j% n6 E0 N s, r* s# V 以上述阴阳观看,正常脉称为“平脉”、“常脉”。每分钟跳动70 80次左右，节律规则，脉型不粗不细，不浮不沉，不刚不弱。常脉又称缓脉。常脉脉象从容和缓，不浮不沉，不迟不数，不细不洪，节律均匀，一息（一呼一吸）脉搏四或五至，每分钟约60～90至，且应指有力。中医认为常脉一般都有胃气（从容和缓、节律一致）、有神（脉至数来去清楚，无三五不调，亦不过快或过慢）、有根（尺脉候肾，如两尺脉沉取有力而柔和，即是脉象有根）。中医在切诊时，还十分注意排除影响脉象的因素，以避免误断。如从年龄看，脉象小儿多快于成人，年龄越小，脉搏越快；青壮年体多强健，脉多有力；老年人体衰弱，脉来缓迟；成年女性较成年男性脉象濡弱而略快；瘦人脉多稍浮；腾人脉象多沉伏。另外，当长途旅行、重体力劳动、剧烈运动，或饮酒、饱食、情绪激动时，脉多快而有力；饥饿时，脉较弱；气候对脉象也有影响，如春天的脉象微弦（春弦），夏季的脉象微洪（夏洪），秋季的脉象微浮（秋毛）、冬季的脉象微沉（冬石）。至于“反关脉”（脉不见于寸口，而见于腕关节的背侧）、“斜飞脉”（脉从尺部斜向虎口），都因桡动脉位置异常所致，一般不是病脉。 但正常脉象常随季节、年龄、性别、体质等会有差异。如春、夏、秋季的脉大多偏浮，而且搏动有力；冬季的脉多沉伏于里。年龄越小脉搏越快，青壮年脉多强而有力，老年人的脉较弱；身材高大的人脉多长，矮小的人脉较短，瘦人脉多浮，胖人脉多沉；饱食后及情绪激动时脉多快而有力，饥饿时脉多软弱。如果发现相反脉象，如冬天脉浮、胖人脉浮、瘦人脉沉等，提示脉象异常。 下面介绍几种常见的异常脉象。& E, b1 _5 F: ^ 浮脉，是脉动显现部位表浅的一种脉，轻取即得，重按反而变弱。一般情况下，提示病邪在表。脉浮而有力者为表实，浮而无力者为表虚。 沉脉，是脉动显现部位较深的一种脉，轻取不得，重按始见。通常主里证，沉而有力者为里实证，沉而无力者为里虚证。4 h& M% U" a8 \9 F; y i 迟脉，脉来较慢，每分钟60次以下。多主寒证，因寒可使血流速度减慢。迟而有力者为冷积实证，迟而无力者为阳虚证。1 O i0 @' J' ~% n$ s- |! d 数脉，脉来较快，每分钟90次以上，来去急促。多主热证，因热可使血流速度加速，数而有力者为实热证，数而无力者为虚热证。& }4 L' e) b/ {6 r 细脉，又称小脉，脉如细线，软弱少力，但应指尚明显。是湿证与虚证之象。因湿邪阻滞脉道或气血虚而不能充盈脉道所致。 洪脉，脉体阔大，充实有力，来盛去衰，状如洪水。大多主邪热亢盛的实证。; Y$ k+ M/ X c. ? 弦脉，脉形端直，如按琴弦。常见于有肝胆病、痰饮证、疼痛证的患者。4 }1 w% d2 R& l6 ]# \: Y. V" v1 @* Z 滑脉，脉来流（滑）利，如盘走珠。是实热证、痰饮证、伤食证，或妊娠的脉象。0 v" `2 \" i W8 e 涩脉，脉来艰涩不畅，如轻刀刮竹。为气滞证、瘀血证、精血亏少证之征象。, J6 B; w- q6 |1 r 虚脉，三部脉举按皆无力，隐隐蠕动于指下，为一切无力脉之总称。是虚证之象，主要为气虚或气血两虚证。) |$ Z: S# k" t: n( C7 q 实脉，三部脉举按皆有力，脉来盛而坚实，为一切有力脉的总称。是实证之象，提示邪气实而正气不虚。4 H& w; U6 b1 o$ @7 u6 \+ Z 促结代脉，即促脉、结脉、代脉，均为节律异常、有间歇的脉。促脉为脉来急数而有不规则的间歇，促而有力者为阳热亢盛之证，促而无力者多为气虚将脱之象；结脉为脉来缓慢而有不规则的间歇，有阴盛、气结、寒痰、瘀血等多种主病；代脉为脉来缓慢而有规则的间歇，间歇时间较长。为脏气衰微或气滞血瘀之证。1 r/ D3 T: f, `; w# x0 d+ _) _ 脉象还有许多，以上是最主要的几种脉象。中医临床治病，除了望、闻、问诊外，切脉也非常重要。唐代名医孙思邈就说：“夫脉者，医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉？！”辨证时，脉象常常起决定作用。 如最近治疗一位经常反复腹泻多年的老年患者，就诊时大便一日5 6次，水泻，大便臭味不甚，无脓血，不能进食任何含粗纤维的食品，每日只能吃少量稀饭或烂面条，否则腹泻次数更多。察其舌淡红，苔薄白腻。从以上症状看，似无热象。但患者之脉甚数（每分钟124次，有冠心病史，经常心悸，胸闷等症状）。辨证认为，患者病程很长，脾气已虚，但夹有火热之邪，火邪下迫大肠则腹泻，上扰心神则心悸。故用补气的党参等配伍清热泻火的黄连（既能泻大肠火，也能清心火，一举两得）治疗，七剂后复诊，大便减为每日1 2次，心悸症状改善，心率也有所减慢。" i- U* c% _9 J6 |$ Y 当然，疾病的病因与病理变化是非常复杂的，因此临床上所见的病脉往往也很复杂，常两种或两种以上的脉象并见，如脉浮数、沉迟、滑数等。还有脉证相符与不相符的问题，不相符时，就须决定是舍症从脉，还是舍脉从症等。另外，理论上谈脉诊不难，但实际操作中要确定是何脉、解释分析脉与病的关系等不是一日之功。古人就说：“脉理精微，非言可尽，心中了了，指下难明。”不经过多年的反复实践，细心体会，不用心去悟、去比较，是不可能真正把握脉诊的。 至此，有关中医诊断疾病的主要方法都做了简单的介绍，衷心希望中医这些判断疾病的方法，对大家学习了解中医有所启发，对平时的养生保健、防病治病有所帮助. 另一个版本 常见病脉2 u T. d _7 c 病证和脉象是密切相关的。中医对病脉的分类不够一致，有的分浮、沉、迟、数、虚、实六类；有的则述21脉、24脉、27脉或28脉不等。常见的病脉有： 浮脉：浮在皮肤，轻按即得，重按反弱，主表证，有力为表实，无力为表虚。浮紧为风寒，浮数为风热，浮缓多表虚。浮脉多见于各种急性感染性疾病的初期，发热而见脉浮时，一般可能是由于心搏排血量增加，周围血管扩张，血管弹性阻力降低，桡动脉充盈度增大所致。 沉脉：沉居筋骨，按之有余，举之不足，主里证。沉数为里热，沉迟为里寒，沉细为里虚，沉实为里实。沉脉的形成与心搏排血量降低，周围血管收缩，血管弹性阻力增加有关。- M) R* D/ O& p; o( I1 f# _$ ~2 ~ 0 w7 t/ F! \$ I4 g, V3 _ 迟脉：脉来缓慢，一息不满四至（一分钟不到60次）。主寒证或阳虚。其形成可因迷走神经兴奋性增高，或房室传导阻滞等引起。. Y, O0 i1 H4 a 数脉：脉来快速，一息五至以上。主热证。有力为实，无力为虚。主见于热证，包括某些热性病的全过程。如邪在卫分，则脉浮数；邪入气分，则脉洪数或滑数；邪入营分，多脉细数；邪传血分，则脉细数或虚数。数脉可见于窦性心动过速，因感染因素引起的数脉多数而有力。若有心肌兴奋性增加，或因心肌力量减弱，心搏代偿性增加，以维持每分钟的输出量而见数脉的，则必是数而无力。4 `1 h; |# V- B' Q5 X, U a , _( K. w# E$ c4 Q 虚脉：指下空虚，搏动无力。主虚证（机体功能衰弱，对疾病反应性降低）。因气不足以推动血液运行，血不足以充盈脉道，故脉体空虚，脉来无力。可分气虚、血虚、阴虚、阳虚。 实脉：应指有力，长大而坚。主实证。邪气盛而正气不虚，病邪与正气相搏，以致脉道坚满，三候有力。 洪脉：大而有力，来盛去衰，状如洪水。主热盛、暑证。浮大有力为洪，浮大中空为芤。由于热盛血涌，以致心搏排血量增加，周围血管扩张，收缩压增高，舒张压降低，脉压增大，血流速度加快，故脉来如洪水，气势滔滔。: A% S" }. ]; N: O 细脉：脉来如线，细直而软。主诸虚劳损，尤主阴虚、血虚。或见于水湿内阻。一般情况下，细弱为血虚，细数为阴虚。可能是由于血容量不足，血管充盈度降低，以致血管收缩而脉细。湿邪压抑脉道，亦可见细脉，但必细而有力。细脉可见于贫血、热性病后期或慢性消耗性疾病。 1 ^7 ^0 R# a! U9 i 滑脉：往来流利，如珠走盘。主血盛、妊娠、痰饮、食积。有生育能力的妇女，无病月经停止而有滑脉时，应考虑是否怀孕。这可能是孕期血液增多，血管平滑肌舒张，总的外周阻力减少，血液变稀，血流量增加所致。痰饮病如慢性肺病、慢性支气管炎，支气管扩张、肺气肿等；食积多由消化不良引起。( `- i' {) @5 f7 [0 [; w. j 涩脉：短细不畅，如刀刮竹，往来滞涩。主见于血少、气滞、血瘀、精少，如久病体弱、贫血、闭经、肝硬化或内脏瘀血等病。亦可见于心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。脉来滞涩是气血运行不利的结果。血少、精伤、血流缓慢，亦可形成涩脉。 弦脉：长而有力，指下端直，如按琴弦。主肝胆病、气郁、痰饮、痛证、疟疾。弦而有力，见于高血压病、动脉硬化；痰饮（如慢性气管炎、哮喘、支气管扩张等）一般脉弦滑；身体任何部份的痛证、疟疾，脉亦弦，中医有“疟脉自弦”的说法；肝阴虚，脉多弦细；正常人脉象也有兼弦的。弦脉的形成，可能与神经系统功能异常，影响平滑肌收缩有关。 紧脉：脉来绷急，状如车绳转索，弹指有力。主寒、主痛。浮紧为外感风寒、表实。沉紧为里寒痛证。紧脉形成，可能与心搏排血量增高，周围血管收缩，动脉紧张度增强等因素有关。9 U9 k- {( R I5 `& m' n# X 结脉：迟缓脉中止，止无定数（不规则的脉搏间歇）。主气郁、寒痰、瘀血（包括心脏病、期前收缩、传导阻滞、精神紧张等）。气郁者，必兼胸胁闷胀、窜痛；寒痰者，必兼胸脘闷痞、呕恶、血瘀者，必兼心胸刺痛、唇舌紫暗。张景岳认为；结脉的形成，“多由气血渐衰，精力不继，所以断而复续，续而复断，常见久病者多有之，虚劳者多有之”。但是，气血凝结，痰食停滞以致脉道阻塞，血行不利而现结脉者，并不少见。 代脉：脉有规律间歇，止有定数，良久复动（有定数的若干至一止，歇止后复来较迟）。主惊悸、疼痛、脏气衰弱，气血不足（见于多种心脏病）。代脉的歇止具有一定的规律，歇止而后的中间间隔，比结脉的间歇为长。代脉一般由脏气衰、血运乏力所致，但惊悸扰乱气机，或疼痛导致气逆，也可有代脉。心肌损害及二度房室传导阻滞，亦可见代脉。* q- M* v7 N) w& \ 促脉：数（快速）脉中歇、歇无定数。主阳盛实热（包括感染性疾病引起的心肌炎、其它原因的心脏病、期前收缩、心房颤动等）、气血郁结，痰饮、食积。促而无力为津伤气脱。心房纤颤或心动过速伴有早期收缩者，多有促脉。 " R- ^! Q+ W& j+ x: d# l# e 辨识病脉时，还要注意下述几个问题。# W( Z( n8 S* o6 ] " n3 q# o3 ~2 d; o) G" o （1）象多兼见：脉诊时单一脉象较少见，多为几种脉象如“浮数”、“沉迟”、“沉细弦”，“沉细迟涩”等混合并见。这些兼见脉象，必须结合其它诊察资料，才能对病证的表里、寒热、虚实以及病势的盛衰作出判断。8 X/ w% ]) u9 p, `, f; t4 I （2）有关脉与证的取舍问题：当脉象与证候不相符合时，可考虑“舍脉从证”（即舍去脉的假象而以真实的证候为诊断依据）或“舍证从脉”（即舍去证候的假象反映而以真实的脉象作为诊断依据）。例如，心腹急痛，脉见沉伏（见于疼痛性休克时），当舍脉从证；胃腹胀满，脉象微弱（因脾不健运而有虚胀），当舍证从脉。一般情况下，应是脉证相符；在特殊情况下，则须全面考虑，去伪存真。 （3）四诊合参：诊断不能单靠切脉，而须望、闻、问、切四诊合参。切不可不问病情，单凭切脉就主观臆断。/ Z: p; J6 X4 s1 p F# ^ （4）不能机械地、一成不变地对待两手寸、关、尺（共六部）分主脏腑的规定，而应全面地从脉象主病出发，参考其它三诊，对病证作出正确的诊断。5 c% A8 D6 T7 ]6 b" } 2 Y# ?: D# u6 z" N, V- A; | 2 A$ \' r u7 U+ }; _& ~# p5 ? [ 本帖最后由 東華道醫 于 2008-6-1 19:47 编辑 ] |
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本文收集、分析历代医家对于妊娠脉象的相关论述，包括描述妊娠脉特征、判断妊娠有无、推测妊娠月份、推测妊娠男女、推断妊娠结局、判定即将生产等内容。* Z! K3 q; M+ Y- k( w 中医学对于诊察脉象辨析妊娠有丰富经验。在早期妊娠反应尚未出现时即可根据脉象判断是否妊娠，进而推测妊娠月份、推测妊娠男女、推断妊娠结局、判定即将生产。搜集整理祖国医学对妊娠脉的论述，对于指导临床与教学均有一定的参考价值。 一、妊娠脉特征 v2 @* s2 T4 ?' { [2 q7 N' u 对妊娠脉的论述，始于《内经》，《素问•阴阳别论》“阴搏阳别，谓之有子”，《素问•平人气象论》“手少阴脉动甚者，妊子也”。众多医家皆从之，但对其理解，众说纷纭。 对“阴搏阳别”的理解，王冰释之曰：“阳，谓尺中也，搏，谓搏触于手也。尺脉搏出，与寸脉殊别，阳气挺然，则有妊之兆也。”他认为是尺部脉动盛。王叔和在《脉经》上认为“此是血气和调，阳施阴化也。”[1]《黄帝内经太素》理解为“阴脉聚，阳脉不聚也。”[2]现代医家认为阴搏阳别是说两尺脉象滑数搏指，异于寸部阳脉，便是有孕之征。' y8 w w8 I3 r" B, D 对手少阴脉的理解，也是各家争鸣。《脉经》曰：“少阴，心脉也。心主血脉，又肾名胞门子户，尺中肾脉也，尺之脉按之不绝，法妊娠也。”认为手少阴是指寸口部的尺脉；清朝医家张志聪明确地指出：“ 以妇人两手之尺脉候之。”[4]《黄帝内经素问》说：“手少阴应为足少阴。” 还有医家认为少阴是指手少阴的神门穴[3]。现代医家认为“手少阴脉动甚”是说月经初停时， 诊左寸脉滑动， 这是血欲聚以养胎的现象。 此外，张仲景《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治》载：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠。”仲景据其临床实践，描述了妇人妊娠期间生理特殊改变的一些有规律的证候群，点出了“阴脉小弱”是妊娠期的脉象特征，这与《内经》的描述大不相同，不过多数医家还是在《内经》的基础上发展，如《胎产心法•脉法》说：“凡妇人怀孕，其血留气聚，胞宫内实，故尺阴之脉必滑数。” 现代有医家认为妊娠脉应以尺脉切之滑利为主，神门穴切之为辅，并非是切以左寸心脉[5]。8 ]' R3 v. N+ r 二、判断妊娠有无1 d1 a' t, d, M4 H5 U k1 K 《素问•腹中论》所谓“身有病而无邪脉”，是指身体虽有症状，但三部脉正常，无弦、芤、涩等现象，便是有孕之征。这是辨孕总则，为后世公认。 王孟英曰“尺脉滑疾，皆为有孕”，这是从尺脉来判断；《脉经》谓“妇人脉数而经断者，为有孕”，这是从脉率和症状来判断；《脉决》“寸微关滑尺带数，来往流利并雀啄，皆孕脉也”[7]，这是从三部脉各自的特征来描述妊娠脉；《妇人秘科》“震风之喜有征，妊娠之脉必确，尺数关滑寸盛，阴搏阳别而雀跃”，这一论述和《脉决》有出入，《脉决》认为寸脉微，《妇人秘科》认为寸脉盛。1 l6 l7 j2 N% K+ E 以上医家所言脉象特征可以用滑数和流利来概括。有医家持不同观点，如《景岳全书•脉神章》云：“凡妇人怀孕者血留气聚，胞宫内实，故脉必滑数倍常，此当然也。然有中年受胎及气血赢弱之妇，则脉见细小不数者亦有之，但于微弱之中，亦必有隐隐滑动之象。”《千金方》论曰：“脉平而虚者，乳子法也。”现代医家理解为停经和恶心不欲食为病态，但无相应的病脉，就应当首先考虑到可能是妊娠反应。3 \9 u) h3 l. g w/ K 三、判断妊娠月份 《脉经》载“妊娠初时，寸微小，呼吸五至。三月而尺数也。脉滑疾，重以手按之散者，胎已三月也。脉重以手按之不散，但疾不滑者，五月也。”指出了妊娠脉初期、早期、中期的频率和流利度特征，以及妊娠三个月与五个月的脉象差别。: a v- e" K' X 从脉的节律描述，《脉指南》曰：“关上一动一止者一月，二动二止者二月，余仿此。”从关部脉来判断妊娠月份的仅此一家，值得深入研究。% F8 ^; {' Y1 s; v! t9 t 现代医家认为，身有病而无邪脉，尺脉按之不绝，在妊娠30～40天就出现。出现六部脉充盈滑利流畅，一般多以40～60天时最为显著。此时，各种妊娠征象已较明显，判断妊娠应当没有困难。到60～90天及以后，两尺脉尤其充盈滑利，更加显而易见，与寸脉比较，也已经明显不同。* s8 _; b& R. j2 N- ` 四、推测妊娠男女# V4 {: k( {8 h! d5 [$ t 从频率判断为 “妇人妊娠四月，欲知男女法，左疾为男，右疾为女，俱疾为生二子”；从形态判断为 “左手沉实为男，右手浮大为女”；单从尺脉判断为“尺脉左偏大为男，右偏大为女”。总之，男属阳，诸阳为男；女属阴，诸阴为女。' \- Q0 \8 P% N2 C# t7 k7 n 五、推断妊娠结局 《脉经》云：“寸口脉洪而涩，洪则为气，涩则为血，气动丹田，其形即温，涩在于下，胎冷若冰。阳气胎活，阴气必终。欲别阴阳，其下必僵。”认为脉象洪滑为佳，细涩欠佳。《脉理求真》“虚涩燥急，其胎必堕”，认为脉象弱，无滑利之象者，妊娠预后不良。现代有医家根据脉象决定是否应该保胎，认为脉象非滑利者，应当保胎。" Z) T+ ]: _0 b% n 六、判定将要生产$ b' L& |9 {- V- L) \ 从寸口脉论曰：“欲产之脉，散而离经。”从尺脉论曰：“尺脉转急如切绳转珠者，欲产也。”[8]也有医家从手中指判断如《薛氏医案》：“妊娠欲产之时，但觉腹内转动，即当正身仰卧，待儿转身向下时作痛，试捏产母手中指，中节或本节跳动，方与临盆即产矣 。”《医存》持同样观点：“妇人两中指顶节之两旁，非正产时则无脉，不可临盆，若此处脉跳，腹连腰痛，一阵紧一阵，乃正产时也 。”更有医家根据脉象来推断生产的时辰：“欲产之妇脉离经，沉细而滑也同名，夜半觉痛应分诞，来日日午定知生。” 现代研究认为，非孕及孕五月之前，绝大多数妇女不能在中指中节的第一诊区触及脉动（宗薛氏中指诊法，以左中指为检测部位），即使随妊娠月份增加，也只能在中指本节扪及脉动。临产后在宫口扩张不同时期可相应在中指指端一定的诊区出现脉动，并随宫口扩张从中指本节向指尖移动。 七、小 结 总而言之，妊娠脉以尺脉滑利为主要特征；以寸口脉按之散与不散为主判断妊娠月份；以左手与右手脉象差别为依据推测妊娠男女；以散而离经，中指脉动为征象判定即将生产。但因人之禀赋不同，健康状况各异，故诊断妊娠与否，脉象正常与否当综合四诊，方可得出正确结论。 参考文献 1 王叔和. 脉经[M].北京： 人民卫生出版社，1956，79. 2 程士德主编.素问注释汇粹（上册） [M].北京：人民卫生出版社，1982， 276、275. 3 陈梦雷等.古今图书集成医部全录•医经注释（上）[M].北京：人民卫生出版社，1988，217、191、91. 4 张隐庵.皇帝内经素问集注[M].上海：上海科学技术出版社，1959，35. 5 鲍庆堂.妊娠脉初探.甘肃中医学院学报[J].第21卷，第2期. 6 曹炳章.中国医学大成[M].中国中医药出版社，1997，10. 7 陈梦雷等.古今图书集成医部全录.医经注释（下）[M].北京：人民卫生出版社，1988，430. 湖北中医学院（武汉，430061） 寇美静* u. k8 ~) o" f/ W5 E 上海中医药大学（上海，201203） 王忆勤 |
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本文解析了仲景在《伤寒论》六经辨证过程中，运用脉诊的思想方法，有七个要点：一是根据六经病病理而确定的主症主脉，以此展开六经病经证、府证、正局、变局、合病、病的辨证；二是注意脉象动态变化，及时了解病情的趋向和传变；三是以脉析证，确定可否汗、下的治疗原则；四是掌握脉的阴阳属性和组合规律，确定病因之异和虚实寒热之变；五是掌握寸、关、尺脉的个性与共性，判断不同的病位与病证。六是分析脉与症的内在联系，发现五脏间的生克乘侮病理；七是重视脉症相反时的脉象，判断阴阳气血乖戾的原因所在。 《伤寒论》是中医经典著作之一，其运用六经辨证之成就，一定程度上是仲景成功地运用平脉辨证的方法。为此，作者对《伤寒论》脉诊的特点作一探讨。 1 掌握六经病主症主脉，进行六经病辨证 + Q8 } F: U) s 《伤寒论》的六经，既是伤寒热病序变中的六个阶段，又是多种疾病所表现的六个病域。六经病各有自身的病理特点，并有着与病理相应的主症主脉。据此就能对六经病作出诊断与鉴别。如：太阳病风寒束表证，既有恶寒无汗，头身疼痛专主症，又有浮紧或紧数的主脉；阳明病中焦实热证，既有壮热出汗、面赤口渴专主症，又有洪大或数的主脉；少阳病邪在半表半里，既有寒热往来、胸胁痞满等主症，又有弦数的主脉；少阴病肾阳衰微，既有神疲欲寐、四肢厥冷等主症，又有沉细或微细的主脉。《伤寒论》正是掌握了六经病的主症主脉，从而展开了识别六经病经证、府证、正局、变局、坏证、合病、病、传变等性变。例如同为太阳病的两个病例，均有恶寒头身疼痛的症状，但前者有浮紧脉，后者却为沉细脉，此时前者是风寒表实证，宜用辛温解表的麻黄汤治疗；后者为既有风寒在表，又有寒伤肾阳的太阳少阴合病证，宜用发表温肾的麻黄附子细辛汤治疗。此种诊断即是根据患者具有太阳病的主症主脉和少阴病的主症主脉而展开的。《少阴疡》篇云：“脉浮而迟，表热里寒，下利法谷者，四逆汤主之。”本条是根据浮脉主表热、迟脉主里寒而作的诊断，治则当先治里寒。在太阳病和阳明病由实转虚或由热转寒的演变中，平脉辨证亦起重要作用。太阳病风寒表实证的阶段是浮紧脉，得行之后若浮紧转为浮缓，犹恶风寒，已转变为风寒表虚证，当用调和营卫的桂枝汤治疗；若脉变沉迟，则邪去正虚，荣卫虚寒，当用温补荣卫的新加汤治疗。在阳明病实热证的阶段，多为洪数脉或滑数有力之脉，宜用清热的白虎汤治疗；虽有实热症状，若脉不洪而芤，或滑数无力，是阳明病热耗气津，实中有虚，宜选既能清热又益气津的人参白虎汤治疗；若脉沉数有力，又有腹满便闭等症状，是阳明热结胃肠，宜用通腑泄热的承气汤治疗。 & b \# X- s5 k5 w 2 观察脉象的动态，及时了解病证的趋向和传变3 d6 C% o5 N" q4 E0 @3 Y $ S" I% u" B C) j7 r5 O 脉象是病理变化的外在表现，除特殊情况下，脉象总是如实地反映着机体的病理状态。因此，观察脉象的动态，可及时了解病情的趋向和传变。《伤寒论．太阳篇》云：“伤寒一日太阳受亡，脉弱为不传，颇欲吐，烦躁，脉数急者为传也。”“太阳病得之八九日，如症状……其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者为欲愈也。”以上两条，就是仲景的脉测证，观察太阳病趋向的例证。少阴病病机是真阳衰微，阴寒内盛；厥阴病的病机是阴阳交争，寒热胜复，均属危病证，此时观察脉象动态尤为主要。病由阴出阳，脉由沉转浮，由绝转还……均是由凶转吉之征兆。“少除病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温、脉紧反去者为欲解也；虽烦下利，必自愈。”“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”“下利后脉绝、手足厥冷，卒时脉还手足温者生，脉不还者死。”上述条文，即是仲景观察脉象动态，平脉辨证，判断少阴、厥阴病机转和吉凶的经验总结。在某些变证和坏证中，脉象动态诊断的价值亦很突出，例“太阳病脉浮而动数……表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛……心下因硬，则成结胸。”本病原为恶寒头痛脉浮的太阳病表实证，医反下之，则成结胸证。仲景这种以脉测证，注意动态，配合物理诊断的方法，值得今人在诊断结胸证和其他病证明借鉴。 1 V5 E/ H/ A \6 G% C) r 3 脉症互参，确定可汗不可汗、可下不可下等治疗原则: C; ]+ L0 J! z0 v1 Z1 W 《太阳篇》云：“脉浮者，病在表，可发行，宜麻黄汤。”又云：“太阳病发热无汗，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方。”“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，热多寒少，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆。”从上可见，同为太阳病证，有脉浮紧或数的风寒表实证，当用汗法，使风寒随汗而解；虽有风寒而脉微弱者，为阳气虚弱，即禁止发汗，否则将导致亡阳亡液。在本书的《阳明篇》里亦有较多可否汗下的记载。“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”“阳明病谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”又云：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日脯所发热者，属阳明也，脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”上述四条，通过平脉辨证，前两条是阳明府实证，热结胃肠，宜用下法，使热邪下泄；后两条为太阳余邪末尽，禁用下法而宜用桂枝汤之类的汗法，使寒热表解。《伤寒论．太阴病》篇，尚有以平脉辨证来确定下剂的用量者，”太阴为病，脉弱，其人续自下利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”此一方法，亦可供今人借鉴。 4 掌握阴阳脉法，从脉的组合和兼象来鉴别病因和寒热虚实 % \# N3 l3 m( _/ F4 F/ d 《难经．四难》云：“脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴……。”阳脉主热、主动、主升、主实，阴脉主寒、主静、主降、主虚，浮、大、弦、数、滑、洪、促之类均为阳脉，沉、小、濡、迟、涩、细、缓之类均为阴脉。阳脉与阳脉、阴脉与阴脉、阴脉与阳脉之间的组合，均有一定规律。例如浮数、滑数、弦滑、弦数、洪数……都是二阳脉，分别代表着表热、里热、阳明实热、肝热、阳亢等病理；沉细、沉迟、濡细、濡缓、细涩……都是二阴脉，分别代表着阳虚、里寒、气血两亏，气虚血涩等病理；浮缓，浮细、细弦、濡数为一阳一阴或一阴一阳脉，分别代表看表虚、表证兼气虚以及肝阴虚、湿热等病理。仲景正是掌握了此种阴阳脉法的规律，从而有效地展开平脉辨证，从脉的组合和兼象来判断病因之异和寒热虚实之变。例如：在太阳病或表证的病例中，浮是主脉属阳，但可由病因不同或体质之异，浮脉伴随着属性不一的兼象脉。感受风寒者，由于寒为阴邪，其性收引，故见一阳一阴的浮紧脉；感受风温者，由于温为阳邪，其性升动，故见二阳的浮洪脉；感受风湿，由于湿为阴邪，其性凝滞，故是一阳一阴的浮?FDB2?脉；风寒束表，热郁于内，烦躁无汗的大古龙汤证，则是一阳一阴的浮紧数脉。在太阳病虚实夹杂病例中，外感风邪，营卫不和，表虚自汗，则是一阳一阴(一实一虚)的浮缓脉。气血本虚，又感风邪，则是一阳一阴(一实一虚)的浮细脉。在阳明府实证和少阴病里寒的病例中，沉为主脉，属阴，阳明府实，热结胃肠者，则是一阴一阳或一阴二阳的沉数脉或沉滑数脉；阳明虚寒、寒积于内，则见二阴的沉迟脉；少阴病真阳衰微，则是二阴的沉细脉；少阴病热化证，则是一阴一阳或二阴一阳的细数脉或细滑数脉。 E3 s& e) F+ s % P( e" F" H& s" u: E+ ^# f 5 掌握寸关尺三脉的个性和共性，区别不同的病位与病证 《伤寒论》的三部九候法，兼用《内经*难经》的方法，而以《难经》的方法为主，尤其能掌握寸关尺三脉的共性和个性，以此区别不同的病位与性变。寸为阳脉，主心肺及上焦病证；尺为阴脉，主肾及下焦病证；关脉居中，主肝、胃及中焦病证。寸脉较浮，宜轻取而不耐重取；尺脉较沉，宜重取而不任轻取；关脉居中，适中取及中重取，此为寸关尺三脉的个性。一浮俱浮、一沉俱沉、一数俱数、一迟俱迟、一弦俱弦、一滑俱滑，此为寸关尺三脉的共性。“风温之为病，脉阴阳俱浮”“太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名曰伤寒。”此即寸关尺三脉一浮俱浮、一紧俱紧的共性表现。有些病例，由于虚实互见，寒热夹杂，寸关尺三脉往往显现各自的个性，出现浮沉大小，弦紧缓涩等不相一致的状况，这方面《伤寒论》亦有较多记载。例如：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也……。”上述两条，前条之浮弱脉，即轻取为浮，重取见弱，浮显于寸，弱现于尺之脉，实为外感风邪后表虚而余邪未尽之常见脉。后条之浮缓弱脉，即浮脉的关部为显，柔缓的寸部为显，弱以尺部为显之脉，实为太阳中风后表虚证误下成痞之常见脉。寸脉主心胸部及上焦，太阳病或胸肺疾病，寸脉的病态较为突出，《伤寒论》瓜蒂散证云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞梗，气上衔咽喉不得息者，此为胸中有寒也，当吐之宜瓜蒂散。”此条表达了寸脉的个性。关脉主脾胃及中焦，《太阳篇》痞证的条文云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此条表达了关脉的个性。尺脉主肾及下焦，形较沉而可耐重按，肾气虚弱，营血不足，下焦有病。尺脉的病态较为突出，故仲景《伤寒论》中载有不少论疾诊尺的条义。”伤寒阳脉?FDB2?，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤，不差者小柴胡汤主之。”本条的阳脉，可以理解为寸脉及浮取，本条的阴脉，可以理解为尺脉及沉取，由于腹中急痛，阳气内郁，故阳脉?FDB2?；由于腹中急痛，阴脉拘掣，故阴脉弦。《伤寒论》尚有诊尺以决断可汗、下与否的记载。例如：“脉浮者法当汗出而愈，若下之，身重心悸者不可发汗……，所以然者，以尺中脉微，此里虚；须表里实，津液自和，便自汗出愈。”“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者(作迟弱解)，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”“少阴病脉微不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺中弱者，复不可下。”上述三条，一为尺中脉微禁汗，一为尺中迟弱禁汗，一为尺中弱禁下，均体现了尺脉的个性。 6 m: D5 T/ s4 s* O" F1 c+ e/ o7 ?0 P 6 明察脉症的内在联系，判断内脏生克乘侮的病理 ! e- ]( M& |8 W 在伤寒热病的演变过程中，六经病的二阳合()病，三阳合()病，二阴合()病、三阴合()病并不少见。所渭合病，是两个或三个脏腑同时发病；所谓?病，是脏腑与脏腑之间，由此传彼先后同病。在脏腑合病病的过程中，此虚彼实或此寒彼热，互相影响，容易发生生克乘侮的病理关系，这种关系往往可从脉症间的关系上作出反映。《伤寒论．平脉》篇谓：“脉有相乘，有纵有横，有逆有顺。水行乘大，金行乘木名曰纵；火行乘火，木行乘金名曰横；水行乘金，火行痰木名曰逆；金行乘水，木行乘火名曰顺。仲景所言的纵横逆顺，实为中医五行学说生克乘侮的病理表现。《伤寒论．阳明》篇谓：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，剌期门。”本条所言之腹满谵语为阳明府实证，浮紧(紧作弦紧解)为肝气实之脉，肝旺乘胃，木郁土壅，治当泻肝，故刺肝穴期门，以泻肝实。《少阳篇》谓：“阳明少阳合病，必下利，其脉不负者为顺也，负者失也，互相贼，名为负也……。”本条言胆胃同病而有下利的患者，见滑数有力者为顺脉，因本病之下利是一热泻，脉当滑数有力；若见滑数而弦甚之脉，此为负脉，因弦甚是肝胆旺之脉，肝胆乘胃，下利更难治愈。此种生克乘侮的病脉，《伤寒论》举例不多，但临床实际并不少见。例如少阴病阴虚发热的病例，以平滑脉而寸脉(传统以右寸)盈满者为顺，表示肺气充实而金能生水，病将痊愈；若寸关(传统以左寸关)弦数而急者为负(横)脉，弦数表示心肝火旺，火旺者阴液更难复原，病更难治。又如太阴病虚寒证，下利清谷，尺脉(传统的右尺)重按有力者为顺，表示火能生土，以来助子，病将速愈；若尺沉细而弱，亦为负脉，示火不生土，母不助子，病难速愈；若关脉弦实(传统以左关)则为负(纵)脉，表示土虚木乘，脾气更衰而病较难愈。3 U# a( r/ ^1 e4 B+ I % A! n9 C7 c- I 7 脉症相反时的脉象、更有特殊价值2 p& g; x1 \/ w) _& [ 《内经》云：“阳证得阳脉，阴证得阴脉为顺症，阳证得阴脉，阴证得阳脉为逆症。”又云：“形盛脉细，少气不足以息者危；形瘦脉大，胸中多气者死。”“风热而脉静，泄而脉大，脱血而脉实者皆难治。”仲景在《伤寒论》平脉辨证中，充分应用了《内经》提示的原理，高度重视脉症相反时的脉象，分析病机所在，从而判断病证的吉凶顺逆。例如临床见恶寒无汗，头身疼痛等太阳病症状时，不见相应的浮紧脉而反见沉细脉时，当为太阳少阴合病，予温经发表的麻黄附子细辛汤治疗。《伤寒论．阳明》篇云：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之……明日不大便，脉反微者，里虚也，为难治，不可更予承气汤。”此条为热结阳明府实证，伴滑疾脉者是顺症，可用正治的下法；若脉不滑疾而反微，说明气血大亏，是逆症而不能用下法。《伤寒论．太阳》篇云：“结胸者，其脉浮大者不可下，下之则死。”此条言患结胸者当见沉紧脉，脉症相符，可用下法；若脉不沉紧而反浮大，为表邪犹盛，仍宜治表而禁用下法。《伤寒论．厥阴病》篇亦有脉症相反的记载：“伤寒下利日十余行，脉反实者死。”此言伤寒下利甚剧，脉当沉细弱数，方为顺症，今反实大者，为邪盛病进，是逆症而难治。寒厥和热厥是两类截然不同的病证，临床上均有面色苍白、四肢厥冷等症状，然而寒厥的脉象沉迟或微细，脉和症所表现的均是虚寒病理，当用温里的四逆汤治疗；热厥的脉象沉滑或滑数有力，脉症相反，脉象表示实热在里，外寒则是假象，当用清里热的白虎汤治疗。 |
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中医的脉学原理仍超不出“阴阳、三才、五行”的观念，若不能灵活运用阴阳、三才、五行的观念，就不能进行脉象辨证，就只能就事论事，见弦说弦，见滑说滑，抓不住纲领。9 Y/ A/ H+ y8 S+ A: v! s; z 《内经》曰：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气”，一句话揭示了人体这个小宇宙中的阴阳互根、气机升降关系。地气为阴，但必须化气上济于阳；天为阳，但须下降与地气交接以济阴，这就是说在诊脉时须注意寸关尺、浮中沉三候的阴阳相济关系，左右手之间的阴阳相济关系，才能揆度阴阳，才能据“阴胜则阳病，阳胜则阴病”而揣测三才之间的阴阳虚实关系。1 w8 G" Q+ ^& ]+ M/ s7 L b 《难经》中提出上鱼际者为溢，溢者，升之太过；下尺者为覆，覆者，下太过，阴有余。滑伯仁总结《内经》脉学的纲要为“上下来去至止”六字。在《诊家枢要》中说：“察脉须识上下来去至止六字，不明此六字，则阴阳虚实不别也。”清代新安派医家程知在其著作《医经理解》一书中称：“伯仁此言，实诊家密旨，而本于内经……”当然，这六个字还要结合六淫、七情之脉象具体分析，如风浮、寒紧、暑虚、湿细、燥涩、火数、喜缓、悲短、忧涩、思结、恐沉、惊动、怒急等。+ J" X& @3 d2 j# ~3 \" k+ p 最好参照学习《内经》、《难经》相关内容，如《脉要精微论》等，值得注意的是四时六气旺脉应心中有数，如《难经》“七难：经言少阳之至，乍大乍小，乍短乍长；阳明之至，浮大而短；太阳之至，洪大而长；太阴之至，紧大而长；少阴之至，紧细而微；厥阴之至，沉短而敦”，这又牵涉到六气的主气、客气的推算问题。 六气的主气、客气推步，个人认为任应秋写的《运气学说》比较好，至于《伤寒论》中的六经传变顺序与此有何关系，还得请教方家。 关于缓脉、急脉的问题，在《医经理解》独到的看法：“从来脉象之误认者无如缓急两字。缓者纵缓之谓，俗则以为迟缓矣。急者紧急之谓，俗则以为亟数矣。夫缓急以形体言，迟数以至数言，其相去远矣。缓者热脉也，而以为迟缓，不几误热为寒乎？急者寒脉也，而以为亟数，不几误寒为热乎”，“缓者，纵缓之谓，非俗之所谓迟缓也，久驰而不张，有宽缓散缓之意，阳也，为热，为胃气有余，为风邪、为痿、为多汗”，并举《灵枢·邪气脏腑病形篇》为证：“诸急者多寒，缓者多热”，举张仲景论述：“紧则为寒”，“缓则阳气长”，“浮大而濡，名曰缓”。 脉诊的内容非常丰富，有极大的研究价值，临床上也非常有用，很多病人舌象上没有任何异常，但脉象就能反映出很多问题。我们要挖掘中医的宝藏，解决当代的医学问题，这就是继承与发展的问题，在继承中发展，在发展中继承。2 ^2 U6 @4 M% Z2 c. r 举寸部脉微为例：一妪寸部脉微，诊为中气下陷，以其关尺微细，其病为胃下垂。另—50余岁男性患者寸口脉微，诊为胸痹，以其关尺脉弦，此类患者病常被怀疑为冠心病，查心电图，有的有部分导联T波、S-T段异常，有的正常。, v& N7 y8 j. f) x7 ~1 S+ n, s: z 有病人左寸微，但右寸浮滑甚至浮上鱼际，左关尺弦，诊为心气虚兼有肝阳上亢，肝风或风痰挟相火上旋。其病为冠心病并患有高血压病(有学生问：肝阳何以弦到右寸？师答：木火过旺，金石俱焚。或许可以圆其说也)。4 a5 I+ \; y1 f$ s- ~ P 有一右肺癌手术、化疗后患者，右寸芤，余部细数。此患者经补土生金中药为主调治2年，两寸恢复对称。有病人脉诊得寸尺俱微，关脉细弱多为阴阳俱虚。若关脉弦、沉弦、沉细弦，多为阴损及阳，见于晚期高血压，伴心肾功能损害，或者糖尿病并发心、脑、血管病变、心肾功能、关节、神经、视力等损害。 由此可见，即使是寸口脉微，也不全然是阳虚气虚，也有很多阴虚，甚至火旺的。所以脉诊必须三部合参，脉舌合参，脉证合参，与现代理化检查合参，方可“万举万当”。 |
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强人。 学习了。多谢分享 |
