三、儿科

# j# T/ R) f/ |- \& y0 q0 p　　明代儿科学渐趋成熟，在儿科理论和临床实践方面，都取得了较显著的进展。儿科名家辈出，儿科著述丰富，人痘接种术发明和应用，以及对麻疹、惊风、疳积等疾病的防治积累了不少新的经验。
3 ]  G1 g: `/ K4 _$ Y　　明代的儿科著作相当丰富，仅存世的就有30多种，著名的有万全《幼树发挥》2卷(1549)和《育婴秘诀》(16世纪中期)；薛铠与薛已父子合著《保婴撮要》20卷(1556)、王肯堂《幼科证治准绳》9卷(1602)等。当时痘疹流行，研究专著甚多，约有20多种，如汪机《痘治理辨》3卷(1531)、万全《痘疹心法》12卷(1568)和《片玉痘疹》13卷等。此外，其他医书中也有较多的儿科内容，如张介宾《景岳全书·小儿则》等。
- W/ [2 Q, h% v- q/ k1 l　　明代儿科学术是在继承前人的基础上，结合临床证治不断发展的。如薛己继承了钱乙五脏虚实辨证，又吸收金元张洁古等医家的论说，加以总结、归纳，使原有理论进一步完善提高。在儿科理论上，万全根据钱乙“五脏所主”说，提出肝常有余、脾常不足；心常有余，肺常不足；肾常虚的观点，对后世医家探讨小儿生理、病理特点具有一定的意义。在治疗上，万全推祟李杲学说，重视调理脾胃；保护胃气；提出“五脏以胃气为本，赖其滋养……如五脏有病，或补或泄，慎勿犯胃气”；这都是在前代的基础上加以发挥而成的。
　　小儿指纹诊法是自唐发明后一直为儿科应用的独特诊法。至明代，《保婴撮要》对这一诊法作了进一步的研究，薛氏父子将小儿指纹概括为流球形、透关射指形、透关射甲形等13种，绘图说明，并分别论述各种指纹的主证及其治疗。多数医家重视四诊合参，对小儿则更强调形色望诊。除了一般望诊方法之外，在《全幼心鉴》、《古今医统》、《婴童类粹》、《片玉心书》等医著中还载有颅囟望诊法，通过望小儿颅囟的形状来辅助诊断。
, j& J8 r" _8 ]6 Y; A' L　　在小儿病治疗上，万全赞同钱乙提出小儿“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”的论点，认为小儿气血未定，易寒易热，肠胃软脆，易饥易饱。主张“调理但取其平，补泻无过其剂”、“当攻补兼用，不可偏补偏攻。”尤其推崇李杲学说，重视调理脾胃，保护胃气。《保婴撮要》非常重视乳母对婴儿身体的影响，凡因乳母的体质、情绪、饮食、疾病等因素所引起的小儿病，必须同时治疗乳母与婴儿。薛氏还提出“药从乳传”的论点，认为药物的有效成分通过乳汁可以对小儿起治疗作用。某些小儿病通过调治乳母的方法治愈，今已为现代医学所证明。
. @4 S) m% K5 z& u( _' V  s7 s1 x/ r　　万全在临证中则非常重视小儿心理，常心身兼治。当时医家已注意到社会、心理因素对小儿健康的影响，真是难能可贵。
7 I8 Q6 |5 J2 d( X" t　　儿科病治疗方法上，除了药物之外，还有外科手术、推拿等。明代太医院设有按摩科，按摩术被应用于儿科疾病，并改称“推拿”，出现了专门的小儿推拿专著，如陈氏《小儿按摩经》(收入《针灸大成》)、龚云林《小儿推拿秘旨》、周于蕃《小儿推拿秘诀》等，形成了小儿推拿独特的理论体系。其中《小儿推拿秘诀》影响较大，书中将推拿多种多样的手法归纳为按、摩、掐、揉、推、运、搓、摇八法，颇得后世推崇。
　　明代关于麻、痘、惊、疳等儿科疾病的证治水平较前人有所梴进步。“麻疹”作为病名最早出现于明代。龚信《古今医鉴》首次记载“麻疹”一词，并详细叙述了麻疹症状、并发症、治法与预后、并从证候上与痘症作了鉴别。王肯堂曾补订《古今医鉴》，他对麻疹与其他发热性疾病作了鉴别：“痘症与麻疹，发热之初，多似伤寒。惟麻疹则咳嗽，喷嚏，鼻流清涕，眼胞肿，眼泪汪汪，面浮，腮赤，或呕恶，或泄利，或手掏眉目鼻面，此为异耳”，龚廷贤指出麻疹“黑陷及面目，胸腔稠密，咽喉攒缠者逆。发不出而喘者，即死”的不良预后(《万病回春》卷7)。可见，明代医家对麻疹的认识比前人更为深刻。其治疗，经过历代许多医家的不断探索，以解毒发表为麻疹的治疗xx逐渐形成，使后世医家临证有所准绳。
$ \5 x& O9 _# ]0 n2 O6 O　　至明代中叶，对痘疹(天花)的预防有了新的突破，这就是人痘接种术的发明，并开始在临床使用取得成功，已如前所述。至于已发痘疹的治疗，明代儿科家多有研究，仅专著就有魏直《痘疹全书博爱心鉴》、汪机《痘治理辨》、翁仲仁《痘疹金镜录》、《痘疹杂证论》、孙一奎《痘疹心印》、万全《痘疹心法》、《片玉痘疹》、朱惠明《痘疹传心录》、吴勉学《痘疹大全八种》、徐谦《仁端录》等20多种，以及其他医著也多涉痘疹证治，对天花的治疗作了许多有益的探索。如万全在研究痘疮发病过程之后，提出痘疮发病经历生热、见形、发起、成实、收靥、落痂6个阶段，并分别给出治疗方药。治痘主张兼取钱乙凉解、陈文中温补之长，“温补凉泻，各随其宜”，并不偏执一法，然以清热解毒为常法，温补扶正为变法，更符合临床实践。
* A) z! K# w# ?) c　　对惊风的证治，《古今医鉴》提出惊、风、痰、热为“惊风四证”，《幼科证治准绳》。提出“八候”：搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视，为惊风的主症。“四证八候”提纲擎领，对于认识惊风很有意义。万全分析了急、慢惊风的病因，认为各有三种，并观察到瘫痪、失语等惊风的后遗症。其治疗，万氏在《幼科发挥》中介绍了家传秘法：惊风热甚之时，宜泻肝胆之火，吐泻不止，欲发慢惊风，宜补脾平肝。王肯堂从慢惊风中又分出慢脾风一证，治以生胃回阳为法。
  B  j/ W2 N7 q0 n　　小儿疳证。宋《圣济总录》分24种，钱乙分五脏之疳论治。至明，杨继洲《针灸大成》卷10简述为“面黄肌肉瘦，齿焦发落”，如此执简驭繁，大大方便了临床鉴别诊断，有较大实用价值。万全认为“疳证虽有五脏之不同，其实皆脾胃之病也”。因而治疗以健脾益肾、消积、杀虫为xx。

四、外科

　　明代外科学在疾病认识、医疗技术改进及手术等方面，均有提高，出现了革新趋势，继元代之后，明代实行更为严格的医户制，这一制度虽不尽合理，但对技术要求较高的疮疡、骨伤、刀而箭治疗技术的继承和发展，却有不少长处。
# `( z6 f$ Q( g% ]. n　　(一)外科著作数量增加：明代外科著作，约有50种，其中有20余种至今仍是学习研究的参考书。综合反映了明代外科学的发展水平，这些著作中流传最广的是：《疮疡经验全书》仅现存历代刻本和抄本近20种；《外科准绳》亦名《疡医准绳》，作为丛书刊刻或单列刊刻近30种，《外科正宗》各种版本达50多种，流传之广，影响之深居历代外科著作之冠。陈实功的《外科正宗》实际上是明代外科学发展水平的代表作。
　　(二)外科学派与学术思想：明代外科学继承了宋元时代外科学的学术思想和经验，思想比较活跃，富有求实精神，出现了不同的学术观点，以及与之相关的治疗原则和医疗技术。外科学中不同观点和相互争鸣，对推动它的发展具有积极意义。
　　杨清叟对痈、疽化脓性感染的阴阳虚实辨证，论述甚详，保存有不少民间验方。赵宜真继承了他的理论、学术思想和经验。主张外科学的发展必须有大方脉作基础，从他处理化脓性感染的理论依据和指导思想看，比较保守，但强调外科学家必须掌握医学基础理论则应予肯定。
　　汪机的《外科理例》，多集前人之说而成。他强调外科学家必须重视掌握内科理论知识，并用以指导外科疾病论治的观点是正确的，与赵宜真的学术思想一致。江机则指出人体各个部位化脓性感染若已化脓，必须早期正确诊断，早期切开引流，不能一味等待自溃，汪机这一主张是很科学的。
6 Z9 s  }1 X1 f0 X# q　　申斗垣的外科学术思想比较激进，他崇拜华伦，深为其剖腹，刮骨等手术未能传世而惋惜。他对各种外科疾病，多能根据不同情况，在辨证基础上，给予手术或非手术的适时治疗。申氏提出的治疗原则和措施，至今仍有参考价值，如对筋瘤，主张“以利刀去之”；对血瘤，强调“以利刀割去，银烙匙烧红，一烙血止”，使不再生。这些由细致观察和经验总结形成的正确结论，对外科治疗学的发展极有价值。
　　王肯堂晚年撰成《外科证治准绳》，是集先代外科名医方论融合而成的代表作。王氏治外科学富有求实精神，重视临床效验，善于总结经验以提高理论认识。如关于诊断瘤肿性质与确定治疗原则的关系，他强调：“按之推移得多者，可用取法去之，如推之不动，不可取也，去法以药先腐，再剪割，必除瘤根。小瘤术后即愈，大瘤去后半年，其肌肉寐痹可复”。王氏对手术持慎重而积极的态度，主张扩大外科手术治疗领域。他是明代，也是外科学史上记述外科手术最多最详的外科学家，他对不少外科疾病的分析和认识，把中国外科学的学术水平大大提高了一步。
* `" J, ^" k. l" R4 D& i8 K　　陈实功一生致力于外科学，强调作一位好的外科医生，必须勤读古代名医著作及文化哲学论著，以提高科学文化素质和外科学术水平。陈氏集40年外科临床理论研究和经验总结，撰《外科正宗》一书，即是这一学术思想的集中体现。陈氏重视理论联系实际，在医疗实践中，既重内治，也重外治，既强调宜手术者的早期手术，又反对给不适于手术治疗的滥施针刀。在这一思想指导下，提高了对若干外科疾病的认识水平，创造性地提出许多具有科学价值的医疗技术和外科手术。他首先强调外科治疗中必须配合饮食营养，认为“饮食何须忌口”，批判了无原则的饮食禁忌，是一种科学主张。陈氏改进了截趾(指)术、气管缝合术、死骨剔除术、咽部异物剔除术、下颌关节整复术，设计出巧妙的鼻息肉摘除手术器械和手术方法。陈实功反对内科医生轻视外科的错误观点，严厉批评外科医生轻诊断、乱投药和滥施针刀的不良倾向。在外科领域内，他是一位敢于创造，不墨守成规的学者，是一位言教身教并重的外科学家。
　　(三外科疾病认识水平的提高：明代对外科疾病认识水平有明显提高，对一些疾病的病因、症状描述、诊断与鉴别诊断，以至提出针对病因的预防方法等方面，都做出了突出贡献。
8 _2 v3 s* u7 o- R, J5 ^　　明代对化脓性感染并发脓毒血症，有了较清楚的认识。外科著作多于“疔疮走黄”或“痈肿内陷”项下论述此证，陈实功强调对该病预防，“贵在乎早”。特别是位于头面部者，“其形虽小，其恶甚大”。并指出，不可艾灸退毒内攻，反会倒陷定黄。薛己记载了鼻面三角危险区化脓性感染引起的脓毒血症，因患者未接受早期治疗而死亡的病例。
1 L6 E' {" C" L; ~9 u　　王肯堂在论述紫泡疔时，首先描述了炭疽症。他指出，“若因开割瘴死牛、马、猪、羊之毒，或食其肉，致发疔毒，或在手足，或在头面，或在胸腹，或在胁肋，或在背脊，或在阴胯。或起紫泡，或起堆核肿痛，创人发热烦闷。头痛身疼，骨节烦疼”。上述记载，正确的叙述了炭疽发病患者与羊毛市场、剥割疫畜的密切接触关系，并对该病症状与临床特点作出了比较确切的描述。
) W% V5 s# d! l+ m& F/ k* j　　明代王肯堂，首次记述了男性乳腺癌。“万历癸卯(1603)二月，侍御赵荩庵……袒其胸，左乳侧疮口，大如碗，恶肉紫黑黯，鳞峋嵌深，宛如岩穴之状，臭不可近。于问何以得此，曰：馆试屡下意不能无郁，夏月好以手捋乳头，遂时时有汁出，或曰是真液也不可泄，因覆之以膏药，汁止而乳旁有核。既南来校阅劳神，乳核辄肿痛，……八月初，以滞下发哕死，夫男子思乳癌者少矣，其起又甚微渺，而三为盲医所误，不可不书之以为后鉴。”
　　(四)外科诊疗技术与急救：明代外科诊疗技术与急救技术均有较大进步，举例分述于下。
　　吸脓术：明代在处理脓肿切开引流方面，广泛使用了吸脓术。所用器具不尽相同，其原理却是一致的。赵宜真说：“用苦竹筒三、五、七个，长一寸，一头留节，削去其青令如纸薄，用拨毒药煮十余沸，乘竹筒热，以手便按上，紧吸于疮口上，脓血水满自然脱落，不然用手指脱更换别个竹筒，如此三、五次，毒尽消之”。用药煮十余沸，固在增加其秉性使真空性能更佳，但也不能否认其消毒和预防并发感染的作用。
3 {* j5 M6 f. i* v% p　　切齐引流术：化脓性感染的治疗，围绕着脓已成是否应尽早切开引流，长期存在着尖锐分歧。反对者主张以内服药与外用药促其自溃，以达治愈目的，主张切开者认为等待自溃会延误治愈，但多数外科学家有力地阐发了后一种主张。汪机是积极主张切开引流的，陈文治则主张分别深浅部位不同处治。王肯堂认为切开引流对已成脓者十分重要。龚居中强调要根据不同部位，决定切口深浅：背、晌、腹部的痈疽要浅，“恐伤内膜”；臀、臀、胯等厚肉处所生痈疽，切开要深，“以泄内毒”。至于引流之纴，使用药物等，外科学家也各有不同要求，
6 o  e$ C; c. ^% X" H* d# R　　(五)、外科手术、麻醉术及止血术
　　1、外科手术
8 G. U1 N( m( \0 N$ d　　明代在若干较小手术的技巧方面，有较大改进和新的创造。
$ L$ _, E0 S( B% g　　自刎急救与气管、食管缝合术：对此术王肯堂与陈实功都有出色贡献，陈氏指出：“自刎者乃迅速之变，须救在早、迟则额冷气绝。……急用丝线缝合刀口，掺上桃花散，多掺为要，急以绵纸四、五层盖刀口”。并要求高枕使刀口不开。“待患者气从口鼻通出”。“外再用绢条围裹三转，针线缝之。”病人如有便秘，只能灌肠，不可用泻利药，王肯堂进一步强调，气管等应分层缝合，使这一手术达到新的水平。他说：“凡割喉者……，以丝线先缝内喉管，却缝外颈皮，用封口药涂敷外，以散血膏敷贴换药”，王氏且提出鉴别喉管是否全断的方法，认为全断者则不可治。陈实功认为，气管、食管全断者仍可治，但治愈率较低。
$ W- X* B4 F* \5 o　　鼻息肉摘除术：对鼻息肉之病因、症状、摘除手术器械设计及手术方法步骤等，技术之精巧，效果之良好，当推陈实功。陈氏指出，鼻息肉结如石榴子，渐大下垂塞孔窍，使气不得通，药物不效时宜手术摘除。方法是：先用麻药吹鼻两次，次用细铜著二根，著头钻一小孔，用丝线穿孔内，二等相距五分许，以二著头直入鼻痔根底部，将著线束鼻痔根部纹紧向下一拔，其痔自然脱落，置水中观其大小，预用胎发灰同象牙末等分吹鼻内，其血自止，戒口不发。
　　王肯堂《外科证治准绳》中还载有许多外伤手术治疗方法，如耳落再植术。“凡耳砍跌打落，或上脱下粘，……看脱落所向，用鹅翎横灾定，却用竹夹子横缚定，缚时要两耳相对，轻缚住”。还说：“缺耳，先用麻药涂之，却用剪刀剪去外些皮，即以绢线缝合，缺耳作二截缝合”。王氏的记录，大体上反映了以外科手术治疗损伤的先进水平，肛门闭锁之手术治疗已如前述。
! R( @5 v; ]* V( k& v: H$ E　　2、麻醉术：麻醉一般与外科手术是同步发展的，明代局部麻醉术的显著进步，就是一个突出表现。王肯堂唇裂修补术，陈实功鼻息肉摘除术等，都是在局部麻醉下进行的。
( S) a% v' ~. b9 E9 D  `- Y  @8 O　　3、止血与清洁消毒：外伤止血，明代前已有烧烙止血的广泛应用，明代在烧烙器具上有所改进。陈实功强调综合止血术，他说：“血飞不住，治宜如圣金刀散掺伤处，纸盏，绢扎，血即止”。纸盖是压迫止血，绢扎是结扎止血，明代部已较普遍的应用。外科手术的顺利进行，除有效的麻醉及止血术配合外，防止并发感染十分重要。王肯堂对此似亦注意到，他说：“洗疮药须用文武火煎十数沸；洗疮时勿以手触嫩肉，亦不可气吹之，应避风”。这些是为预防并发感染采取的措施。

五、皮肤病学

9 }3 _. A' i$ y$ s* G( x　　明代是皮肤病学理论和临床实践取得突出成就的时期。薛已《外科枢要》、汪机《外科理例》、申斗垣《外科启玄》、陈实功《外科正宗》等著作记述了多种皮肤病，有关麻风、梅毒专著的问世，使皮肤病学水平有显著提高。
; i8 X* e- y/ M+ C1 h. f　　(一)梅毒 梅毒作为一种性病，于1493年传入欧洲，几年内得的广泛传播，被人们视为一种瘟疫，有“大天花”之称。葡萄牙商人东来，将该病带到亚洲。1497年首航印度，次年印度即发现梅毒；1502年第二次东航到我国广州，1505年我国发现本病）胡传揆：中国科技史料，1980年第二辑104-109）。从广州开始，由南注北，传播日盛，引起医家普遍关注，俞弁《续医说》(1545)指出：“弘治末年，民间患恶疮自广东人始，吴人不识，呼为广疮，又以其形似，谓之杨梅疮”（俞弁：《续医说》卷10“萆”）。李时珍指出：“杨梅疮古方不载，亦无病者，近时起于岭表，传及四方，……男女淫猥，湿热之邪积既深，发为毒疮，遂致互相传染，自南而北，遍及海宇”。明代医著中梅毒称谓