南雅堂医案》中风辨治特点探析

考清代临床大家陈修园生平，以治中风而得名，据记载“乾隆五十七年(1792)……时刑部郎中伊朝栋中风，不省人事，手足偏废，汤米不入口者十余日，群医皆云不治。修园治之，大剂而起，遂声名大震，求治者日盈其门”。可见陈修园对中风的辨治水平是相当高的，然而陈氏治疗中风的经验只是在其著作《医学三字经》、《医学从众录》等书中有简略的记载，难以得窥全貌，近来偶然于友人处得阅《南雅堂医案》，为后人总结的陈氏医案，该书于民国十八年由国粹书局印刷、上海群学书社发行，阅之觉其文简，其义深，尤其对陈氏中风一证的辨治经验记录颇详，而其文杂然无序，故总结概括如下，以使陈氏的宝贵认识和经验不至于埋没云云。 1 险证分闭脱，证属热与寒 陈氏认为：“风为百病之长，中之者势如矢石，险状自不待言”，而其险证又可分为两端，一为脱证，一为闭证，谓：“阳盛之人，素有内火，火借风威，风乘火势，勃然触发，遂至猝倒不省人事，两手握固，牙关紧闭，喉间虽有痰声，惟无漉漉涌起之势，此系闭证”，治宜“急急破关直入，以开其闭”，方以“橘皮、半夏、生姜汁煎服”，俟上药服后探吐，然后再以“涤痰汤为主方并加味酌治”。而脱证多见于“气体素寒者，猝中风邪，则风水相遭，寒冰彻骨，猝然倒仆，不省人事，抚脐下体冷如冰，喉间痰声漉漉，势如水沸，口开手撒尿出种种险证，危在顷刻”，治宜“亟用温补，以冀挽回于万一”，方以“生南星、生附子去皮、生川乌去皮、木香、人参”煎服，继以“每早晚服八味丸再用柔润熄风之剂渐渐收功”，陈氏从大量临床实践中总结出了闭证脱证的基本治疗原则：“寒风多见脱证，以温补为急；热风多见闭证，宜疏通为先”，“一脱一闭，毫厘千里，性命悬于呼吸”，临此证者，“心不可不细，胆不可不大，下手不可不快”，只有辩证准确，用药果断，才能转危为安，若“误以涤痰祛风等药等药投之，如报薪救火，速之死尔”。 2 邪风辨内外，脏腑重肝肾 陈氏辨邪风，分内外而论治，认为：“风者，天地之噫气也，气和则风和”，但“风善行而数变，震撼鼓荡，无所不周”，“四时贼风，害人尤甚”。而外风侵人，又有在经、在血脉之不同。中经者，则“六经之形症必现”，宜“疾驰解围”，方用小续命汤进之，又举例说明，证兼“口苦胸满，两胁作痛，乍寒乍热，两关按之弦甚，病在少阳一经，毫无疑义，法用小续命汤加羌活、连翘”。病在血脉者，“口眼歪斜，半身不遂，惟外无六经形症，内无便尿阻隔，非表非里，邪无定居，系风中血脉所致”，治法“宜润燥养血以祛其风”，方用大秦艽汤。风邪外入，偶或兼寒，或兼湿，多由人体正气已虚，治法或以补虚祛风，或以温阳祛风，种种权变，不一而足。 关于内风，陈氏认为：“人身五脏之中，肝木主风，乃生死之门户，然木生于水，乙癸同源，故于肾尤重”，所以内风之起，脏腑多责之于肝肾，而肝肾之为病，又有种种不同。如“中年丧偶，怀抱郁结，时患筋挛骨痛”，“服乌药顺气散等剂反致口眼歪斜，两臂不能伸举，日晡内热，痰涎愈甚”，此乃“肝木不舒”，“木来克土，脾热胃燥而内风生焉”，治宜舒木扶土为主；或“素有内热，忽然猝倒于地，目不识人，左手因之不仁”，此系“肾水亏耗，肝木失养，于是木气益燥，自发内风而昏眩颠仆也”，治宜补水以生木，方以六味丸加减；或“大怒之后，腹常作痛，吐痰频频不已，服二陈四物及祛风等剂反致半身不遂，筋挛肢痿，日晡益剧，内热口干，形体倦怠”，此乃“肝气不舒，误作风治，气血反为风药所损”，治宜“解郁顺气为主，并以养血补气等品佐之，用加味逍遥散”；又或“数日前面目浮肿，口渴心烦”，此木火上亢之象，“今忽然手足抽搐，口眼歪斜，虽能发声而言语不清”，此证“系风火所致”，然治之之法“祛风以救火不如滋水以救火”，“治火之法，不必祛风，而重补水较为妥全”；再如“肾肝两藏精血衰耗，则筋骨失其所养，而湿热痰由空袭乘虚入络，肢痿无力，舌强语謇”，治宜肝肾双补，“并以化痰之药佐之”；又如“真阴虚极，肾水不能上滋，痰气侵凌君主，致一时昏瞀猝倒，手足抽搐，口眼歪斜”，治法惟有“直补肾中之阴”，使“肾水一足，上滋于心”，“诸症渐次告平矣”；又如“少阴脉萦舌本，气绝不至”，“舌强而謇”，此名“风痱”，由“肾元虚极，火不归原，津液蒸化为痰，阻塞隧道，清气不能上升”而致，宜用“地黄饮子温之”。 3 未雨先绸缪，注重治未病 《经》云：“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，陈氏在临床实践中亦十分重视中风的预防，谓“未雨而绸缪，愈于临渴之掘井”，病案中多有涉及中风的论述，并制一方“纯为预防中风而设”，谓“取和平之品与谷蔬常识同功”，“勿以平淡无奇而忽之”，兹录其方如下： 熟地黄六两，于潜白术六两，用米泔水浸一宿，去皮切片饭锅上蒸晒三次，怀山药三两，用姜汁拌炒，枸杞子三两，隔纸烘，川附子二两，肉桂一两，去皮忌见火研细末，五味子二两，用盐火浸炒成珠，人参二两，饭锅上蒸软切片隔纸烘，麦冬二两，黄酒润烘不必去心，嫩鹿茸去毛切片酥炙不令伤焦。右药十味依法制，研细末，炼白蜜丸如梧桐子大，用辰砂五钱漂净为衣，晒干，用磁罐收藏，每晨以米汤送下三钱，忌食生蒜萝葡等物。 陈氏不但重视未病先防，更重视已病防变，如“肾为癸水，藏精而主肾，肝为乙木，藏血而主筋”，肝肾精血衰败致“肢痿无力，舌强语謇，是类中之萌芽也“，宜“温补精血，宣通经络，并以化痰之药佐之”，以消内风于萌芽；又如“脉濡按之则弦，右肢麻木，两足复酸痛难忍”，此系“肝风痰饮合而为病，类中之渐，切宜慎之”，药以天麻、白芍、半夏、竹沥等劫类中于中途；再如“脉左数右弦，真气不足，内风愈炽，舌强语謇，左肢麻木不仁，麻为气虚，木为湿痰败血壅阻所致”，此系“痰火入络，恐成偏枯之症”，治宜“静养调理或渐可收效”，药予人参、半夏、陈皮、茯苓、当归、白芍、桑枝等挽偏枯之将成。此外，又有“上实下虚”之证，乃“望六之年，肾阴将亏，无以涵养木气，肝阳内风勃然泛行于上，眩晕乃生”，此“欲仆之萌芽也”，“其脉左尺空弦，面目浮红光亮，偶一用力，汗津津外泄，立起便觉足附骨痿”，宜“浊药清投，名曰饮子”以治之，防其跌仆之变。 总之，从《南雅堂医案》的记载可以看出，陈氏辨治中风，险证分闭脱，证属热与寒，邪风辨内外，脏腑重肝肾，未雨先绸缪，注重治未病，考虑周密，处方精详，随证立法，药随法施，对中风急症、常证及预防皆提出了不少有价值的经验之谈，即使对现代中风的治疗也不无借鉴参考意义，值得进一步继承、挖掘和研究。