中国医学通史（连载）

lixunhuang · 发表于 2009-6-29 16:48:20

(一)有关月经失调的新见解：
　　对劳瘵骨蒸(结核病)引起的闭经，陈自明除了对闭经进行一般辨证，用通经或健脾益气方药治疗外，并在《妇人大全良方·众疾门》中明确指出：劳瘵、骨蒸可引起完全闭经。现在看来，这与妇女生殖器官结核引起的继发性闭经极其相似，而且治法也不同于一般闭经，即不用通经药，而采用滋阴清热药。体现了控制原发病，治病求本的原则，
　　(二)分娩处理：
　　1、注重观察分娩产程产妇临产的精神状态和体力状况往往影响分娩产程的进展，陈自明要求接生人员在产程开始时，不仅要注意消除产妇时分娩的恐惧心理，而且要照顾产妇的饮食营养，以维护产妇体力，等待分娩。陈氏在《妇人大全良方·将护孕妇论》中指出：“欲产时不可多人，喧哄怆惶，但用二老妇人扶行及凭物站立”。又说：“苦心烦，用水调服白蜜一匙：觉饥，吃糜米少许。勿令饥渴，恐乏其力。不可强服催药，早于坐草，慎之。”陈氏还指出，当产程进展至胎膜破水，儿头面出时，始可正式接生。
　　2、全兔脑制剂的应用《证类本草》17卷兽部中品兔条下所引用的《经验方》中，有关于兔脑催生丹的记载，其药物组成及制作用法是：“催生丹，兔头二个，腊月取头中髓，涂于净纸上，令风吹干，通明乳香二两。碎，入前干兔脑髓，同研。……以猪肉和丸如鸡头大，用纸袋盛储，透风悬。每服一九，醋汤下，良久未产，更用冷酒下一丸，即产，此神仙方，绝验”。其有效成分主要是兔脑；现已实验证明脑下垂体后叶含有催产素，具有促进子宫节律性收缩的作用，注射催产素仍是现代产科处理宫缩乏力促进分娩常用的特效制剂。而中医产科早在公元11世纪末。就已使用了兔脑制剂催产，并积累了一定的经验。
　　4、对新生儿断脐后脐带断面的处理《小儿卫生总微论方》提出了用烙脐饼子炷灸的方法，处理新生儿脐带断面，以预防发生脐带痈疮和风证。早在《太平圣惠方》(刊于公元992年)卷76中，也记有烙脐四方，其药物组成、用法均与之相同。可见我国宋代，对新生儿断脐后，进行脐带断面烧灼消毒，已有了相当的经验，而且提出了使用目的。
　　(三)妊娠用药禁忌仍产后常见疾病：
　　1、妊娠用药禁忌为了避免流产，保育胎儿，陈自明对妊娠用药进行了临床研究。首先指出孕妇用药应避毒药，并列举出60多种妊娠应禁忌的药物。其中有剧泻药、催吐药、活血破血药以及药性猛烈、毒性较强的药物等。还将其编成“孕妇药忌歌”，使医生容易背诵记忆，历代相传，沿用至今，成为产科用药戒规。
　　2、妊娠晚期阴道出血陈自明《妇人大全良方·修胎门》更记载了妊娠晚期阴道出血。他说：“怀妊将满，胎神已具，坠扑伤胎，甚至下(血)而不醒”。
　　3、难产杨子建《十产论》最早描述了因胎位异常引起的各种难产，如横产(肩先露)，倒产(足先露)，偏产(额先露)，坐产(臀先露)，碍产(脐带攀肩)，盘肠产(产时子宫脱垂)。并创用了矫正胎位转正的各种手法，（陈自明，《校正妇人大全良方》上海卫生出版社，1956年），兹引述横位、脐带攀肩转胎法如下：
　　“凡推儿之法，先推儿身令直上，渐渐通以中指，摩其肩，推其上而正，渐渐引指攀其耳而正之。须使产母仰卧，然后推儿直上，徐徐正之。候其身正，门路皆顺，煎催生药一盏，令产母吃了，方可使产母用力，令儿下生。此名横产。”
　　“碍产者，言儿身已极，门路已正，儿头已露。因而转身，脐带攀其肩，以致不能生。令产母仰卧，稳婆轻手推儿向上，以中指按儿肩，脱脐带。仍令儿身正顺，产母努力，儿即生。”
　　(四)妇女各期卫生：陈自明对妇女的生理特点有一定的认识，比较注重月经期、孕期、产褥期、哺乳期的妇女卫生。
　　1、月经期卫生妇女月经期间，全身及局部抵抗力减低，易感外邪。陈自明一再强调经期卫生的重要性，指出：“行经之时，最宜谨于将理”。
　　2、孕期卫生为了保护孕妇健康和胎儿正常发育，预防流产、难产，陈自明强调“产前先安胎。”并在“将护孕妇论”中规定了，时常步履，不可多睡，不可饱食，过饮酒醴，不可乱服汤药，亦不可妄行针灸，不得负重相登高涉险，要求作好产前准备。
　　3、产后卫生陈自明认为“产后气血虚竭，脏腑劳伤。”强调“产后先补虚。”并规定了产后生活起居应注意的事项。还提出要注意乳汁通畅，防止“妒乳”。
　　五、儿科
　　两宋时期，以钱乙为代表的儿科医家在儿科学方面取得了突出的成就，11世纪北宋政府设立的太医局中有“小方脉”即儿科。针对当时社会情况，政府还颁布了一些有利于儿童健康成长的法令，乾德四年(962)，诏令“士庶敢有阉童考，不赦”(《宋史·太祖纪))；淳佑九年(1249)又创“慈幼局”，收养道路遗弃的初生婴儿。这些措施对保护儿童是有积极意义的。

　　(一)儿科著作空前丰富：这一时期的儿科著作相当丰富，主要有董汲《小儿斑疹备急方论》（1093）；钱乙《小儿药证宜诀》(1119)；阎季忠《阎氏小儿方论》(1119)；张涣《小儿医方妙选》(1126)；《幼幼新书》(1150)；无名氏《小儿卫生总微论方》(13世纪初)；陈文中《小儿痘疹方论》(13世纪中期)及《小儿病源方论》(1254)场土瀛《婴儿指要》等，其中尤以钱乙和陈文中的学术影响为最大。此外，《太平圣惠方》和《圣济总录》两部方书中也包含有丰富的儿科内容。
　　(二)儿科基础理论之发展：钱乙在《小儿药证直诀》卷上中明确指出：小儿有“脏腑柔弱，成而未全，全而未壮”，“气血未实”的生理特点，和小儿得病后“易虚易实，易寒易热”的病理特点，在治疗上强调以“柔润”为原则，顾护小儿正气，侧重小儿脾胃和肾脏的调养，反对“痛击”、“大下”和“蛮补”。钱氏提出的这些学说，对于小儿病的证治有极为重要的临床意义，并很快为广大医家所接受，产生很大的影响。
　　(三)儿科诊断技术进步：钱乙结合实际提出了简要的小儿脉诊和望诊。钱乙把小儿脉法归纳为六种：即脉乱下治、气不和弦急、伤食沉缓、虚惊促急、风浮、冷沉细等，化繁为简，方便临证运用，钱氏望诊包括“面上证”和“目内证”，所谓“面上证”是以面部不同部位分候五脏病变，所谓“目内证”是根据目内色泽、光采来诊断五脏的虚实寒热，钱乙还注意将面色与其他治法结合，以便更准确地对病症进行鉴别诊断，如同为头身发黄的病症，钱乙认为如果“一身尽黄，面目指爪皆黄，小便如屋尘色，看物皆黄”属黄疸；如果“面黄腹大，食土，渴者，脾疳也”；如果“自生而身黄者，胎疸也”，这里已将引起头身发黄的传染性肝炎，肠道寄生虫病、新生儿黄疸等区分得相当清楚。钱乙提出的上述诊断方法，至今对儿科临床仍有一定的参考价值。
　　继唐代王超小儿指纹法之后，宋代许叔微在《普济本事方》中记载了指纹法，记述小儿虎口的色泽变化与疾病的关系，如“紫风红伤寒，青惊白色疳，黑时因中恶，黄即困脾端”，至《幼幼新书》则进一步提出了虎口三关指纹法，这种诊法是将食指近辈端向指端的三节分别称为风关、气关、命关。指纹颜色主候疾病性质，指纹显现在“三关”预示疾病轻重，即风关病轻，气关病重，命关病危。
　　钱乙根据《内经》及前人关于脏腑辨证理论，提出儿科五脏辨证法，把五脏与一些儿科疾病直接联系起来，如心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚。并用寒热虚实来判断脏腑的病理变化，继以制定五脏补泻治疗法则，指导临床遣方用药。如心热用导赤散，肝热用泻青丸，脾热用泻黄散，肾虚用六味地黄九，脾虚用益黄散等等。这种辨证法，执简驭繁，提纲挈领，大大提高了儿科辨证论治水平。
　　(四)疾病认识水平提高：对麻、痘、惊、疳等小儿病症有较为深刻的认识，钱乙细致描述了小儿麻疹初期的表现，并指出其即“天行之病”。《圣济总录》认为该病“或遇时疫”所致，《小儿痘疹方论》则指出是“因时气”而发，从而在病因学与发病学方面进一步明确了麻疹性质和特点。此外，开始注意发疹性疾病的鉴别，在小儿发疹性疾病专著《小儿斑疹备急方论》中，将麻疹与天花分别称为疮疹与痘疮，在临床上已能较清楚地加以鉴别，在治疗上，一般初期常用解肌透表法，使麻疹由里外透，如麻疹陷落，则采用清热解毒和补气托毒的治法，反对轻率使用热药。具体用药上，选用胡荽、升麻、芥穗等透疹效果好的药物，并注意病儿的护理，这些都为后世所推崇。
　　宋代专论发疹性疾病的医书，如《小儿斑疹备急方论》、《小儿痘疹方论)、《小儿痘疹论》等，对天花都有论述。并能较正确地与水痘相区别。相传十世纪宋神宗时我国已发明人痘接种术，成功地预防天花。
　　两宋时期，对惊风的认识有着明显的提高，宋以前，对小儿抽搐一类疾病统称为惊痫。至宋，《太平圣惠方》卷83首次提出了惊风的名称，并将惊风分为急惊风、慢惊风两大类，详细描述其病因病理、临床症状，关于惊风病因，钱乙认为除了大惊之外，发热是急惊风的主要原因之一。而慢惊风则大多是吐泻之后由脾胃虚损引起。至于治疗，《太平圣惠方》对急惊风提出清热、豁痰、熄风等治则。钱乙等医家又有镇惊截风、止搐、解毒等治法。对慢惊风则以温补镇惊为总则。在用药方面，《幼幼新书》开始试用新的镇惊药蔓陀罗，为治疗小儿惊风增添了新的方法。
　　六、五官科
　　宋代元丰(1078～1085)年间，医学分为九科，眼科和口齿咽喉分别单独成科，这是五官科理论逐渐进步和治疗经验不断丰富的结果。其中，眼科的进步尤为突出，它以独特的五轮八廓学说和内外障与眼病七十二证理论的产生为标志，而且在针拨内障、钩割针镰等手术的具体操作手法较唐代有了更大的进步。宋代多种方书和《眼科龙木论》更总结记载了大量的五官科方剂，包括一些为后世医家广泛重视的五官科名方。
　　(一)五轮八廓学说的形成
　　五轮学说渊源于《灵枢》大惑论有关眼与脏腑的论述，宋代多种医著中均有记载。如《太平圣惠方·眼论》记载的肝病，应于风轮，病应于血(轮)。脾病，应于肉轮，肺病，应于气轮，肾病应于水轮。但此时五轮的眼部分属仅瞳神、自睛较为明确，其余各轮尚有缺失。《秘传眼科龙木论》是宋元医家辑前人眼科著述而成，其“龙木总论”据考当成书于北宋，该节“五轮歌”中，关于两睑病位的论述对《太平圣惠方》有所补充。南宋末，杨士瀛的《仁斋直指方》始将五轮的眼部分属明确为：“眼属五脏”首尾赤皆属心，满眼白睛属肺，其乌眼圆大属肝，其上下肉胞属脾，两中间黑瞳一点如漆者，肾实主之，此说得到后世眼科医家认同，将五轮学说的主要内容基本固定下来。
　　陈言在《三因极一病证方论)一书中，首次提及八廓这一名称，《葆光道人·眼科龙木集》中载有八廓歌，其中列有关泉、养化等八种廓名，并分别与小肠、三焦等脏腑相联系。杨士瀛的《亡斋直指方》亦载有同样的八廓内容，不过此时尚属有名无位的初期阶段。
　　五轮八廓学说在论述眼与内脏之关系，眼病定位辨证论治之运用等均曾发挥过积极的作用。
　　(二)眼科疾病分类与认识水平明显提高
　　内外障和眼病七十二证是宋代出现的两种眼科病症概念。《秘传眼科龙木论·七十二证方论》中，将内障、外障作为归纳所有眼病的分类纲领。它根据病症发生的不同部位，将主要发生于瞳神的病症归为内障，发生于胞睑、两眦、白睛、黑睛的病症归为外障，形成了一种执简驭繁的眼病分类方法。内外障学说对后世眼科影响很大。
　　眼病七十二证是宋代产生的另一种眼科病症概念，它以七十二种常见眼痛确立了宋以后我国眼科病症的主线索。产生于《秘传眼科龙木沦》中的“七十二证方论”，列内障23证，将肉眼所能认识到的各种眼珠(晶状体)改变予以基本概括，影响深远，以至后世基本上都沿袭其说。所论外障49证中，黑睛疾病和胞睑疾病最多。花翳白障(角膜溃疡)、蟹睛(虹膜脱出)、混睛(角膜实质灸)和倒睫、暴风客热(急性脑膜炎)、睑生风粟(沙眼)等都是该书首先记载并沿用迄今的常见外眼疾病。
　　(三)五官科名方和外治法的深入研究
　　宋代多种方书所收集的大量五官科方剂，以及《眼科龙木论》等所记载的眼科专方，显示用药开始出现规律，已注意从调理脏腑功能着手组方、理论水平和临床效果都较前明显提高，产生了一批为后世所习用的五官科名方。如《济生方》的苍耳子散，数百年来一直用为治疗鼻渊的名方，此期，动物肝脏内服及用苍术治疗夜盲已受到高度重视，外治法的深入研究是宋代五官科的又一重要特点。《太平圣惠方》对针拨内嶂和钩刺针镰法有详细讨论，明确指出：“障翳内成，非草石疗之功，唯金针拨之乃效。”（王怀隐等《太平圣惠方》第一流3卷，P915，人民卫生出版社，1982），对有关白内障的各种表现和针拨内障的进针部匝(外眦，鼻侧)、进针手法、针下感觉、入针后金汁进入瞳神的方向等操作过程及手术后护理等介绍，为早期医学文献记载最详尽者。该书对钩割治疗胬肉，述及以线剥离、术中勿伤及黑睛、务须割尽，以“火针熨令断其势”等手术要点及胬肉复发的认识亦极有见地。
　　七、口腔科
　　宋代随着分科的日趋精细，口齿病的认识与治疗也不断有所进步。《太平圣惠方》和《圣济总录》中反映了这方面的主要成就。《太平圣惠方》卷34、36专论口、齿、唇、舌，载医方500余首。《圣济总录》内更以五卷的篇幅专论口腔疾患。
　　(一)口齿疾患认识之深化
　　如口疮一证宋以前多注重清泻心脾实热。严用和用冷盐水送黑锡丹和养正丹以镇坠宁心，治疗虚热上攻之口疮，开后世治疗虚证口疮的先河。《苏沈内翰良方》还注意到失眠与口疮发病的关系，指出：“风口疮不可失睡一夜，失睡口疮顿增”，（宋·苏轼、沈括：《苏轼内翰良方》卷七，光绪仿知不足斋刊本），现代医学出认为复发性口腔溃疡的发病中，神经精神因素为诱因之一。
　　(二)口齿保健
　　宋著名学者苏东坡提出茶叶对预防龋齿的作用，现代医学实验证实茶叶中含有较多的氟，故有防龋、防口具、杀菌消炎之功。此外，《太平圣惠方》指出刷牙匠早晚行之。《太平圣惠方》还载有药膏药齿法：柳枝，槐枝，桑枝煎水熬膏，入姜汁，细辛，等每用擦牙，此可谓今之药物牙膏的雏型，在宋代已有植毛牙刷。宋·周守中《养生类纂》：“盖刷牙子皆是马尾为之”。在欧洲，约500年后所记述的植毛牙刷与周守中的记录相同。
　　(三)医疗技术进步
　　1、牙齿再植技术《圣济总录》有治牙齿摇落，复安令著，坚齿散方：“齿才落时，热粘齿槽中，贴药齿上，五日即定，一月内，不得咬硬物。”这是我国已知最早的关于植牙处方及手术的记载。
　　2、义齿修复陆游(1127～1209)诗《岁晚幽兴》中有：“卜冢治棺输我快，染须种齿笑人痴”之句。并自注云：“近闻有医以补堕齿为业者”。与陆游同时代的楼钥(1137～1213)在《功媿集》中有《赠种牙陈安上》文，其中有“陈生术妙天下，凡齿之有疾者，易之以新，才一举手，使人终身保编贝之美”之句。这是我国最早的有关义齿修复的记载。
　　3、骨移植术宋·洪迈《夷坚志》载：晏肃之妻，因下颌患疽久不愈，致下颏与下腭脱落。医生为其做了移植手术，术后又活了20余年。这是我国最早的有关骨移植手术的记载。
　　八、针灸科
　　针灸学在两宋时期有很大发展，是我国针灸发展史上一个新的里程碑。在此时期出现了闻名中外的针灸铜人和《铜人腧穴针灸图经》。两宋的针灸文献专著有影响者近10种，综合性医书之论针灸者更多，如《圣济总录》在统一经穴排列顺序，为经穴理论的条理化、系统化、规范化奠定了基础；而针灸专家和一般医学家兼长针灸者更多，其中影响较大影响者有王惟一、许叔微、王执中、窦村、庄绰、闻人耆年等诸多医家，他们对针灸学之贡献，使两宋发展到一个新阶段。
　　(一)针灸学说与理论的发展
　　王惟一在针灸临床和教学中，十分重视经穴的规范化，公元1206年他撰写成《铜人腧穴针灸图经》一书，次年又主持铸造了针灸铜人两具。《铜人腧穴针灸图经》三卷，共记载腧穴657个，其中青灵、厥阴俞、膏盲俞、灵台、阳关等穴是新增加的穴区，穴位排列兼采《针灸甲乙经》和《千金方》之长，即有按十四经脉循行排列者如卷1、卷2亦有四肢按十二经次序排列，其余穴位则将人体分为偃、伏、侧、正四个面进行叙述，头部、面部、肩部、侧颈项、侧肢，侧肋等，则按部位论述。根据文献记载，铜人体同成年男性，青铜铸成，躯体外壳可以拆卸，胸腹腔能够打开，腔内五脏六腑可见；体表则刻14条经络循行路线，且经络上穴位悉备，穴位与体腔相通，教学时，是针灸学生等学习针灸经络穴位的依据；考试时，体表涂蜡，使穴位、经络被覆疬之后，孔穴亦即被蜡所堵，再向体内注入水银(一说注入水)，令被试者选穴针刺，若取穴有误，则针不能入，如果取穴正确，则水或水银从拨针后之针眼中射出。能使针灸得到普及推广，他还将《钢人腧穴针灸田经》刻于石碑，镶于仁济殿四壁，每壁一卷，剩余一壁则另刻《穴腑都数》一卷补入，立于大相国寺以广传播。
　　王执中撰有《针灸资生经》他很注重经穴考证，死孔穴的、部位、取法、针刺深度、刺灸禁忌以及少数经外奇穴等都运用古籍记载加以分析比较，并提出自己的观点。王氏对经穴规范化也作出了贡献。
　　《圣济总录》虽非针灸专著，但作者对经穴排列顺序、经络与腧穴关系作了较大调整，不仅将354腧穴全部归属十四经脉，并根据《灵枢，经脉》的记述，依经脉行走方向作了重新编排，对奇经八脉除任督脉以外的六脉所属穴位逐一作了说明，尽管尚有部分经穴的排列次序与经脉循行分布不符，但总的来看，为经穴的系统化、规范化奠定了基础，对后世影响较大。
　　(二)临床针灸术之发展
　　王执中在《针灸资生径》中共收载各科疾病195种及其附属各症，并发扬了唐代孙思邈的针药并重思想，书中有关疾病治疗针药兼用者比比皆是。王执中对灸法叙述亦颇丰富，有四花穴法、灸痔法、灸肠风法等。
　　此外，宋代医家中有偏重灸法者和专精灸术者，因而扩展了灸法在临证治疗中的应用。如许叔微在其阴证用灸、灸补肾阳等理论指导下，对阴病转腹痛、阴毒渐深候、阴毒沉困候专用灸治取得良好疗效，南宋医家窦材是偏重于灸的医家。他临床注重温补脾肾，惯于灸命关、关元以补脾肾，目的是扶阳，将灸法灼艾提到了相当的高度。此外他也将灸法用到了预防保健，提出常灸关元、气海、命关、中脘以保健摄生。
　　两宋期间以灸法为主较著名的医家尚有庄绰和闻人耆年。闻人耆年著有《备急灸法》，记述了二十二种病证如痈疽、肠痈、疔疮、突发心痛、小便不通、溺水、自缢等的灸治法将灸法推广到急证治疗方面，因而很有特色，且各病灸法均附有插图，对推广灸法有积极作用，其中如难产灸至阴一法，现已扩大应用到治孕妇胎位不正，有较高的转胎率，说明其实用价值之可靠。
　　(三)推拿术在民间流传
　　宋代，由于受封建礼教之束缚，按摩术不如唐代兴盛，在宋太医局中还取消了按摩科，更影响其术之发展。但由于按摩术之验、便、廉，受到人们之信赖，因而在民间流传仍广，特别是自我按摩术受到重视，此期按摩术开始在儿科治疗中发展，这也反映到官方和私人著作中。
　　如宋代《圣济总录》、《太平圣惠方》中均有关于按摩术之记载，前者记述了以膏摩法治疗小儿疾病，后者对按和摩二者之差异及适应证作了详述。民间流行之导引、按摩资料亦颇丰富，如名医庞安常用手法拊摩配合汤温腰腹间处理一难产七日之产妇，使产妇顺利产下一子，并母子平安；另一民间医生赵三翁以按摩为业，往往为人“……按摩，疾病立愈”等。在《医说》中记载了民卒借助一竹管自我按摩，每坐则置竹管于地举足搓滚，治愈了骨折至脚筋挛缩不能伸之后遗症，此外如按摩涌泉穴法，使身体健康不染瘴疫，以及摩擦两手掌，使热以摩面、拭目、摩发，“令人光泽，皱斑不生”，“发不白”等，亦为民间常用之自我按摩保健法。

lixunhuang · 发表于 2009-6-29 16:48:43

第八节军事医学

　　宋代的军队由禁军、厢军(各州的镇兵)、乡兵和蕃兵组成。禁军是宋军的重要组成部份，由朝廷直接统领。
　　一、部队医生的派遣
　　宋代部队中的医生都由太医同派遣，当时担任京师部队医疗工作的有太医局的医学生和医官。
　　神宗(1068～1085)时规定太医局的上舍生和内舍生应轮流治疗三学(大学、律学及武学)学生和各营将士的疾病。绍兴元年(1131年)，因东京差到太医局学生九人，判太医局樊彦端奏请，按照祖宗旧法，专一医治殿前马步军、三司诸军班直，遇有缓急病患，依照太医局历来立定条法差拨，逐处医治。由此可以看出当时军医教育与一般医学教育相通的史迹。后来全国各地驻泊医官，多由太医局选派。宋太医局分科与教学课程，有疮肿兼伤折、金疮书禁等，均与军医特别军阵外科医生的培养密切相关。
　　太医局医官也担任京师部队的军医工作，如1093年四月，因在京军民疾患，令太医局选派医生，按照班值军医坊巷，分认地段诊治，由开封府郡官提举合药待疾患稀少时停止此类史例尚有很多。
　　宋代驻屯内地与边防的驻泊(常驻）医官，也由太医局指派。大观三年（1109）尚书省会同太医令裴宗无上书，请派在京七百余名医官到各地担任驻泊医生，并提出派遣的具体措施。将医学分为大方脉、疮肿等科，并将州郡也分等(计分三京7人，帅府6人，上州4人，中下州各3人，次远州及远州各2人)，依照科别及考试成绩分配，以解决地方驻军医生的不足。
　　宋代内地与边防的驻泊军医，经过这次补充调整有一定的改进，但北宋全盛时代有23路326州七百余名翰林医官，加上原有驻泊医官，仍不过八百多名，每州还分配不到三名，何况还要为州府的吏民医疗。
　　二、“医药院”（地方军医院）的设立
　　地方军医的组织始于宋代，仁宗景祐三年(1036)已载有在广南地区为兵民设置医药的事。比较具体而确属地方设立的军医院，为河北磁州知州赵将之设立的“医药院”。靖康元年(1126)金人大举进攻南宋，北方州郡先后多被残破，军民遭受严重的伤害。在磁州(河北磁县)由赵将之首先创立“医药院”收容溃散的伤病员。赵将之向朝廷提出各州郡应设立地方军医院，原是一个很好的建议，可惜当时北宋已频于覆亡的前夕，虽然政府同意这一建议，但不久汴京沦陷，徽宗、钦宗被虏。除在磁州设立外，并未见其它路府州郡实行。但赵将之所设医药院，可以说是由地方设立军医院之始。
　　三、预防中毒、饮水选择及军粮保管
　　战争中为了消灭敌人的有生力量，是不择任何手段的。投毒及中毒的事时有发生，所以防毒与解毒也是古代军医的一项重要任务。除饮水外，也有在食物中置毒的。因此，历代兵书多记载：凡为行军指挥官，在驻扎敌人下游之地，或占领敌人城池之前，首先应发出的号令就是防毒。
　　《武经总要》提出：“凡敌人遗饮馔者，受之不得辄食；民间沽卖酒肉脯醢麸豆之类，亦须审试，方可食之”。《虎铃经》对水土美恶，水泉的来源，和四周环境都极注意：“领军之地，水流而清澈者，食之上也；水流而黄未有沙者，食之次也；五之黑者，食之下也(原注：水黄黑以胶投之，可以得清）。设或水停而不流者，勿食，食者病。水上有狗彘之尸者，勿食。如无水可良，当于其侧(凿井)以汲”。
　　对于军粮的保管，正史上很少记载。但在北宋时，因政府准备征伐契丹，将许多军队移驻北方边境，为了保证军食的充裕，每年命令藏有粮秣的军队负责人认真领导曝晒军粮，政府派大员监视。每年曝晒及除旧换新的保管政策，对军粮营养价值的保存及防止霉烂的确是一项重要措施。
　　四、部队疫病的防治及药物的供给
　　《虎铃经》在卷十中专门列有“疫气统论”，指出驻扎卑湿之地，水土不服及饮食不宜三者，是军队发生疫病的主要原因。
　　为了防治部队疫病的发生，宋代在夏秋或疾病流行季节，常由太医局定方，配置夏药、瘴药及腊药，或令惠民和剂局支付，发给各军常备药物，并在疫情严重时，由太医局派遣医官治疗，如庆历六年(1046)六月，因湖南徭族起事，兵卒久留该地，夏秋之交常苦瘴雾之疾，令医官院命方和药，遣使以给。又如绍兴三十二年(1162)二月二十八日诏：建康(南京)、镇江府、太平江，池州屯戊军兵，多有疾病之人。令逐路转运司支破系省钱物，委逐州守臣修合要用药饵，差拨职医，分头拯救，务在实惠，不得灭裂。荆、襄、四川准此。”这次军队传染病流行地区，包括江苏、安徽、湖北、四川等省，竟占南宋国土一半以上，疫情极为严重。
　　至于诸路将帅、统制、统领等，则常由皇帝派使臣宣谕赐药，如绍兴九年(1139)赐陕西六路帅臣银盒药，绍兴二十七年(1157)诏知全州王彦，与赐夏、腊药等等。
　　宋代对部队传染病及地方病的防治，除进行医疗外，在军事行政上还采取了一系列措施。首先，将军队成员的驻地作适当的调整，将不习惯炎瘴的北方部队，从南方调到北方；而将不能耐寒的南方部队，从北方调到南方；其次，将部队从传染病或地方病高发区移至低发区，或其他地区休息；其三，屯驻部队两年一代；其四，规定每年八月至二月出戊等办法，以减少屯戌部队疫病的流行。
　　五、伤病员的医疗与运送
　　《武经总要》已提出根据伤病员病势轻重，结合当时战争环境，决定随军留治或送地方医疗，并规定每日本队将校亲巡医药，专知官以所疾申(报)，大将间往临视(即随军医治)”。“如弃置病人，并养饲失所主者，皆量事决罚。气未绝而埋瘗者，斩”。此外，只要条件允许，对死亡战士的掩埋，死者家属的安抚，都应尽力作好，否则，“求士死力，不可得也。”
　　当时对诈病者也有惩罚条例。《武经总要》规定：“敢有诈病推避者，给以军法”其后《虎铃经》卷二在“军令第九”中，更严厉指出：“托伤诡病，以避艰难，扶伤舁死，因而之，此谓诈军，如此者，斩之。”
　　《虎铃经》还有专章讨论金疮、疫气及皲瘃的治疗，以及营地与水源的选择等医疗卫生问题。在“金疮统论”中总结了金疮八忌(嗔怒、喜笑、大言、劳力、妄想、热羹粥、饮酒、咸酸)，九不治(伤脑户、囟门、臂中跳脉、髀中阴投、心、乳、鸠尾、小肠、五脏)，和四绝症(脑髓出、脑破而咽喉中沸声哑及目直视、疼不在疮处、出血不止前赤后黑或肌肉腐臭寒冷)等经验；这说明两宋在处理金疮时，对其证候、治疗及预后有了一定的认识。该卷中还列举了不少治金疮的方药。如金疮方、金疮中风痉口不语方、中毒箭方、箭镞出后服食方、及万枪破腹肠胃突出方等。以上关于金疮的统论色及方药，代表了宋代军医和军阵外科的诊断与治疗水平。

lixunhuang · 发表于 2009-6-29 16:49:16

第九节中外医药交流

　　一、中朝医药交流
　　两宋时期，中朝医药交往更加广泛，宋真宗大中祥符九年(1016)和天禧五年(1021年)高丽使者郭元、韩祚各自回国时，宋真宗亲自赠送《太平圣惠方》1000卷（金斗锺《韩国医学史》118～119页码韩国探求堂1966年版）；宋徽宗建中靖国元年(1101)，高丽使者任懿、白可信回国时，徽宗赠送《太平圣惠方》1000卷和《神医普救方》1100卷；同年，“王嘏、吴延宠还，自宋帝赐王《太平御览)壹千卷”。
　　两国之间医人来往更加频繁。据史书记载宋朝曾8次共116人赴朝从医或教医，其中绝大多数是朝庭遣派的医官如。宋仁宗嘉祐四年(1059)时，宋医江朗东随宋泉州商黄文景、萧宗明去高丽旅居在高丽从医；宋英宗治乎五年(1068年)，宋开封人慎修及陈潜古、储元宾等人赴高丽，慎修颇有学识，尤精于医，曾以参知政事致仕，其子慎安之也善医，从医教医。宋神宗熙宁五年(1072)，宋遣医官王愉和徐光赴高丽，七年(1074)，宋又遣扬州医助教马世安等八人赴高丽，元丰三年七月(1080)，马世安再度赴高丽，受到神宗的嘉奖，神宗元丰元年(1078)。高丽文宗帝因患风痹症向神宗帝请求派医，翌年神宗帝遣翰林医官邢慥、朱道能、沈绅、邵伦及等八十八人，带百种药材赶高丽为文宗治病。两国医人的来往，直接促进了两国医学的发展。
　　医事制度方面，宋化之初，高丽仿照唐制设置机构，授与职衔，实施医学教育和医业科举制度；置大医监、尚药局等机构和大医监、监、小监、丞、博士、医正、御医、直长等职衔；三京十道设医学博士，教授医学；实施医业科举，考试科目为《素问)、《甲乙经》、《明堂经》、《脉经》、《针经》、《刘涓子方》、《痈疽论》、《本草经》等中国医书，后又增加《和剂局方》等；另外，为百姓医疗设立了“惠民局”。
　　宋代，中国向朝鲜赠送的药材品种很多，数量较大。南方热带产药材如天竺黄、安息香等亦经宋商人传入高丽，朝鲜药材输入到中国者也多宋代《证类本草》里收裁的高丽产药材有10余种。
　　宋代，朝鲜还积极发展了中国医书的刊行工作。公元1058年(宋仁宗嘉祐三年)，朝鲜忠州牧翻刻中国医书《黄帝八十一难经》等。公元1059年，安西都护府使都官及外郎异善贞也新雕《肘后方》等3种。这些医书的刊行，直接促进了朝鲜医学的进一步发展。高丽高宗十三年(1226)，朝鲜医学家崔宗峻以中国的《本草经》、《千金方》、《素问》、《太平圣惠方》相《圣济总录》为基础，撰写了《御医撮要方》，促进了朝鲜医学理论体系的形成。
　　宋代，由于中朝医药交流较广泛，朝鲜所收藏的中国医书善本较多。高丽宣宗帝于宋哲宗元祐八年(1093)遣黄宗慤来中国呈送《黄帝针经》善本9卷。当时，中国《针经》已亡佚，宋朝以此《黄帝针经》为底本重新颁行。这无疑是朝鲜对中国医学的一大贡献。
　　二、中日医药交流
　　与唐代中日交流频繁的状况不同，北宋中日医药的交流大为衰落，甚至趋于停顿，南宋时期，中日医药交流又有所发展。但这些交流终因局限于两浙等地，来往亦以贸易商人和僧人为多，故整个两宋时期，中日医药交流的成绩不是很大。
　　大抵日本输入中国的贷物中硫磺和珍珠，可为药用。从中国运送到日本的药物，主要为香药。包括麝香、丁香、沉香、熏陆香、珂黎勒、石金青、光明朱砂等药品。
　　医事的往来见载不多。康定二年（1041），宋惠清到日本镇西行医；同年奉藤原清贤命至宋求治眼方。此外，尚有数条零星记载，但无属于官方互派的记载。
　　宋代印行医籍甚众，日人来华携去医藉亦不少。据记载，淳佑元年(1241)，圆尔辩圆从宋带回典籍数干卷，书目著录于《三教典籍目录》中，惜此书已佚。据藏有这些典藉的普门院《藏书目录》记载，其中医学典籍有三十余部，内有《魏氏家藏方》十一册，即是宝应三年(1227)的刊本。
　　与医药相关而影响最大者，当推茶种引入日本。这是丹波家族荣西的功劳。早在奈良朝时，中国茶传入日本，并专供药用。嵯峨天皇时亦曾命种植茶树，每年用作税收，但此后喝茶风气似渐衰落，以至在《延喜式》中已不列税收。宋朝钢茶之风甚盛，荣西于仁安三年(1168)第一次入宋，即将茶籽带回日本种植。他赠送给高辨(明惠上人)，高辨将之种于山城拇尾。拇尾一度为日本第一产茶地。所产称“本茶”，最为珍贵。
　　值得大书一笔的是在日本医界内部，在相当于中国五代末宋初之期。产生了一部极为重要的著作：《医心方》。此书始撰于982年，984年成。作者丹波康赖(911～995)，其先祖传为汉灵帝五世孙阿留王。抵日后封为大和国桧隈郡使主。其子志努转居丹波国，赐姓丹波。《医心方》计本草及用药各1卷、俞穴及针灸疗法1卷、内科9卷、外科及皮肤病6卷、五官科1卷、妇产科4卷、小儿科1卷、服石2卷、养生3卷、食疗2卷，引用晋唐医书约150种。共7000余条，尤以《诸病源候论》、《千金方》、《葛氏方》等为大宗，体例亦仿之，其中所引如《范汪方》、《集验方》、《经心录》、《删繁方》、《崔泉饧食经》、《产经》、《如意方》等，皆今之所佚，全书显为唐代传日医学与日本医生本土经验综成之作，为中日医药交流一伟大结晶。
　　三、中国与东南亚诸国的医药交流
　　两宋时期，东南亚许多国家仍保持着与中国进行医药交流的传统。交趾国(越南北部)输入中国的药物有犀角、玳瑁、乳香、沉香、龙脑、檀香、胡椒等。占城(越南南部)也有豆蔻等多种香药输入中国。南宋时，安南国(越南一带)一方面献苏合香、朱砂、沉香、檀香等，另一方面选送医生来华学习，从中国引进制药技术。
　　1001年，丹眉流国(今泰国，丹眉流一说为马来半岛)遣使臣打吉马等入贡木香千斤、苏木万斤，还有紫草、象牙、胡黄连等。
　　地处今加里曼丹、爪哇岛、苏门答腊岛、马来西亚半岛等地的渤呢国于977年遣使施努等进页大片龙脑，二等龙脑，三等龙脑，苍龙脑、田香等（元·脱脱《宋史、勃泥国传》第248，中华书局点校本，1977）。992年，婆国(印尼苏门答腊岛和爪哇岛)进贡槟榔、珍珠、檀香、玳瑁、龙脑、红花、苏木、硫磺、丁香藤等。980年三佛齐国(印尼苏门答腊岛巨港附近)商人李甫诲载香药、犀角等至海南，后至广州进行贸易。983年又遣使蒲押陀罗赠送犀角、象牙和香药，之后又多次送薰陆香、龙脑香等。当时，从中国泉州港出口的大宗川芎，运往盛产胡椒的东南亚国家，对防治那里采椒人的头痛病起到良好的作用。
　　四、中国与阿拉伯诸国的医药交流
　　随着宋代中国与阿拉伯之间交通的进一步发达，海外贸易及通使等活动的频繁，当时对阿拉伯的医药知识有了更多的了解。关于所产药物，宋·赵汝适记载较详：“大食……土地所出，真珠、象牙、犀角、乳香、龙涎、木香、肉豆寇、安息香、芦荟、没药、血竭、阿魏、腽肭脐、……栀子花、蔷微水、”一些宋代书籍中还具体记载了某些阿拉伯所产药物的功用、采制方法等。
　　两宋时期中国与阿拉旧药物交流的主要途径是通过海路。1973年8月，幅建泉州湾发掘了一艘宋代海船，船舱中有大量药物，其中多有阿拉伯地区出产者。由于宋时药物贸易在中国与阿拉伯的海运贸易中占有相当大的比重(其中多数是香药)，所以有学者认为，“阿拉伯与宋代的商业交通路线，也可以说是‘香药之路’”。
　　宋代来自阿拉伯地区的药物不但品种繁多，进口的数量也相当巨大，如“大食蕃客罗辛贩乳香直三十万缗，”（《宋史·食货志下》），这些进口香药价格亦极昂贵，“诸香中龙涎最贵重，广州市直每两不下百千，次等五、六十千，系番中禁榷之物，出大食国。”
　　除了对外贸易，阿拉伯地区还通过贡的方式选来不少药物。据不完全统计，自宋太祖开宝四年(971)至南宋孝宗乾道三年(1167)的238年间，大食进贡凡49次，其中明确记载有药物者10次，这在《宋史》卷490“外国列传·第六”中有较为集中的记载：大食国人花茶、李亚勿、蒲希密、婆罗钦三摩尼、陁罗离等先后进送的药物或可供药用的物品有拣香、白龙脑、蔷薇水、象牙、乳香、腽内脐、龙盐、眼药、舶上五味子、舶上褊桃、白沙糖、千年枣、真珠、缶香、琥珀、犀角及都爹、无名异等。进献的数量也很可观，如一次进献乳香达千八百斤，象牙五十味，蔷薇水百瓶，龙脑一百两等。
　　大食国所产蔷薇水在宋代时曾输入我国，除《宋史·外国列传》外，这在成书于南宋初年的《铁围山丛谈》中也有明确记载（见蔡文：《铁围山丛谈》卷5，知不足斋丛书，清乾隆道光长圹鲍氏刊）。在我国，先秦以来仙家道士进行的炼丹活动，在客观上就对蒸馏法的原理有所应用。在医药中有重要应用的烧酒亦系经蒸馏法制成；北宋时田锡的著作中已记载了烧酒及其制法。而南宋时张世南《游宦纪闻》卷五则有我国永嘉(今浙江温州)一带用柑花进行水汽蒸馏以制柑花香露的详细记载，大食蔷薇水等此类制剂的输入，促进了露剂药物在我国的迅速传播与普遍应用。直接导致了中药制剂中多种花露剂的出现，并提高了酒利在医药运用中的效用。
　　阿拉伯名医阿维族纳(Avicenna，980～1037)的名著《医典》一书(约成书于11世纪初)中有用金、银箔做药剂丸衣的记载，这在当时是比较先进的医药技术，它不仅对药物能起到防腐等作用，对提高药剂疗效也有一定作用。这种技术在宋时传入我国后得到进一步的发展与应用，促进了我国丸衣剂型的多样化。由于这种丸剂当时在我国尚属新奇，故北宋时有中国药商经营朱砂丸而成巨富。
　　除药物外，一些阿拉伯方剂宋时也在我国流传。如《太平圣惠方》的眼科方中载有“大良历胡商灌顶油法”，另外，宋代《崇文总目》载有安文恢(一名安堰)所著《万全方》(一作《万金方》)3卷。有学者认为此方可能是阿拉伯人所撰的医方（范行准：中国与阿拉伯医学的交流史实《医史阿志》4，（2）110；1952）。
　　从阿拉伯等地输入的大量外来药物中，香药占有很大的比重。香药的输入，增加了当时对阿拉伯医药的了解，促进了临证中时香药的应用，甚至造成了一种偏好这类药物的风习。对当时的处方用药产生了一定的影响，这种情况，在宋代医药著作对香药的收录及临证应用的记载中有明显的反映。
　　在阿拉伯医药学传入中国的同时，中国医药学在宋代也外传阿拉伯地区。据《宋会要辑稿》记载，宋代经市舶司由大食商人外运的中国药材近60种，包括人参、茯苓、川芎、附子、肉桂等47种植物药及朱砂、雄黄等矿物药。这些药材除被转运至欧洲等地外，也有一部分输布至阿拉伯地区。在阿维森纳的《医典》中，载有大黄等中国药物及其运用的内容。波斯人阿布·曼苏尔·穆瓦法克(Abu Mansur Muwaffaq)约于975年所著的《医药概要》一书中，也记述了肉桂、土茯苓、黄连、大黄、生姜等中国药物。一般认为，中国的炼丹术约于12世纪时经阿拉伯传到欧洲，对世界制药化学起有积极的影响。
　　在《医典》中，除药物外，还有一些诊断、治疗方法和经验与中国医学有密切的渊源关系。我国的脉学在10世纪时已传入阿拉伯，《医典》中载有48种脉象，主要是吸收我国医家王叔和所著《脉经》一书中对脉象的载述演化而成。其它如糖尿病患者的尿甜；根据麻疹病人的出疹来判断其预后，重病患者“循衣摸床”、“撮空理线”的死征；治疗上的水蛭吸毒法(我国医籍称为“蜞针”)，用烙铁烧灼狂犬病人的伤口，以及吸角法、灌肠术等，反映了对中国医学有关内容的吸收。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:05:00

辽夏金元时期医学
第八章辽夏金元时期医学
　　辽、夏、金、元是我国历史上以少数民族掌握最高权力的政权，公元10～13世纪间，在元朝建立以前，辽、夏、金与两宋之间，互相对峙和战争。辽国前身称“契丹”，始由耶律阿保机统一纷争各部，于公元916年至公元947年改国号为辽，建立政权，国号契丹，有时称辽。契丹建国后采取“以国制契丹，以汉制待汉人”的政策，一度国势兴盛。疆域东至日本海，西接阿尔泰山，北达胪朐河(今蒙古克鲁伦河)，南抵白沟(今河北省新城县东自北而南的白沟河)。
　　辽朝后期，内部斗争加剧，加之北方崛起的女真族完颜阿骨打统兵南下，1125年天祚帝被俘，辽亡。1124年，辽皇族耶律大石率一部分人西迁至天山南北及中亚一带，重建政权，称“哈刺契丹”，即西辽，定都虎思斡耳朵(今吉尔吉斯托克马克附近)。辽享国300余年。
　　夏是以党项族为主体的民族政权，元昊为党项族首领。1038年，元昊称帝建国，定都兴庆府(今宁夏银川市)，国号大夏，史称西夏。疆域东据黄河，西界玉门，南临萧关，北控大漠，经十世历190年始被元灭亡。西夏前期与北宋、辽，后期与南宋、金形成鼎足之势，视其强弱以为向背。在政治上、经济上、文化上，相互密切联系着、交融着，而又各有其特点。
　　金是以女真族为主体的民族政权。女真族分散聚居在今黑龙江和松花江流域，契丹族兴起后受辽的统治。1115年女真人在阿骨打领导下的反辽战争中建立了金朝。他即位称帝，为太祖。金建国后继续抗辽斗争，1125年灭辽，再两年，灭北宋。自1115年太祖至1234年末帝哀帝，经十世，历时120年。
　　金初期推行女真文化，熙宗时(1136～1149)，政府建立译经所，用女真文字翻译汉文经史，儒学广泛发展和兴盛起来。金代的科学技术也有一定的发展，医学名家辈出，如成无己、张元素、刘完素、张子和等，他们的成就影响深远，在中国医学发展史上占有重要的地位。
　　1206年，铁木真统一了蒙古各部，建立蒙古国，确立分封制度，尊称他为成吉思汗。此后，成吉思汗及其后继者，经过一系列征战，成为横跨欧亚大陆的汗国。
　　成吉思汗孙忽必烈，在与阿里不哥的斗争中于1260年继承汗位(世祖)。即位后，仿效中原王朝建元中统，至元八年(1271)又将蒙古国号改为大元，翌年迁都大都(今北京)。至元十六年(1279)灭南宋，结束了长达三四百年的藩镇割据和诸民族政权并存的分裂同面，全国统一。
　　忽必烈在政权方面由奴隶制转化为中央集权封建统治。中央和地方行政机构的设置，特别是行省制度的确立，使中央集权从政治制度上得到保证，巩固了国家统一。
　　从而农业生产得到恢复和发展。政治的稳定、社会经济的复苏，使文化、科学技术有了新发展。科学家郭守敬在天文、历法方面作出了突出的贡献。王桢的《农书》是一部农业科学的专著，代表了元代农业发展的新水平，医学方面则有朱震亨的《格致余论》、《丹溪心法》等，发挥滋阴学说，与金代名医刘完素、张从正、李杲被誉为金元四大家。
　　辽、夏、金、元各朝，不但在政治制度上逐渐接受了汉族统治经验，汉化的趋向，在文化上也深受汉族的广泛影响。医学作为文化的一个组成部分，或直接引用汉族医学，或在自己民族固有医学的基础上，借鉴、融汇汉族医学有所创新，成为这一时期医学发展的特点。
　　各民族医学的交融：契丹族在原始社会时期，人患疾病主要以巫术治疗，公元916年耶律阿保机称帝后，契丹族医学在与汉族、回鹘等医学交流中得到了提高。辽灭石晋之后，由汴京掠去医官，方技图书、铜人等，对契丹医学发展有着重要作用。党项族建立夏之前，政治、经济、文化不发达，当人患疾病时，多不请医治疗，由巫师占筮、驱鬼，建立西夏后，在汉族文化影响下，逐渐改变了旧俗，吸取汉族先进的中医药学，开始建立西夏的医学。
　　学术争鸣与创新：金元时期战争频仍，人民经历着长久的战乱，生活极端痛苦，疫病广泛流行，过去对病因、病机的解释和当时盛行的经方、《局方》等医方，已不能适应临床需要，当时一些医家产生了“古方不能治今病”的思想。刘完素、张元素、张从正、李杲、王好古、朱震亨等医学家相继兴起，他们从实践中对医学理论作出新的探讨，阐发了各自不同认识，创立成各具特色的理论学说，形成以刘完素为代表的河间学派和以张元素为代表的易水学派，展开了学术争鸣。他们在医学理论和医术方面，勇于创新，各成一家，风之所被，延续至明清两代，开拓了中医学发展的新局面。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:05:26

第一节医事制度与医学教育

　　一、医事制度
　　(一)宫廷的医事制度与医政设施
　　1、医疗机构辽采取“官分南北”二元制度。北面官：设太医局，由局使，副局使及都林牙(林牙意为翰林学士)总领医政事务。南面官：设翰林院，有提举翰林医官、翰林医官，掌供奉医药及承诏治辽众疾。医官的编制及品佚空载不详。
　　金代设置太医院，属宣徽院。太医院的名称始于金代。置提点、院使、副使、判官，掌管医药，领导太医院工作。又设管勾、正奉上太医、副奉上太医、长行太医寺职，还设有太医教官。太医的品秩凡25阶。
　　王室的医官：太后两宫，设有医令、医丞，皇后位下设有掌馔、奉馔各1员，掌饮食汤药酒醴蔬果事宜。医官由尚药局、太医院太医兼任，东宫太子位下设有侍药、奉药，承奉医药。宫人女官设司药、典药、掌药、女史各2人，掌医药。
　　元代太医院为独立的最高医事机构，秩正二品，掌宫中医药事宜，领导所属医职，其职额，自中统元年(1260)以来，屡经变更，至治二年(1322)乃定置院使12员、同知2员、俭院2人、同俭2员、院判2员、经历2员、都事2员、照磨兼承发架阁库1员，又有令史8员，译史2员，知印2员，通事2员、宣使7员。至元二十年(1283)太医院改为尚医监(正四品)，二十二年(1285)复为太医院。
　　典医监，隶詹事院。领导东宫大医，配制供进太子的药物，至元十九年(1282)置典医署(正五品)。天历二丰(1329)，仍改为典医监(正三品)，设达鲁花赤2员，卿3员、太监2员、亟2员、经历、知事各1员、吏属凡18员。下属机关设有广济提举局、行典药局和典药局。
　　此外，在一些中央机关也设有医官，掌管本单位的医疗保健工作，如中书省设有省医3人，枢密院议院医2人，御史台置台医2人，江南诸道行御史台也置台医，大宗正府置医人1人。
　　2、药政机构，辽北面官。著账户司所隶属的承应小底局，设汤药小底，供奉皇室用药事宜。南面官，内侍省设汤药局，置都提点，勾当汤药等职。
　　金代药政机构置尚药局和御药院，均隶日于宣徽院。尚药局，掌宫中汤药茶果事宜，按其职能并非药事专门机构。设置提点、局使、副使、直长、都监、果子部监、同监等职。
　　御药院，掌进御汤药，明昌五年(1194)置，设提点、直长，以亲信内诗人充任，又有都监、同监等职。
　　元代药政机构置御药院，至元六年(1269)设立，掌管各路及藩国进贡药品、药物的制剂和煮药。医官置有达鲁花赤1员、大使2员、副使3员、直长1员、都监2员。
　　行典药局和典药同为詹事院典医监所属，两局都是管理东宫太子的药物机构，前者掌供奉，后者掌制剂。
　　此外，至大元年(1308)设立御香局，掌调制御用各种香药。
　　元代统治阶级所用的药物由各地乡贡，每年依照产地科收。
　　(二)地方的医事制度与医政设施
　　1、医政管理机构
　　辽金史籍缺乏地方医事组织的记载。元代在河南、江浙、江西、湖广、陕西五行省及一些路于至元二十五年(1288)设医官提举司，五行省及路大者置提举、同提举、副提举各1员。路小者置提举，副提举或提学，掌管医户差役诉讼等事务，其余各省置太医散官，凡15阶。
　　2、药政设施
　　元代至元十年(1274)设立御药局掌管大都(北京)和上都(多伦)的行医药物。置达鲁花赤、局使、副使，大德九年(1305)御药局只掌管上都药仓事宜。行箧药物由御药局分设的行御药局掌管、置达鲁花赤、大使、副使等职。
　　(三)医疗机构与赈济设施
　　1、各类医疗机构
　　金代在一些路、州设有医疗机构，置医正、医工，显然是为地方官员所设。
　　广惠司和回回药物院是采用阿拉伯医学的医疗机构。至元七年(1270)设立广惠司，隶太医院，聘用阿拉伯医生，专管加工炮制御用回回药物和调剂治疗各宿卫士以及居住大都的贫孤。设提举工员等，其职官名额屡经变更，后定为11人。至元二十九年(1292)又在大都和上都各设立一回回药物院，掌回回药事。至治二年(1322)拨隶广惠司。定置达鲁花赤10员、大使2员，副使1员。
　　2、赈济组织
　　金代仿照宋制设惠民局，属礼部，掌制剂发卖汤药，施医药于平民。各地寺庙也设有药局，施医给药，救济贫病百姓。元代的贫民医疗机构，设有广济提举司和惠民局。广济提举司，隶詹事院典医监，掌药物制剂，施给贫病民众。置达鲁花赤1员，提举、同提举、副提举各1员。
　　元世祖中统二年(1261)设置惠民局于大都，中统四年(1268)在上都设立了惠民司。后来各路也设有惠民局，为贫民免费医病给药，经费依民户多寡分为等级拨结。以上措施，由于吏治腐败或多名存实亡。
　　二、医学教育
　　(一)中央的医学教育机构与制度
　　1、医学教育机构金化太医院为医学教育机构。元代太医院不再具有医学教学职能，只具有医学管理及规章制度之颁发等，元代中央医学教育机构，史未见载，似无此设置。
　　2、医学分科金代医学分10科，详细情况无可稽考。元代医学分为13科：大方脉、杂医科、小方脉科、风科、产科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科、金疮种科、针灸科、祝由科、禁科。
　　3、考核奖惩制度金代医学生，每月考试一次，依成绩优劣给予奖惩，甚至于开除学籍。太医考试三年一次，医学生学习成绩优良者，经考查也可替补，民间良医听其试补。
　　元代对医学生及教学人员的考查、考核，则由医学提举司每年拟定13科疑难题目，呈报太医院转发各路医学教授，令医学生依式每月学习医义一通，年终时造册呈报医学提举司，以考查医学生学习成绩。此外，本医学的教授就所下发的题目解答3道，年终时另行造册，呈报太医院，以考核其是否称职。
　　(二)地方医学教育机构
　　1、行政管理机构，元至元九年(1272)设立医学提举司，专门负责管理医学教育，其职能是考查各路医学生的课业学习成绩、考核太医教官教学效果、校勘名医撰述文字、辨认药材、教导太医于弟、领导各处医学，设置提举1员、副提举1员，医学提举司的设立，显示了元代统治者重视医学教育，也反映了医学教育管理制度日臻完善。
　　2、地方医学校，金代在各州、府设有医学校，医学生员额较少，如大兴府30人，其余京府20人，散府节镇16人，防御州10人。
　　元世祖忽必烈嗣立不久，即在中统三年(1262)重建久已废弛的各路医学教育，各路医学设教授1员，由朝廷委任，学录、学正各1员。上、中、下州备设学正1员，由太医院委任。各县设学谕1员，由各路医学教授选聘，各科医学生公共课程有《素问》、《难经》、《神农本草经》。又按不同专业学习《圣济总录》中的不同卷数，并加习《伤寒论》及《千金翼方》，大德九年（1305)规定学医必须精通四书。凡不精熟本科经书者，不得行医，并将程试定为考试制度。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:05:56

第二节卫生保健

　　古人早已养成良好的洗浴习惯。至元代，人们不仅懂得温浴的卫生价值，而且懂得冷浴对健康的意义。《马可波罗游记》第76章则载杭州“一些街道有冷浴澡堂，由男女服务员为您服务，这些澡堂的男女顾客从小时候起。就习惯于一年四季洗冷水浴，认为这对身体健康大有裨益。”冷水浴对增加肌体抵抗力是有益的。
　　环境卫生方面，元代继承前代的优良传统，仍然重视河水的保护，曾定期疏浚河道，元代使用痰盂的范围较汉代专供皇帝有所扩大，这对于防止病菌传播是有意义的。
　　这一时期，统治者提倡佛教，尤其是信奉喇嘛教和禅宗。民间也有不少佛教信徒，他们死后都实行火葬。据考古发现，沈阳、山西大同、北京等地都有辽金元火葬墓。据《马可波罗游记》记载，北京、契丹省南部哈寒府、景州、西州、宝应州、襄阳、常州、太平府、泉州等地居民，死后多实行火葬。
　　《马可波罗游记》还记载：“在皇帝陛下左右伺候和办理饮食的许多人，都必须用美丽的面纱或绸巾，遮住鼻子和嘴，防止他们呼出的气息，触及食物，”这种用来遮住口鼻以防传染的面纱或绸巾，实际上起到现代口罩的作用，可视为口罩的滥觞。
　　金元时期，李东垣、宋丹溪、忽思慧等医学家对饮食卫生提出许多新的见解。忽思慧撰写的《饮膳正要》是我国现存的第一部营养学专著。本书以正常人的膳食为标准，制定了具有营养学价值的食谱，书中强调饮食在保健延寿中的价值，认为“饮食为养生之首务”，并列出饮膳的制作方法和滋补药的形态、性味、功效以及饮食禁忌等等。另一部营养学专著是元末贾铭的《饮食须知》。书中选取食物250余种，简述其性陈宜忌，也有一定的参考价值。
　　关于房室卫生，元代李鹏飞将前人关于性卫生的论述加以收集、整理，撰成《三元延寿参赞书》。提出一系列顿有见地的主张。李氏认为男女相需合乎自然之道，提出“欲不可绝”。同时，又总结出节欲三论：辨证地提出性生活的适度、节制，于人体有着重要的养生意义。
　　气功养生方面，金元时期出现了以王重阳为始祖的道教北宗炼养派。他们主张性命双修，先性后命，这一道派，又称全真道或全真教，王重阳把断绝“酒色财气，攀缘爱念，忧愁思虑”作为修道的根本法则，这种“清修”思想，对后世道教养生者有一定影响。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:06:46

第三节医学争鸣与学术流派

　　一、刘完素的“火热”学说
　　刘完素生活时代，北宋微宗赵佶提倡的运气学说仍在流行，他结合北方地理和北方民族体质强劲的特点，深入阐发了火热病机等有关理论，在治疗上一改北宋用药偏治温燥之习，重视以寒凉药物治疗外感火热病，开拓金元医学发展的新局面。刘完素著作主要思想是：
　　(一)以“火热”病机立论：
　　刘完素主要著作首推《素问玄机原病式》，这部书是他多年研究《内经》的总结，他详究了《内经》原文，并参合了隋·全元起、唐·王冰、宋·林亿各家注择，仲景伤寒学说而著成的。刘完索著书目的，并非是要解释《内经》的经文，而是要将《内经》主旨，结合运气学说和临床所见，演绎已说。所谓“谨率经之所言二百余字，兼以语辞二百七十七言”，实际即指《内经素问·至真要大论》所言病机十九条之一百七十六字，推演而成，其所以要将推演字数写得如此清楚，可能是唤起人们的重视。
　　刘完素对《内经·素问》病机十九条及“六气”为病的原文逐句分别解释。如他认为：“诸风掉眩，皆属肝木”，“掉”摇也。“眩”昏乱旋运也，是由于“风主动”的原故，风木旺，金衰不能制木，木复生火，两动相博，为之旋转。“诸痛痒疮疡皆属心火”者，认为“人近火气者，微热则痒，热甚则痛……灼而为疮，皆火之用也”。“诸湿肿满，皆属脾土”，“脾土，地之体也”。“土热仍盛，则痞塞肿满，物湿亦然”。“诸湿膹郁，病痿，皆属肺金”。“膹，谓膹满也，郁，谓奔迫也”，“痿，谓手足痿弱无力以运动也”。大抵肺主气为阳，阳主经清而升，肺居上部，病刚气膹满，奔迫，不能上升，至于手足痿弱，肺金木燥，血液衰少，不能营养百骸，”诸气收引，皆属肾水，凡收敛、引急均于寒，寒可收缩。
　　至于六气，分为风、热、湿、火、燥、寒六类。
　　风类：凡诸暴强宜、支痛、里急、筋缩之病，皆属于风，属厥阴风木肝胆之气。
　　热类：凡诸病喘呕吐酸，暴注下迫，小便浊浑，腹胀，痈疽疮疹，吐下霍乱，鼻塞鼽衄，血溢淋闷，惊惑悲笑谵妄，皆属于热，属手少阴君火之热。
　　湿类：诸痉强直，积饮痞隔中满，体重胕肿，皆属于湿，属足太阳脾胃之气所致。
　　火类：诸热瞀瘛，暴暗冒昧，躁扰狂越。骂詈警骇，气逆冲上，疮疡喉痹，耳鸣及聋，目昧不明，暴注瞤瘛，皆属于火，为少阳相火之热，心包络三焦之气。
　　燥类：诸涩枯涸，乾劲皲揭，皆属于燥，枯不荣旺，涸无水液，皲揭者，指皮肤启裂，为阳明燥金肺与大肠之气也。
　　寒类：诸病上下，所出水液，澄澈清冷，坚痞腹满，吐利腥秽，皆属于寒，为足太阳寒水肾与膀胱之气所致。
　　刘完素在书中无论论述五运主病，或六气为病，均着重于阳气、火气和热实相联系。如论“吐下”时，他指出：“泄白为寒，青黄红赤黑皆为热也”。
　　(二)“亢则害，承乃制”：
　　刘完素于本书中多处引《内经》“亢则害，承乃制”之语，阐述阴阳变化之理，其书称：“所谓木极似金，金极似火，火极以水，水极似土，土极似木者也，故经曰：亢则害，承乃制。谓已亢过极则反似胜己之化也，俗未知之，认似作是，以阳为阴，失其意也”，如其论“郁结”时称：“凡郁结甚者，转恶寒而喜暖，所谓亢则害，承乃制，而阳极反似阴者也，俗未明之，因而妄谓寒病……”。这表明刘完素所依据的“亢则喜，承乃制”的思想，乃是他认识疾病，诊断疾病，考虑疾病标本逆从、阴阳分辨的思维过程，有一定古代朴素的辨证法因素，所以受到后世医家的重视。
　　(三)运气学说的运用：
　　按运气学说原在《内经素问》中有所阐发，但因文辞古奥，后世解惑者不多。至北宋刘温舒著《素问入式运气论奥》三卷，以《素问》百运气最为治病之要，其书三十论，二十七图，发明运气之理，但仍难于使学者掌握，至北宋徽宗时，崇信道家学说，以六气司岁，五行统岁，刘完素生活在这一时代，因此他著书时也不能不受运气学说盛行的影响，并在他著作中有较突出的反映。刘完素在论述《内经》病机十九条时，即以“五运主病”、“六气为病”归类，并曾称：“不知运气而求医无失者鲜矣，”但是他所提倡的运气学说已与刘温舒和宋徽宗所倡者有很大不同，其体现也就是在《素问玄机原病式》一书中对“五运多病”、“六气为病“的分类和分析。
　　二、张元素脏腑辨证学说与易水学派
　　张元素受当时运气学说影响，认为古今运气不同，在不同运气影响下所发病种也有不同，故古方不能治今病。同时，他把运气与脏腑疾病认识作了联系，并深入研究药物的阴阳、升降、浮沉、补泻的各种性能，发明药理，注重创新方剂，在治疗思想上强调“扶护元气(胃气)”的意义，从而对后世医家，尤其对其传人李杲、王好古、罗天益及其子张壁的医学创新思想和“易水学派”的形成、发展产生重要影响，他所倡导的主要学术主张表现在以下几个方面。
　　(一)倡脏腑辨证学说。
　　张元素受《内经》、《中藏经》、《小儿药证直诀》等前人著作中有关脏腑辨证思想的启发，系统总结上述诸书中这方面的理论，他在《医学启源》一书中详述各脏腑天人相应关系、表里关系，并按“不及”、“太过”、“实”、“虚”、“寒”、“热”几大证候类型，描述各脏腑疾病的主要症状、脉象，提出五脏用药原则或寒热补泻方药例。张元素重视脏腑辨证治疗思想，为贯彻这一思想，临证杂病治疗中，他积极地运用脏腑辨证手段指导用药，尤其足以五脏为中心，治疗一些常见病。如虚损证按程度不同，分出脏腑虚损六类证侯进行治疗，他的这一思想，对后人尤其是其传人重视脏腑疾病辨证论治产生了重要影响。
　　(二)重视阐发药物理论和应用原则。
　　张元素通过深入研究《内经》中七篇大论气机升降浮沉、气的阴阳厚薄、四气五味等理论，把它广泛应用于药物功效原理及作用特异性等方面内容的阐发中，创立了一整套系统的药物学理论，使之与临床应用紧密地联系起来，为后世中医学的发展奠定了重要的理论基础。他认为药有寒、热、温、凉之性，有酸、苦、辛、甘、淡之味，药物性味的不同组合，构成不同功效。此外它还与其性味的阴阳、厚薄属性有关。为进一步阐述各类药物在治疗脏腑、经络、某些部位的疾病的特异性，他结合性味理论和临证经验，总结归纳出临床常用药的归经、引经报使等理论，并在具体通方用药方面总结了大量临证用药经验，使其药物学思想，既有理论上的系统性，又具辨证上的实用性，受到后世医家的广泛重视。
　　(三)重视胃气。
　　张元素认为“四时以胃气为本”，故“安谷则昌，绝谷则亡，水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所居”，由此可见他重视扶养胃气的思想，故临证他曾告诫后世传人“养正积自除”。这些立论与刘河间学说比较，就会看出有很大不同，刘完素用药寒凉，而张元素则力辟之，并且在用药方面尽力讲求药物归经，形成独有特点。
　　张元素的这些医学思想，由于他有独到之处，故为其入室弟子所服膺，在他的医学思想影响下，张壁、李杲、王好古、罗天益等都进一步发挥了他的学说，形成明显的学术流派——易水学派，与当时兴起的河间学派并立争鸣于金元时期北方医学界，李杲之后所以发明“内伤”学说，更加强调脾胃的重要，是和张元素的医学思想分不开的。王好古在他的《汤液本草》中所发挥的理论，也都是以张元素医学理论为基础的。
　　由于张元素的医学著作流传到元代以后，存留不多，且残缺颇甚，一定程度影响了后世医学家对元素学术地位和历史贡献的评价。如“金元四大家”未列入张元素，但客观地看张元素的学术思想及其创新理论，对后人及“易水学派”其他医家具有重要影响，其历史贡献是不容忽视的。
　　三、张从正的“攻邪”学说
　　张从正的主要医学思想，首先主张“邪气”说，理由是：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，揽而留之何也?关于病邪，张从正认为邪可自外而入，也可由内而生。病邪轻者可以自行消失，病邪时间经久则很难抑制，甚至可招致暴死。如果有了病邪不想消除，反而先去设想巩固人体元气，如此很容易使人体真气未得到恢复时，病邪却有了发展。治疗疾病当以制止病邪发展和驱除病邪为首务，所谓“邪去而元气自复”。这是张从正认识疾病和治疗疾病的主要主张。
　　其次，倡汗、吐、下三法。张从正认为邪有上、中、下之别，所以治疗上也应采取针对性措施：认为凡上之邪，可以用汗法治疗；在中之邪，凡风痰宿食可用涌吐方法治疗；而在下之邪，可用泻下方法治疗，张从正所谓汗法，包括灸、蒸、熏、涤（洗涤局部)、洗、熨、烙、针刺、砭射(砭石)、导引、按摩诸法，用以达到解表发汗解除病痛之目的。吐法，包括引涎(以翎毛探喉，引涎自出)、流涎(以指探喉，使涎渗出不断)、嚏气、追泪，用以解除中膈痰食之积。所谓下法，不仅是通下，催生、下乳、磨积(消除积滞)、逐水、破经(通经)、泄气等均属之。
　　由上可见，张从正治疗重在三法，以攻邪为主。但他又申明在三法用药之时，每每伴随揃(包括熨、摩)；导(导引)、按(手按)、蹻(医者或病患者抬举足腿)之法以辅助治疗。在用药方面，也要根据年龄老、少、病之轻重，有增、有减，有续、有止，按证施用。
　　再次，张从正主张食补。他认为补法有六种，即平补、峻补、温补、寒补、筋力之补、房室之补，凡应用补法必须谨慎。他主张“医之道、损有余、乃所以补其不足也。”这在一定意义上说，攻邪除病，也就同时扶正，具有“补”的意义了，张氏还认为真正用补法，要在邪去之后，“莫若以五谷养之，五果助之，五畜益之，五菜充之。也就是说，人体疾病之后，最有益的补药，就是平日的食品，肉、菜、谷、果，按五脏相宜用之就可以了，而不必去用药物。
　　由于张从正倡汗、吐、下三法，治疗比较峻猛，与太医院一贯用药和缓不符，故在当时即受到许多人的非议。
　　作为金代著名医家，张从正医学思想宗法刘完素，但是在治疗用药方面有自己的见解和发挥，他的治疗以“攻邪”为主。应用汗、吐、下三法，以及对补法的认识，应该说与他当时处于北地，人民体质强悍，疾病多属热实有关，所以才有促进张氏医学思想的发挥。后世人说他是“攻邪”(或“攻下”)派，“金元四家”之一。
　　四、李杲的脾胃内伤论
　　李杲师从张元素，深受元素医学思想的影响，结合自己多年的亲身经历和体会，创立了以“脾胃论”、“内伤论”为主的理论学说，成为这一时期最著名的医家之一，对金元医学的繁荣和后世中医学的发展都产生重要影响。在学术上，他独称一时，归纳而言，可以概括为三点：
　　(一)尊师重道，发扬张元素药物学说
　　张元素对药物学有所创见，发明药物气味、阴阳、厚薄、升降、浮沉之理，创药物归经之说。李杲继承考师学说，并加以发扬，他著《用药法象》一书，原书虽佚，但大部份内容都收录在王好古之《汤液本草》一书中。《汤液本草》共六卷，前二卷以“东垣先生药类法象”和“东垣先生用药心法”为题，收录李杲主要药学论述。在“药性要旨”一节中指出：苦药平升，微寒平亦升，甘辛药平降，甘寒泻火，苦寒泻湿热，苦甘寒泻血热。他还认为治病应知标本，必先治其本，后治其标，这样疾病便可除去。为此，李杲按病症详述了用药心得。这些用药心得除宗法张元素说外，李杲更为完善的学识，对后世医生用药很有启发。
　　(二)战争中建立内伤学说
　　李杲生活年代正值金元战争期间，金哀宗正大九年，改元开兴元年，又改天兴元年(1232)之际，金朝都城汴梁（今河南开封)被元兵围困半个月，解围之后，人民无病者极少，既病而死者接踵不绝。
　　李杲目堵了实际情况，当时这些疾病患者，医生大都是按外感风寒治疗的，结果疾病不能痊愈，反而大量死亡，这不能不引起李杲的重视和思考。李杲回忆在金宣宗贞祐至兴定年间(1214～1221)也有类似情形，李杲考虑战争期间都城被围，人们惊恐之余，起居不时，劳役频仍，寒温失所，朝饥暮饱，以致胃气亏乏。解围之后，一旦饱食太过，因胃气亏乏太久，兼以营卫失养，反而不能承受，如果调治失宜，便可促成死亡。
　　李杲指出：“伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。”“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也”，因此内伤外感不容混同。
　　李杲内伤学说的建立是前人没有提出的，也是在战争时期他临床中独创的心得，为此他拟制了补中益气汤以及升阳益胃汤，均取甘温除热、温养脾胃、扶养元气为主，为治内伤病的主方，深得后世医家赞赏。
　　(三)发扬扶护元气和温养脾胃学说
　　李杲《脾胃论》，指出“人以水谷为本”，人的“元气充足”，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。人不能断绝水谷，断绝水谷则胃气不生，五脏无由通利。李杲强调“夫饮食不节，则胃病，胃病则气短精少，而生大热。”“胃既病，则脾无所禀受……故亦从而病焉。”反过来说，如“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”因此脾胃之作用非常重要，脾胃虚弱，总会影响人体阳气不得生发，阳气不足，阴气则有余，人之百病，皆由脾胃虚弱所生，故治疗必须重在脾胃。
　　综上可见，李杲医学学说的形成，首先是在其师张元素学说基础上，进一步根据自己的临床体会而发挥的，并把“易水之学”的发展推向一个新的高峰。所以他的理论学说诞生以后，在金末元初医学界受到人们的重视。金末时，李杲已具国医之名，他的学说通过其著作的陆续出版及其弟子罗天益的继承发扬，在元初产生了更大的社会影响，人们不仅突出地强调李杲发展“洁古之学”扶养胃气的意义，而且逐渐把李杲“补土”理论的特色，作为与“河间学说”形成鲜明对比的“易水学说”主要特点。
　　这最终奠定了李杲在金元各医家中的突出地位，而成为金元四大家之一。其术自元朝以来，继承者甚众，受到医学界的普遍重视。人们对于李杲因时创立“脾胃内伤”理论给予较高评价。
　　五、朱震亨“阳有余阴不足”论
　　金代的医学创新理论，元代流传到南方，经过朱震亨的发挥，又有了新的发展。
　　朱震亨早年从许谦学习理学，后转而习医，曾师从杭州名医罗知悌学习刘完素、张从正、李杲三家之说，深感三家各有短长，在前人创新理论启发下，他结合自己的体会及理学造诣，倡“阳有余、阴不足”理论，开拓了元代中期医学发展的新局面，成为后来形成的“滋阴派”的宗师。
　　(一)反对拘泥《同方》：
　　按北宋时官方成立的“大平惠民局”和“和剂局”，本是便民措施，但当时无论是民间还是医生，如遇疾病，常常以该书据证检方，这种对《局方》应用方法，早在朱震亨拜罗知悌为师时就已有不同认识，为此，他特著《局方发挥》，指出：人之一身，血气有浅深，体段有上下，脏腑有内外，肌肤有厚薄，形志有苦乐，年纪有老小，病的时间有长短，接受药物能力各有不同。而在治疗上，医生还要考虑四时、地域、某经用某药、正治、反治，君臣佐使，药量轻重等，医生必须综合观察后始可用药。而《局方》则是各方之后条述证候、药物分两、修制方法外，就没有其它议论了，这样使一方通治多种疾病，应用时表面看立法简便，如果过于拘泥，其实就是“按图索骥”，不符合辨证施治原则。如治大肠便秘，秘有风热、风虚的区别，其他证候无不尽然，均需辨证施治，没有“一方可以通治”的道理。朱氏指出：“夫良医之治病也，必先求其得病之因。《局方发挥》一书，虽然篇章不大，但论述谨严，辨理精透，给后世医家很大启示，使中医辨证施治思想重新得到发扬，并对当时民间病家及医学界以《局方》对号求药偏向起了纠正作用。
　　(二)倡“阳有余、阴不足”论：
　　朱震亨在“格物致知”思想影响下，手著《格致余论》阐发医理，以“格致”命名，表明他秉承宋熹哲学思想馀绪立论。“阳有余，阴不足”这一观点最早源于北宋程灏、程颐，他们曾说：“天地阴阳之运，升降盈虚，未尝暂息，阳常盈，阴常亏。一盈一虚，参差不齐，而万变生焉。”受这一思想启发，结合人体生理病理特点，朱震亨创立了“阳有余，阴不足”论。他认为古人规定男女必须在近三十岁或二十岁时始议嫁娶，原因就是到这一年令时，人的“阴气”始成，才可与“阳气”相配。但这种阴阳相配时间，一个人只有三十年光景，女子四十九岁(阴)经断，男子六十四岁(阴)精绝。(故人体阴气难成易亏)加之人常因饮食不节，色欲过度，生活调理失常，引动相火、耗伤阴精，这样很难保持阴平阳秘。
　　上述观点认生理、病理、摄生调养等方面把人体“阳有余，阴不足”的特点，提高到了一个很重要的位置上，形成突出的理论特色。
　　(三)相火论：
　　朱震亨的“相火”论，是在他“阳有余、阴不足”的理论上产生的。他认为，人身有君火、相火之分。“形气相生，配于五行，故谓之君，”生于虚无、守位禀命。因其动而可见，故谓之相”。人之生亦恒于动，这全是由于相火的关系。相火寄于肝肾二脏，肝主木，肾主水。胆者肝之腑，膀胱为肾之腑，肝肾之阴，悉具相火，可见相火在生理上有重要作用。而人之情志、饮食不节，常易引动相火，煎熬真阴阴虚则病，故这时相火便“为元气之贼”，在病理上为害较大。
　　(四)治疗杂病具有特色：
　　朱震亨不仅在医学理论上有自己的见解，同时，在杂病治疗方面也有特色。首先，他十分重视对火证(内火)的治疗，对实与虚的关系，他又有自己的独特认识，他认为阴虚与火旺密切相关，故临证宜以滋阴为本，即所谓“补阴即火自降”，以泻火为标，即“泻火为补阴之功“，从而创立了阴虚发热的治疗。对其他杂病治疗，他强调“气、血、痰、郁”之因，用药有自己的规律、即属于气之病，用四君子汤；血之病用四物汤；痰之病用二陈汤；久病属郁，治方有越鞠丸。
　　朱震亨成名后，陆续有王履、赵以德、戴元礼、刘淑渊等先后师从之，使其学说得以继续发展，在元末明初形成明显的学派流风，其中尤以戴元礼最得师传。曾著《证治要诀》十二卷，论述内外各科杂病，理趣深远。他还校补朱震亨《金匮钩玄》一卷，阐发各种杂病治疗，大体均以清热滋阴为宗，对朱震亨医学思想颇多发挥。
　　六、金元医学争鸣创新的评价
　　金元时期诸医家，无论在理论上，还是在临床上，其突出的创新成就，对明、清乃至今日中医学的发展，都有重要影响。
　　(一)金元医学争鸣兴盛的原因：
　　“金元医学”在短短一百多年间，从诞生、成长到发展，始终贯穿着“开拓”、“创新”、“争鸣”这样一种新的医学风尚，使以刘完素、张元素、张子和、李杲、朱震亨等为代表的金元医家，都能形成理论上各有建树，实践中互有补充的发展特色，究其原因有下面几个方面。
　　1、特定的社会环境所决定。这里有三个方面的条件：一是变迁、动荡的社会环境或统治者多未以正统思想干涉，故利于创新，如刘完素所处的时代，外界不安定因素时刻威胁着金朝生存。金世宗为图富强，采取了一系列政治、经济、文化等方面的优化政策，以推贤荐能，鼓励创新，形成较活跃的学术气氛。受此影响，刘完素敢于突破前人认识规范，开拓“思路”，独树一帜地创立和倡导“火热论”。二是某些多发疾病，对医家有所启发。李杲生活的年代，正值金元交战，他屡经战乱，目睹1232年京师被困，脾胃内伤病多发，死人无数的惨状，深感妄辨内伤为外感之害，进而创立了“脾胃内伤”理论，三是能够因时、因地、因人而宜，提出相应理论。
　　意识形态及学术领域某种理论研究风气的影响。宋代盛行的运气学说流传到金朝，引起了特殊的反应。金朝医家敢于提出运气古今有异，故疾病发生种类、性质也有不同等观点，摆脱了旧有常规来思考问题，他们充分运用五运六气理论有关方法对中医基本理论中六气、病机、治疗等问题进行深入探讨，从而为研究领域引入一种新的思维方法和富有新意的认识。正是由于意识形态领域学术思想中活跃的创造精神，赋予金元医家一种全新的认识角度和思维方法，使之能够突破常规，在医学理论发展无法解决实际应用的矛盾时，创立了适应社会需要的新的辨证施治理论，带来金元医学的繁荣。
　　金元医家善于继承、敢于创新的结果，自刘完素进行开拓性研究以后，后来很多医家与前代名医多有师承或私淑关系，但纵观各家医论，继承之中又极少局限于前人的认识，如张子和承袭河间注重寒凉攻邪的理论，但于汗、吐、下三法的应用及邪正关系有新的发挥；李杲、王好古遵循易水老人扶护元气、讲究药性的思想，又各自在脾胃病和阴证辨治等方面有突出创见，宋丹溪更是博采众家，另辟新径，在“火”与“阴阳”理论上对前人认识作了新的补充。这种既有继承，又有发展、创见的学风，成为整个金元时期医学领域十分突出的风尚，这实际就是金元医学出现不断创新、争鸣激烈的繁荣景象的重要原因。
　　2、医学发展的客观需要。晋唐以来，方剂积累明显增加，但药物和方剂理论却发展不足，杂病及外感病诊治比较僵化，辨证与用药之间还缺乏有机的联系，加之《局方》盛行以来，喜温好补，临证处方十分机械，使得前朝医学发展只有量的增加，很少有质的突破。到金元，由于各类疾病多发，而旧有理论指导下的临证方法，难以适应社会实际需要。在这种矛盾十分突出的情况，金元诸医家本着“改证世俗谬说”之旨，突破前人认识范围，创立了一个又一个具有独特风格的医学理论学说，使之在生理、病理、辨证、用药、及具体外感、内伤病方面，都取得了明显进展。
　　（二）金元医学创新成就的影响和评价：
　　金元医学的创新，犹如一股清鲜空气，随着时代发展，吹进了明清两代，对明、清医学的发展起到了积极的促进作用。如明代医学家薛己、赵献可、张景岳等，继承易水学派温补之余绪，又受丹溪“阳有余、阴不足”等理论的启发，创立了双补阴阳的温补学说，清代医学家叶天士、吴塘、王孟英等。受河间外感火热病治疗思想的影响，同时吸收易水学派护养脾胃的基本观点，发展成为辛凉解表、甘毒护阴的温病学说。此外，易水学派创立的药物学理论，在明代《本草发挥》、《本草纲目》等著作中得到较完整的继承，并成为现代中医药物学理论的重要内容。金元医家创制的大量新方，被后世重要方书收录，如《普济方》、《医方集解》、《成方切用》等，流传至今，仍然是临床医生常用的治疗方剂。至于其众多的治疗方法，如甘温除热法、滋阴降火法、行气祛痰解郁法等，更是受到人们的重视。
　　金元医学的成就不仅影响了中国医学的发展，而且在明代东传日本、朝鲜。16世纪日僧月湖久住杭州学医，弟子田代三喜留华12年，专攻李杲、丹溪之学，回国后成立了“丹溪学社”，奉丹溪翁为医中之圣，后传其学至弟子曲直濑道三，发扬光大，流传至今。朝鲜医家金礼蒙《医方类聚》、许浚《东医宝鉴》，也大量收录了东垣等医家的医论和方剂。
　　如何正确看待金元医家各自的特长，历代有种种见解。明代王纶在《明医杂著》中作了较客观地归纳：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪。”但是历代医家反复告诫，不应拘泥，如李中梓在《医宗必读》中指出“师守真而过，则偏于苦寒，师东垣而过，则偏于升补，师丹溪而过，则偏于清降”，只有综合诸家之长，全面、客观地看待金元医家的创新成就的历史价值及现实意义，才能从中获取有助于中医现代化的实质性内容

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:07:12

第四节医学基础理论的研究

　　一、《内经》研究
　　金元诸医家主要采取两类方法研究《内经》。一是抽取其中部分理论作专题研究，二是依据《内经》某一基本观点，结合实际进行发挥，形成一种系统的创新理论。第一类著作主要有刘完素的《内经运气要旨论》(佚)，《素问玄机原病式》，佚名《运气图解》(佚)，邓炎《运气新书》(佚)，曹大本《运气考定》(佚)，吕复《运气图说》(佚)等，这一类著作主要吸取《素问》“七篇大论”中运气学说，结合疾病发生、发展机理予以阐发，惜多数亡佚。其中最有成就的为刘完素，他认为“不知运气而求医无失者鲜矣”，故他以《素问》“五运六气”理论及病机学说为基础，通过比物立象、推演归纳，建立了一套认识疾病证候特性的分类模式：五运主病，六气主病，并从“火热论”角度予以系统阐发，这一专题研究成就，不单使运气学说本身得到了发展，而且促使了中医各类理论问题的深化研究。
　　此后，诸医家多本着不拘泥一词一句的注释，而求古人意理所在，联系实际予以发挥的态度对待《内经》，建立了一系列各具特色的理论学产。重视临床实际研究，应用《内经》已在金元时期成为一种崇尚的医风。刘完素的《素问宣明论方》是这样，张元素的《素问病机气宜保命集》也是如此。
　　除上述医家及有关著作外，金元时期还有不少《内经》研究专著。如刘完素的《图解素问要旨论》（八卷），《素问要注》(佚)，元代薛时平的《新刊注释素问玄机原病式》，李季安的《内经旨(指)要》(佚)等。现存比较有成就的注释整理《内经》的著作为滑寿《读素问钞》(九卷)及《补遗》(一卷)，受到后代医家的重视。
　　二、《难经》研究
　　这一时期《难经》研究取得了一定成就。金代医家纪天锡，精加访求十余年写成该书，其后不久，著名医家吕复时该书力辨前人之非，注解谨密的特色给予了较高评价，张元素也曾撰有《洁古注难经》一书(又称《药注难经》)。该书的特点是阐发《难经》奥理，复随其疾证附以禁忌方论述经解。惜流传至元末，便失传了。李駉(子野)《黄帝八十一难经纂图句解》七卷。李氏深感世人对《难经》理解不深，遂“随句笺解”，以宋时流传的前代吕广等十先生补注之说为宗，言言有训、字字有训，撰成该书。
　　这一时期《难经》研究成就最大的是滑寿的《难经本义》(1366)。他追本溯源，考之《灵枢》、《素问》，又及仲景、叔和，以绎其绪，凡诸说善者，均予吸收，并详细阐发前人未明之旨。该书首列诸图，后疏本义，辨疑正误，使全书辞达理明，条分缕解。所以该书诞生后，为后世众多医家所重视，成为元代以前《难经》研究方面最重要的一部著作。其他《难经》研究著作还有陈瑞孙《难经辨疑》；王少卿《难经重玄》；袁坤厚《难经本旨》；谢绍孙《难经说》；李駉的《难经注解》(四卷)等，后均亡佚。
　　三、《伤寒》的研究
　　这一时期的《伤寒论》研究与两宋时期相比要薄弱一些，但也不乏有影响的著作，如在后世《伤寒论》研究中流行最广的成无已《注解伤寒沦》便出现于这一时期。
　　金元时期，医学界的学术空气比较活跃，出现了不少新的学术见解，形成不同的学术流派，在《伤寒论》研究中也反应了这种倾向，例如宋云公的《伤寒类证》将仲景397法，分证50门，派生出484法，列表倍分述。吴恕的《伤寒图歌活人指掌》针对《伤寒论》，《南阳活人书》增辑若干图表编纂而成，都是着重于论述伤寒诸证的。王好古的《阴证略例》则提出伤寒阴证的新见解。而马宗素《伤寒医鉴》，镏洪《伤寒心要》以及旧题刘完素撰的《伤寒直格》均以“伤寒”题名，也言六经，也谈仲景方，实际上却是论述温热病为主。此外，杜本《敖氏伤寒金镜录》专论舌象，并附有简图对后世的影响也比较大。
　　(一)成无己首注《伤寒论》：
　　成无己的代表作是《注解伤寒论》，他是全面逐条注解《伤审论》第一家。此书一出，流传甚广，超过了《伤寒论》的任何一个其他版本，因而影响也很大。成氏的注解有两个特点，其一是以“经”释“经”，即引用《内经》、《难经》的原文来解释《伤寒论》的医理，追溯其学术源流。由于中国古代具有崇古尊经的传统，因而以“经”释“经”的方法是相当具有说服力的，成氏这一注释法很受后世注律《伤寒论》者仿效。
　　其二，成氏的注解着重于时病因病机及组方意义的发挥，它的注解中几乎为伤寒各证每一症状都注明病机，每一方剂都说明方义。成氏的这种注解方法条理比较清晰、说理比较明了，使读者易于理解，使用者便于化裁。因此为后世医家广泛效用，已远不限于《伤寒论》的注解。
　　成无己的另一部著作是《伤寒明理论》。此乃成氏在注解之余发挥本人对《伤寒论》的理解。前三卷对《伤寒论》条文进行横向联系，提出发热、恶寒等五十个伤寒病中的常见症状，对每一症都进行阴阳表里寒热虚实的分析，实际上是伤寒有关症状的鉴别诊断。卷四为“伤寒方论”，成氏从113方中精选出20首，阐发其配伍关系及方药效用，大多是他的经验之谈，颇值一读。
　　(二)王好古对伤寒阴证学说的发挥：
　　自宋以降，各家研究《伤寒论》往往详于三阳证而疏于三阴证。王好古曾与李东垣同学于张洁古门下，在张氏重视脏腑虚损的启示下，又受到李氏脾胃气虚理论的影响，尽十余年的心力钻研《内经》，《伤寒论》的阴阳脉例，并广泛参照王叔和、朱肱、许叔微、韩祗和等有关阴证阴脉的阐述，提出了一系列对于伤寒阴证的新见解。
　　他首先指出，伤寒是人之大疾，病情最急，而阴证尤为严重。因为阴证准辨而难治，鉴于阴证之难辨，王氏分析了阴证的各种变证和假象，阐明病机及鉴别要点。他指出如阴证表现为一身阳气内消、身表凉、四肢冷、脉沉细则易辨认，若表现为阳从外泄，身表热，四肢温、头重不欲举，脉浮弦，按之全无力，此类阴证则容易误诊，若用解表发汗之法，会使三焦气绝造成危证，辨证时，李氏非常强调以诊脉为鉴别标准，鉴于阴证之难治，王氏提出“三阴可补”之法，主张“药当从温”，尤其强调了温肾助阳的重要。
　　在众多《伤寒论》研究著作中，《阴证略例》从阴证入手，打破了治外感与治内伤的界限，用六经辨证的原则把伤寒与杂病的治疗联系起来，可谓是独树一帜。虽说其本身在温阳与养阴的问题上存在一定偏面性，但作为对《伤寒论》一个方面的探讨，显然不可能求全责备。王氏对伤寒阴证的发挥对后世更加全面地理解《伤寒论》很有补裨。
　　四、诊断学研究
　　金元时期诊断学研究成就突出地反映在脉学和舌诊上。有些见于有关专著中，有些散在于一些综合性著作里：
　　(一)脉学：
　　这一时期最突出的脉学专著为滑寿的《诊家枢要》(1341)，该书集元以前诸家脉学理论为一体，结合个人认识，详述脉诊体系及辨脉法，共论及浮、沉、迟、数等29种脉象及主病。并阐析了妇人、小儿脉法，内容丰富，尤其在小儿诊察指纹方面，认识较前人又更进了一步。
　　张元素的《洁古注脉诀》也是一部内容丰富的脉学专著。该书收有张元素、张壁父子的脉学认识。其特点是详论脉理，随脉辨证，随证附方，兼集诸家之善，适于临床依脉辨证施治。惜流传到元代，只存提名张壁的二部节本著作。其他脉学著作还有张壁《脉谈》，李杲的《脉理玄微》(疑托名李杲）、佚名《东垣脉诀》(1251年)，托名朱丹溪的《脉决指事病式图说(又有称为李杲作)，姚宜仲的《诊脉指要》(佚)，鼓起宗撰、明代汪机补订的《脉诀刊误集解》以及已佚的吕复《脉系图》等著作。
　　(二)舌诊：
　　这一时期舌诊取得了突出成就，出现了我国现存最早的验舌专著《敖氏伤寒金镜录》(1341年)。该书原书名《金镜录》，内载辨别伤寒舌法十二首，附舌象图十二幅，惜后渐失传，1341年，杜本在上书基础上，增补24幅舌象图，共计36幅舌图，并载方治于图下。其中24幅专论舌苔，4幅专论舌质，8福兼论舌苔与舌质。舌色有淡红、红、青三种，苔色有白、黄、灰、黑四种，舌面有红刺裂纹等变化，舌质变化有平滑涩刺等，基本包括各种主要病理现象。各图下附文字说明，并结合脉象，分辨寒热虚实、内伤外感，论述证治方药及病证发展、预后。
　　另外，其他著作也有不少有价值的记述，如成无己的《伤寒明理论》辟“舌上苔”篇，对有关伤寒病舌象作了专门论述，内容丰富。李杲的《脾胃论》分析了舌干的各种证候，丰富了察舌辨证的诊断理论。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:07:46

第五节临床各科成就
一、内科

　　内科杂病
　　(一)内科杂病治疗上的百花齐放
　　热证治验与辨证论治刘完素以火热立论，故在临证上重视辛凉解表、表里双解、急下存津、清热解毒等治则，在具体运用时，从表里两个方面，提出医疗火热病的一套方法，尤其对使用寒凉药有其独到的经验。这对当时南方和剂局方盛行，惯于习用辛燥温热的时弊，无疑起到纠偏和补其未及的作用，刘完素对内科杂病具有丰富的治验，并时有创见。如他对咳嗽的证治，角色在病机分类和治疗用药上都颇有见地，关于消渴，着重在治法上按其上、中、下三消分治，治上消用人参石羔汤，治中消用顺气散，治下消闲八味丸，在临床上有一定实用价值。
　　驱邪主张丰富了内科杂病的治则，金代医家张从正扩大了吐、下法在内科杂病中的运用范围，并颇有治验。例如凡风寒宿食停滞胸膈上部，可用吐法；凡寒湿府冷或湿热侵犯下焦，可用下法。所以驱除邪气是张氏学术主张的核心，也是其治疗的根本原则，在疾病产生的前期阶段，对补与泻的关系则强调泻，对扶正与攻邪的关系则强调攻，这不仅对于纠正当时医界滥用温补的不良风气产生了重要作用，并且为丰富和发展内科杂病的治疗法则做出了贡献。
　　调补脾胃，升阳益气治法的创用：李杲既强调脾胃机能在发病中的重要作用，在杂病治疗上也强调补脾胃，主张“升阳益气”、“甘温除热”等法，以增强人体本身的机能为主，开创了祖国医学脾胃枢机学说和治法研究的先河。在具体治法上主张采取一整套以升举中气为主的治疗原则，如治肺弱表虚证，用升阳益胃汤，治脾胃内伤，用补中益气汤；治肾阳虚损，用沉香温胃丸。其中，他在所创制的升阳补气法的指导下，针对脾胃病发展一套系统的方剂，运用极为广泛深入，临证上也有较好疗效，在我国医学发展史上有一定的地位和影响，并对宋元时期以及后世诸家形成内科杂病治疗上的温补学派起到了奠基的作用。
　　“滋阴降火”治则及六郁证治，朱震亨吸取刘完素、张从正、李东垣三家学说之长，并博览群书，对滋养人身阴液有深刻的研究，阐述了抑制相火，保护阴精的实质。在内科杂病的治疗上，也就十分重视保养“阴分”的问题而善用“滋阴降火”之剂。他所创制的大补阴丸、琼玉膏等方，在临床上颇有价值，为后世医家所广泛应用。朱氏在论六郁证中指出，情志怫郁，会引起气机郁滞，从而创立“六郁”之说，即气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁。他所创制的越鞠丸统治六郁，其中以治气郁和火郁为重点，对后世治疗这一类证候有很大的启发。
　　(二)葛可久治疗虚劳症的成就
　　虚劳病亦属内科杂证之一，在金元时期获得治疗方面的突出进步，主要反映于葛可久的《十药神书》中，《十药神书》是一部治疗虚症的专书。虚劳所包含的证候很广泛，葛氏所言之虚劳大抵为肺痨，相当于现代医学中的肺结核。此书篇幅很小，却相当精练。反映出当时的中医对肺痨病的临床表现及治法方药都已有了比较成熟的认识。
　　葛氏认为气血津液内亏是虚劳发病的根本原因。临床可见咳嗽、咯血、吐痰、骨蒸烦热、盗汗，形体消瘦，面色苍白而两颊潮红，口干咽燥、饮食难进，气力全无，以及小便白浊，遗精等等症状，这些描述是比较准确的。葛氏还指出了此病的预后很差，治疗也比较困难。
　　葛氏书中在提出了代表肺痨基本治法的十首方药，大致可分为四类，而益气养阴则是贯穿十方的总原则。
　　1、止血剂，用于咯血为主要症状者，葛氏认为肺痨咯血“大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也。”（葛可久《十药神书》2，人民卫生出版社，1956），因此首例十灰散以凉血止血。如若内有瘀血，则以花蕊石散活血止血。大出血，则以独参汤益气固摄。并提出咯血病人的护理当令其安睡，切忌惊动，这确是很有意义的经验之谈。
　　2、化痰镇咳剂，用于久咳不愈为主要症状者。其中保和汤具有润肺化痰止咳的作用，太平丸又兼能清热，沉香化气丸以清热下气，燥湿化痰为功，适用于虚中夹实之痰热望盛者。
　　3、清虚热剂，用于骨蒸潮热为主要症状者。书中只提出了保真汤一首方，旨在示人规矩。
　　4、补虚剂，葛氏的补虚剂凡三首，特点是以血肉滋补良品，如羊肺、白鸭、乌鸡、团鱼、指羊脊髓等等，加上滋补中药修治而成。其中润肺膏与白凤膏均为食疗方，为肺痨病人增加营养确是至关重要的治疗措施。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:08:15

二、妇产科

　　金元时代，四大医家对病因各持不同主张，对妇产科疾病的辨证论治和诊疗方法各有发挥或创新。他们各以自己独特的见解和临证体验，丰富了妇产科学的内容，其中尤以李东垣、朱震亨贡献较大，富有实践经验，推动了中医妇产科学的进步。
　　(一)月经不调的辨证治疗
　　张从正善用吐下法治疗闭经，《儒门事亲》记有他曾用吐下法治愈闭经的验案，李杲和朱震亨对于调经，一偏重于补脾，一偏重于养阴，但都主张以调气为首要，则其所见相同。
　　李东垣说：“妇人病经，先柴胡以行经之表，次四物以行经之里，先气而后血也”，朱丹溪调经也是以四物汤为主，但较李杲有更丰富的实践经验。他在《丹溪心法·妇人》中指出：月经先期而来是气血俱热，宜清气凉血，用柴胡、黄芩、当归、芍药、生地、香附；过期而来是气血虚，宜补气养血，用四物汤加黄芪、陈皮、升麻。经水将来或临行时腰腹疼痛是气滞血瘀，宜四物汤加桃仁、红花、莪术、玄胡、香附、本香。血枯经闭，四物汤加桃仁、红花；阴虚经闭，四物加苍术、牛膝、陈皮、甘草。另外，还提到肥胖妇女可有经闭不育现象。用导痰汤加黄连、川芎，成为后世辨证治疗月经不调的纲领。
　　(二)带下病证治
　　刘完素论带下，提出了湿热致病之说，纠正了过去概以白带属寒的偏见。张从正、李杲论带下，也都认为是湿热致病，但在治则上各有有同特点。纵观张从正《儒门事亲》中治疗带下的验案，擅长应用吐下、分利小溲的治法以导泄湿热。其治疗原则是从攻邪治实着手，而李杲《兰室秘藏·妇人门》则主张益脾胃、升阳泻火以清除湿热，是以扶脾治虚为本。因此，临床当辨虚实为其要领。
　　(三)产前调治和妊娠常见病
　　1、产前调治朱震亨主张产前安胎以健脾清热为主，对《金匮要略》妊娠常因当归散极为推祟，并有新的发挥。对胎漏、胎堕的发生，朱氏认为，是由于脾虚血热的缘故，同样采取健脾清热的调治方法。善用白术、黄芩，临证甚为效验。白术、黄芩为安胎圣药之说，实为朱氏的实践经验。
　　2、转胞(妊娠尿闭)的诊疗方法早在《金匮要略》中已有“转胞不得溺”的记载。朱震亨经过临证观察分析，进一步认识了妊娠尿闭的发生机理，并总结了一套行之有效的处理方法。朱氏用服药探吐激发升提减压的方法，处理妊娠小便不通，其设想巧妙，具有创新之意。如若尿闭病情危急，宋氏更采用了阴道内托胎减压的方法，与服补药配合使用，体现了标本兼顾、内外结合的治疗原则。
　　(四)产后调治和产后常见病
　　1、产后调治《丹溪心法》列有“产后”专论，主张“产后有病，宜先顾正气”。产后水肿，必用大补气血为主，少佐苍术、茯苓，使水自利，产后大发热，此非有余之热，乃阴虚生内热耳，故以补阴药大剂服之，”又如对产后乳汁不行，则以通草、木通、猪蹄煎服”，采用了通络与补血并用之法，朱氏产后大补气血的调治原则对中医产科产生了较大影响。
　　2、阴道膀胱瘘验案报告朱震亨在《格致余论》中专列有“难产胞损淋漓论”。其中记有验案一例：“曾见因收生者不谨，损破产妇尿脬(膀胱)，致病淋漓，遂成废疾。一日有徐妇，年壮得此，因思肌肉破损，在外者可补完，胞虽在腹，恐亦可治。遂诊其脉，虚甚。余曰难产之由，多是气虚，难产之后气血尤虚。试与峻补，因以参、芪为君，芎、归为臣，桃仁、陈皮、茯苓为佐，煎以猪、羊胞中汤，极饥时饮之，至一月而安。盖令气血骤长，其胞自完，恐稍迟缓，亦难成功。”这一精辟见解和宝贵经验，为后世治疗本病奠定了基础。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:08:36

三、小儿科

　　金元时期，医学由九科增至十三科，以小方脉命名的儿科和其他学科一样，也有许多新的发挥。这一时期，主要的儿科医家及医著是曾世荣及其《活幼心书》3卷、《活幼口议》20卷。另外，刘完素、张子和、李东垣、宋丹溪四大医家，在儿科学术方面，也都有不同程度的阐述，尤其在小儿病证治方面较以前有明显进步。
　　金元医家针对当时社会过分溺爱而致小儿发病的现象，提出科学育儿的方法和要求。曾世荣也认为，不使小儿衣过暖、食过饱，是保证小儿健康发育的重要措施之一。他曾作“小儿常安”歌：“四时欲得小儿安，常要一分饥与寒”(《活动心书》卷上)宣传他的育儿方法，颇得民众的欢迎，至今仍在流传。这对于维护小儿健康成长，无疑具有积极的意义。
　　这一时期，对儿科常见病证治取得了较大成就。关于麻疹，滑寿通过长期细致的观察，发现小儿麻疹发病之前，往往“舌生白珠，累累如栗，甚则上颚牙龈满口通生，”(《麻疹全书》)，滑寿这一发现是我国描述麻疹颊粘膜斑的第一人。对于麻疹与其他疾病的早期鉴别诊断有着极其重要的意义。关于麻疹的治疗，张子和提出初期应以清热解毒、辛凉清解为主，发疹期宜清热透疹；皮疹正收及收没后，用滋阴清肺。并特别指出，在病程中“须防疱疹发喘”，即注意防止麻疹合并肺炎。
　　对惊风的证治，金无医家有其独到之处。如张子和善用攻邪之法治疗惊风，李东垣在《兰室秘藏·小儿门》中专列“治惊论”，提出“外物惊，宜镇心，以黄连安神丸，若心气动致惊，宜寒水石安神丸”的治疗方法。
　　对疳积，张于和《儒门事亲》不仅论述了身瘦疳热一类疾病的辨证和治疗，还对眼疳、牙疳等疳证作了详尽的阐述，所举甘露散、益黄散、四味肥儿丸、五疳消毒丸等方剂，一直为后世所沿用。金元时期治疗疳证的方剂已相当丰富，仅李东垣《兰室秘藏》就载有厚肠丸、中满分消丸、消痞久等十余首；元《原版启微》认为疳证为养护失调、饮食失节所致，主张用茯苓渗湿汤、升陈龙胆草饮子等，以升阳降阴。
　　另外，朱丹溪还用“声高气粗肺炎”来描述肺闭喘咳的症状，这在我国医学文献中还是首次使用“肺炎”一词。曾氏对小儿吐泻也有研究。他将吐分为冷吐、热吐、积吐、伤风嗽吐、伤乳吐等，将泻分为冷泻、热泻、伤食泻、水泻、积泻、脾泻、风泻、脏寒泻、疳积酿泻等加以论述，深化了吐泻病因病理的认识。小儿吐泻的治疗，张子和提出用桂苓甘露饮、五苓散、益元散等治疗暴泻或水泻不止；用养脾丸治久泻不止；用牛黄通膈丸治身热吐下：这些经验大大丰富了中医儿科治疗学的内容，为后世儿科学的发展打下了基础。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:09:02

四、外科与皮肤科

　　(一)外科急救技术：
　　如前所述，契丹族起于今东北辽河一带，于10世纪统治中国北部并建立辽代的多年征战中，与北宋对峙，公元1125年为女贞族金所灭。13世纪初，蒙古族兴起，先后在与金、宋的不断交战中最后统一了中国，建立元。在这三、四百年的不断相互战争中，外科医疗技术的发展和专业技术人员的培养，在辽、夏、金、元的统治者中，都得到了更多重视，特别是外科医疗急救技术。以下我们摘引几段史料以说明当时的外科医疗急救技术水平。“布智儿奋身力战，身中数矢，太组亲视之，令人拔其矢，血流满体，闷仆几绝。太祖命取一牛，剖其腹，纳布智儿于牛腹，浸热血中，移时遂苏；”“忽林失……冲击敌营，矢下如雨，身被三十三创，成宗亲督左右出其镞。命医疗之，以其功闻”；“张荣……为流失贯眦，拨之不出，令人以足抵其额面拨之，神色自若；”“乱兵以火熏灼之，民多死，(郝)经母亦死。经以蜜和寒菹汁，决母齿饮之，即苏”；“李庭……攻沙洋、新城，炮伤左肋，破其外堡，复中炮，坠城下，矢贯于胸，气垂绝，伯颜命剖水牛腹纳其中，良久乃苏，”“(张)喜身中十八矢，一矢镞贯腹，闷绝复苏，曰：得血竭饮之，血出可生，世祖亟勒取血竭，遣人往疗之，疮既愈”；“赵匣刺亦陵三创，矢镞中左肩不得出，钦察惜其骁勇，取死囚二人，刲其肩，视骨节浅深，知可出，即为凿其创，拨镞出之，匣刺神色不为动”；“世诅过故马潼，得足疾。……召(许)因帧入视”，“道祖即位，录前劳，授荣禄大夫、提点太医院事”；“睦欢力战连中三矢、仆城下，太宗见而怜之，命军校拔其矢，缚牛剖其腹，裸而内诸牛腹中，良久乃甦，”（宋濂《元史》卷123、135、150、157、162、165、168、169，中华书局校点本1974），以上所引八条史料可以说明在元代外科急救技术有其明显的特点。例如其中三例使用剖牛腹去内脏，将外伤并发休克的伤员纳入牛腹腔的方法，既是一种能够避免不良刺激的安全措施，更重要的是这一方法有着极好的保温作用，可以促进休克获愈，特别在战场条件下更属难得。又如为了作好从肩关节拔除矢镞，要求首先对同关节的解剖部位和相互关系作出科学的了解，然后对矢镞所伤与应如何采取正确方向的拔除方法，有一个科学的依据和精确的判断，以提高成功的保证。
　　(二)外科疾病认识与医疗手术：
　　此期外科学发展水平虽不甚高，但在契丹族、党项族、女贞族及蒙古族政权的外科医疗手术水平方面，较其原有技术则有比较明显的提高。
　　关于阴囊积水，金·张子和叙述说：“水疝其状肾囊肿痛，阴汗时出，或囊肿而状如水晶，或囊痒而燥出黄水，或按之作水声……宜以遂水之剂下之，有漏针去水者，人多不得其法”。张氏关于水疝之论，明确指出其症状诊断“状如水晶”，“铵之作水声”，其治疗技术强调了“有漏针去水者”（张子和《儒门事社》卷2，《四库全书·医家类》中医古籍出版社影印，1986）。漏针，据考与《内经》所述之筒针类同，其设计实际上已与今之穿刺吸水在原理上很相近似。上述张氏的认识应该说在当时已是高水平的，特别治疗先用逐水法保守治疗，不效后用穿刺针(漏针)放水，更是很先进的医疗技术。
　　关于乳腺炎原因与防治方法，元·朱丹溪指出乳痈之发生是由于“窍不通而乳汁不得出”的关系，故在他防治措施上强调“初起应忍痛揉，今稍软吮令汁透，自可消散。失此不治，必成痈疖”。这些理论和防治方法都是符合科学原则的。
　　关于肿瘤之手术治疗：张子和在叙述胶瘤时指出：“一女子未嫁年十八，两手背皆有瘤，一类鸡距，一类角丸，腕不能钏，向明望之如桃胶然，夫家欲弃之，戴人见之曰：在手背为胶瘤，在面部为粉瘤，此胶瘤也，以（钅非）针十字刺破，按出黄胶脓三两匙，立平。瘤核更不再作，婚事复成，非素明者，不敢用此法矣”（张子和《儒门事亲》卷8，中医古集出版社影印，《四库全书·医家类》本，1986），按其所论是对腱鞘囊肿之比较严重者的正确记述，张氏的手法治疗原则和方法都是比较科学的，故取得了良好的效果。又如危亦林在论述蒂小体大息肉瘤的治疗时论述了系瘤法，即“用莞花根净洗……捣取汁用线一条浸半日或一宿，以线系瘤，经宿即落”（危亦林《世医得效方》卷19，四库全书本），此类手术在此期间的医学著作中还有记述，且其简便易行并能获得较好疗效而对明清有着较大的影响。
　　关于咽部异物(铜钱)的剔除术与医疗器械设计：《儒门事亲》载“一小儿误吞一钱，在咽中不下，诸医皆不能取，亦不能下，戴人熟思之，忽得一策，以净表纸，令卷实如筷，以刀综横乱割其端，作鬅鬙之状，又别取一筷，缚针钩于其端，令不可脱，先下咽中，轻提轻抑一探之，觉钩入于钱窍，然后以纸卷纳之咽中，与钩尖相抵，觉钩尖入纸卷之端，不碍肌肉，提之而出。”（张子和《儒门事亲》卷7，四库全书本），张氏钩取咽中铜钱的器械设计和方法要领等是很科学的，惜未得到推广改进和发展。元·齐德之为了疮疡深处给药，他创造了与现代注射器相似的银制筒子针。指出：“用锭子法匠，以银作细筒子一个，约长三寸许，随针下至疮痛处，复以细银丝子内药于筒内，推至痛处”（齐德之《外科精义》卷下，四库全书医家类，中医古籍出版社，1986），结合张子和创漏针穿刺放阴囊积水，不难看出金元时期医家在创制外科医疗器械方面的思想还是十分活跃的。
　　(三)外科手术、麻醉与止血：
　　关于外科手术，《世医得效方》“正骨金镞科·秘论”，载“肚皮裂开者，用麻缕为线，或捶桑白皮为线，亦用花蕊石散傅线上，须用从里重(层)缝肚皮，不可缝外重皮，留外皮开，用药渗待生肉”，其方法、步骤和要求的科学性又比隋代巢元方有所改进和提高，外科手术成功率的高低，与麻醉效果有着密切的关系，此期对麻醉术的发展，主要表现在用药量同麻醉深度间关系的认识和运用，同时还强调了个体不同耐量之差异、出血多少间的差异，如危亦林所论述：“先用麻药服，待其不识痛处，方可下手。或服后麻不倒，可加曼陀罗花及草乌五钱，用好酒调些少与服，若人如酒醉，即不可加药。被伤者有老、有幼、有无力、有血出甚者，此药逐时相度入用，不可过多。亦有重者，若见麻不倒者，又旋添些，更未倒。又添酒调服少许，已倒，便住药，切不可过多”。由于手术创伤、出血等刺激会引致病人虚脱、休克等，他强调必须给于病人“用盐汤或盐水与服立醒”，这是一个十分重要的创见。
　　外科手术成功率的高低，还与止血技术有密切关系，前代明确强调用于手术中止血并不多见；危亦林所记述的捆扎止血与现代的在出血近端处捆扎以断血源的止血完全相同。捆扎，外敷收敛力很强的龙骨、血竭等末，以及缝合等三种技术都有着比较可靠的止血效果。虽然并未说明用于外科手术中，但手术中出血用之应当说是意料之中的事。危亦林同时还记载了药物压迫止血法，他用“葶麻揉令极软，覆在伤处，缚定止血”。所有上述有效止血技术的临床应用，共同为此期外科手术中止血创造了比较好的条件，对外科手术特别是较大创伤治疗的成功增加了更多的保证。
　　此外，关于腹股沟斜疝《儒门事亲》的论述则颇有见地，指出：“狐疝，其状如瓦，卧则入小腹，行立则出小腹入囊中……今入带钩钤是也”（张子和《儒门事亲》卷土重来《四库全书·医家类》，中医古籍出版社影印，1896）。所谓“钩钤”，即用铁丝之类编制的疝气带(罩)。江苏辽阴明墓出土的银丝编制的疝气罩，可能正是金·张于和所记的“钩钤”，或是其改进与发展。
　　皮肤病认识水平提高：金元医家的学术争鸣和创新精神，也促进祖国医学有关皮肤病的理论与实践，在不少方面别开生面，诊断或治疗水平进一步提高，并给后世产生深远影响。
　　金·完素倡“主火论”，扩大了火热病的范围，许多皮肤疾患的发病机理，也以此阐发。
　　金元医家所创的许多新方剂，极大地丰富了中医皮肤科的治疗学内容，如李东垣之龙胆泻肝汤用于治疗肝经湿热下注所引起的阴肿、阴痒、阴湿等阴部皮炎湿疹类疾患，李氏普济消毒饮治疗头面部风热疫毒如丹毒。《丹溪心法》之二妙散与《世医得效方》所载苍术散，组成及主治相同，清热燥湿，用以治疗下部湿疮等，沿用至今，效果明显。
　　脓疱疮：《丹溪心法》论及外科用药法时曾谓：“脓窠疮治热燥湿为主。”并说：“疮有三种，脓泡疮，治热为主。”这是此一病名的首次见载。在《千金要方》有“风热毒”、“洪烛疮”之描述颇似本病。明·汪机《外科理例》用的名称也是脓泡疮，相当于现代医学化脓性皮肤病脓疱疮。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:09:28

五、骨伤科

　　金元时期，政府设“正骨兼金镞科”，进一步确立骨伤科在医学的重要地位。这时期《永类钤方》、《世医得效方》和《回回药方》有关正骨的论述，反映了骨伤科在诊断治疗学方面都取得了重大的发展。
　　(一)创防诊疗技术的进步：《回回药方》依据伤口的形状、深浅、损伤肌肉筋骨的程度把外伤分为十等。《永类钤方》介绍喉外伤、阴囊外伤和腹部外伤肠出清创缝合技术，主张用“曲针”桑白皮线缝合；特别介绍诊断外伤肠穿孔，认为“不可治”。《回回药方》提出应用“止血带”的止血法，谓：“将伤的一体离伤稍远处拴，此体比别体要放高(抬高伤肢)，令血来的力不能到伤处。拴系的方法：从伤的一体稍远处拴，将带子自伤处往后紧缠去，复缠回拴定，则血流可止。”
　　(二)骨折脱位治疗技术成就：这一时期对人体头部、胸背部、脊椎、四肢的骨折和脱位的诊断、分类、治疗都有所论述。其中脊椎、肱骨骨折复位和髌骨骨折固定等创造了新的方法。
　　关于骨折脱位的诊断分类，危亦林将四肢骨折和关节脱位、归类为“六出臼，四折骨”，“六出臼”指四肢肩、肘、腕、髋、膝，踝六大关节脱位，“四折骨”指肱骨，前臂骨、股骨和胫腓骨四大长骨干骨折。危亦林强调在诊断骨折时要触摸辨别骨移位的方向；首次记载肩关节有前上方脱位和盂下脱位两大类型。还指出足踝部骨折脱位有内翻和外翻两大类型。《世医得效方》所描写的时关节的部位、腕关节和踝关节部位的损伤，就包括这些部位的骨折脱位。《回回药方》描述了骨折愈合过程和四肢骨折愈合的日程：指出儿童骨折容易愈合是由于其生长发育能力较成人旺盛之故。认为影响骨折愈合的原因有四个方面，即外洗过多、去除固定过早、活动过早及饮食不当等。其中去除固定过早和活动不合理，现代临床视为引起骨折延缓愈合或不愈合的因素。对骨折的治疗，《回回药方》也是用复位、外固定相内外用药的方法。书中多处提出治疗骨折之方法：“一者扯拽，二者拴缚。拴者且至两边相合还(回)旧迹。”这一时期对人体各部位骨、关节损伤脱位的诊断和治疗技术均有不同程度的进步，现分述如下：
　　颈椎骨折脱位。《水类钤方》首次记载指出：“凡捽进颈骨，用手巾一条，绳一茎，系与枋上，垂下来，以手巾兜缚颏下，系于后脑绞绕接绳头却以瓦罂一个五、六寸高，看捽入浅深，斟酌高低，令患人端正坐于其罂，令伸脚坐定。医用手采捺平正，说话不觉，以脚踢去罂子。”此兜颈坐罂法是一种牵引快速复位，现代虽不用，但其运用类似四头带牵引复位，却是医学史上首创。法国的格利森(G1issor)到1677年才应用类似的悬吊带处理颈椎损伤。《永类钤方》还介绍使伤员卧位，医者用双手牵头，两足踏伤员双肩以对抗牵引复位颈椎骨折。《回回药方》认为，损伤在脖项骨节上死尤速”也用牵引复位法治疗。对腰椎骨折，《永类钤方》记载腰椎骨折，提出令伤员俯卧，双手攀门板上缘，医者将两脚抬起牵引，另一医者用手按压局部的”攀门拨伸法”复位。这是医学史上最早应用过伸法复位脊柱骨折的记录。《回回药方》则认为复位后应“令病人仰卧，以一硬枕放脊梁上”治疗，可视为现代“腰背枕垫法”的滥觞，并较正确描述了脊椎骨折合并脊髓损伤所致的完全截瘫和不完全性截瘫的症状表现。
　　《回回药方》介绍整复脊椎骨折的方法有三种，第一种即李仲南的“攀门拽伸法”。第二种方法是介绍“先贤卜忽刺(喇)忒”的方法，即让病人俯卧床上，用布带交叉十字绷上半身和下半身，各绷于一本棒上，然后把病人扛抬起，医者用手按压脊椎局部或“放胆立病人脊背上用力蹴其骨入本处。”这种“扛抬按压法”，19世纪英国外科大师托马斯氏(H.O Thomas，1843～1891)曾推荐使用，因此近代西方誉为“托马斯氏法”，第三种方法是让病人俯卧于床上，用一块木板横跨于受伤脊背，一头固定于墙壁，后用力按压另一头木板使骨折复位，骨折复位后，《回回药方》也主张用木板一块置于脊柱包扎固定，后世称“腰柱”固定法，原理与危亦林的腰围夹板法相同。此外《回回药方)首次描述了尾锥骨折，并创造性运用“以中指入谷道摸其骨，用力按其本处”以复位，还主张：“可少与饮食，庶免大便多去有伤病处”，这些治法和观点都是十分科学的，对今天临床还有实用价值。
　　肩关节脱位的复位法，危亦林用“杵掌坐凳法”和“架梯法。”其复堕原理类似蔺道人的“靠背椅式”法。肩关节脱位《回回药方》介绍有三种新的复位法：一是“手牵足蹬法”，二是“入掮法”，是医者把伤员伤肢置与肩上，使肩部顶住伤员肩腋下，然后把伤员掮起以复位。第三钟方法类似现代所称的“科克尔氏法”(Kochers 1870)，还主张对肩关节脱位复位后用“十”字绷带固定，这种绷带固定法，到19世纪法国人继尔浦(Velpeau，1795～1867)提倡应用而被人命名为“维尔浦绷带”，对于产伤所致的婴儿肩关节脱位，《回回药方》也有记载，并主张用上述的徒手法整复。
　　《永类钤方》介绍治疗“两肩……若骨腦义出”即肱骨外科颈骨折移位，“用布袋腕系在前，如出在后，腕系在背后；若左出折向右肱，右出折向左肱骨即入。接左摸右髻，接右摸左髻。《永类钤方》不仅首次把肱骨外科颈骨折分为内收型和外屈型，同时还介绍了至今仍在应用于临床的内收、后伸、外屈纠正成角移位的复位固定法。危亦林的“手臀出臼”，包括了肘部的骨折，诸如肱骨髁上骨折等。危亦林有关“手臂出臼”的记录，实际上是肱骨髁上骨折在骨科治疗史的最早记载。对肱骨髁上骨折伸直单侧夹板固定法，有利于骨折的愈合，且严重的尺偏或挠偏移位，可望部分纠正。
　　《永类钤方》介绍用“粘膝法”鉴别诊断髋关节的前、后脱位，认为“以患人膝比并之，如不粘膝，便是出向内，如粘膝不能开便是出向外，”髋关节前后脱位分型诊断法——“粘膝征”，现代医学称为艾利氏征，却是二十世纪才报导的。对髋关节脱位，危亦林已认识到髋关节是桁臼关节，应用悬吊复位法。《回回药方》介绍整复髋关节脱位的方法有三：一是“悬吊法”；一是在“手牵足蹬法”基础上加用布带牵引上半身和患肢；一是对前脱位采用内收患肢的方法复位。此“内收法”是李仲南首创。
　　股骨干骨折：《回回药方》记载了股骨、髌骨、胫腓、足腰部骨、跟骨、趾骨等骨折和膝关节脱位所介绍的复位法都是牵引，揣捏复位；还对股骨干提出了双膝间加一枕绷扎和健肢一起固定。对髌骨骨折发明了抱膝圈固定法。《永类钤方》记录髌骨骨折，提出半屈曲位复位并用“竹箍”即竹圈固定，此法至今还应用于临床。同时，《永类钤方》在描写膝关节损伤时，首次提出“用针刀去血”，这方法是科学的。至今临床上对膝关节外伤血肿还主张抽吸关节腔的积血，以防止关节粘连，对膝关节脱位，危亦林记录了膝关节脱位，认为“手臂肘出臼同”，指出复位后不应固定。
　　足踩关节骨折脱位复位法：《世医得效方》记载了足跟骨折脱位，指出有内翻和外翻两种类型。介绍应用牵引，反向复位的方法。
　　骨折脱位的治疗：除了手法复位外《永类钤方》还辑录了《理伤续断方》部分内容以及当时用活血化瘀、补肾健骨的方药治疗骨折创伤，危亦林十分强调骨折脱位复位固定后的活动，如他对肘关节复位固定后，提出“不可放定，或时又用拽屈拽直，此处筋多，吃药后若不屈直，则恐成疾，日后曲直不得。”治疗膝关节也指出：“服药后，时时用屈，不可定放。”(均见《世医得双方》卷18)以免关节钻连。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:09:52

六、针灸科

　　本时期的针灸学发展也有其时代特征。针灸，以刺络放血泄热多见及多用灸法于临床，并出现了较多的以灸治为主的针灸学家。在针灸理论上，则相应发展了有关针刺泄热、灼艾保命等学说，在针刺操作手法方面也有发展，并出现了子午流注、飞腾八法等按时取穴法，提高了针灸疗效。
　　(一)针灸学说
　　金元四大家是金元时期的著名医家，他们在形成他们的医学特色时，在针灸方面也多有建树。如刘完素，他在经络辨证方面颇有发挥，提出治中风之六经分证法(见下表)，就很有特色。
　　张从正重视针灸在驱邪方面的作用。提出“血出与之发汗，名虽异而实同”认为刺络泄血除热攻邪最捷，因此临症多用。针放血，是对《素问·针解篇》“菀陈则除之者，去恶血也”的发展。
　　李杲发展了《内经》的脾胃理论，提出了“人以脾胃中元气为本”的观点，在针灸方面，常以“补外踝下留之”，（李杲《脾胃论·三焦元气衰旺》），(足太阳之昆仑穴)以达火生土，充实脾胃之气，及“以胃合三里穴中推而扬之以伸元气”，达到补脾胃元气以制阴火的目的，是补土思想在针灸学中的应用。其弟子罗天益发展了李杲的针灸法，以中腕、气海、足三里组成灸补脾胃的主方，治疗脾胃虚寒证。
刘完素六经分证表（魏稼《各家针灸学说》P.47，上海科学技术出版社，1987年）：

中风所属经脉	症状	针灸腧穴和作用
太阳经 " Y4 W: Q9 r( N	无汗恶寒, D1 N! z! x6 j1 g3 b: w	针太阳至阴出血并刺昆仑阳跷 % j' ?8 C( k& _* R
太阳经 " Y4 W: Q9 r( N	有汗恶风 0 a J2 w- x# ^8 Q( F3 @$ T	针风府 ' }" x2 W. I& K m6 }' f
阳明经: i# E) X7 c8 ~. b	有汗身热不恶风 1 C B" U3 f+ r' A	针陷谷去阳明之贼刺厉兑泻阳明之实/ j% z# F) \|2 C
太阴经 - f- h. m, T& d6 Z1 B	无汗身凉: e; y& i& Y( x1 b( ~/ L	刺隐白穴去太阴之贼 ! d: J( u) d- _/ S5 o7 Q
少阴经. e/ } n7 v5 b5 S$ R# W1 Q& b' D	有汗无热% Y7 B' ^" t5 J# c- ^+ A	刺太溪3 f' x; p" v$ k4 ^0 Z3 z
少阳经# k9 w5 K! L# F9 E" }( ^1 A& P% ?6 n5 f	肢节挛痛 3 U# {" y7 {4 s5 a* E( o; E	灸绝骨以引其热% u6 _, N; V5 h2 \, S/ A1 c
厥阴经 H0 t6 U' {3 B2 @ P	麻木不仁 4 h1 @+ k' V" g; Y	针大敦以通其经 & m4 M4 i2 P# o8 W/ m/ e

　　金代何若愚，著有《流注指微论》和《流注指微针赋》，后经阎广明注为《子午流注针经》。该书记述了何氏创立的一种按时选穴方法一子午流注纳甲法，其开穴的规律是经生经，穴生穴，按五行相生（养子）的次字逐个推算。此选穴法对后世影响很大，至今临床上还有不少学者致力于子午流注法研究和实践。何若愚还按“河图”的生成数关系定出了一个针刺深浅的标准，虽较易于掌握，但失之机械，在临床上影响不大。
　　金元时期著名的针灸学家窦默著有《针经指南》，阐明了针刺与经络脏腑气血的关系，突出了手法在治疗中的作用，他提出的气至“觉针沉紧”说，使习针灸者能较准确的体会得气的概念，具有临床指导意义。他提倡之“流注八穴”法，及213种适应证，将子午流注之临床应用有所拓展。其传人王开之子王国瑞又创用了一种新的按时取穴法——飞腾八法，是对于午流注法的补充，子午流注法和飞腾八法是金元以后针灸学中比较重要的一项内容，代有学者进行研究和应用。
　　元末医学家滑寿将十二正经与任督二脉的经穴按经脉循行分布加以整理，规纳为十四经。认为这些有穴位的十四经脉是经络系统中的主体，在人体中具有更重要的作用。因而对十四经径穴循行进行了考证，纠正了《圣济总录》中足少阳经、足阳明经在头面部以及足太阳经在背腰部一些穴位的排列次序和循行走向的缺点，发展了经络学说。十四经说不仅对明清医家有较大影响，至今针灸临床和科研仍以十四经为主进行研究。
　　(二)针灸著作与针灸医家
　　针灸专作尚存世者有：金·何若愚《子午经》，今有残卷；《子午流注针经》三卷，何若愚撰、阎明广注；金大定时补注之《新刊补注铜人腧穴针灸图经》并闲邪聩叟撰之《针灸避忌太乙图》；窦汉卿《针经指南》；窦桂芳《针灸条杂说》；杜思敬辑《针经节要》，《洁古云岐针法》、《针经摘英集》、王国瑞撰《扁鹊神应针灸玉龙经》、西方子《明堂灸经》、琼瑶真人《琼瑶神书》、滑寿撰《十四经发挥》、胡元庆撰《痈疽神秘灸经》等。
　　(三)宋针灸铜人的流传与修复
　　12世纪中期，宋金战争宋人失利。在宋金议和时，金人以索取针灸铜人作为议和的条件之一。王惟一所铸铜人之一曾于1127年被金人带到东北，后元朝安抚使两次使宋时将铜人携归蒙古族领地。元中统间尼泊尔人阿尼哥曾在大都修理铜象，即说明宋针灸铜人在金元时期为统治者所重视，因而作为“国宝”。在金人攻陷汴京时被带往东北，而当元朝建立后又被携至蒙古族领地，从而使针灸知识更为广泛的得以传布。
　　(四)按摩术在民间流传
　　此时期在官方医疗机构中亦未设置按摩科。因此，按摩术的记载散见于民间著述。一些前代常用之自我按摩法如按摩涌泉法、擦肾俞穴法、摩腹法，在一些养生著作，如《寿亲养老书》中可见到。金元四大家之一的张从正，在其所著《儒门事亲)中，还把按摩列入汗、吐、下三法之中，认为按摩同汗法一样有疏解作用，首次将按摩同中医治则联系起来。元代危亦林在《世医得效方》中，按摩法除用于骨伤科外，对腰痛、息积、翻胃、齿痛等病亦都采用按摩方法。且《世医得效方》中还全部转录了《千金要方》中的按摩、养生术，如老子按摩法、婆罗门导引术及其他按摩手法等。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:10:15

七、眼耳鼻喉与口齿科

　　金元时期，中医五百科随着整个中医学术的活跃，也出现一种新的面貌。
　　(一)眼科成就
　　五轮八廓学说作为眼科独特的辨证理论，经多次演变后，于金元时期定型并运用于临床。
　　据考成书于元末的《银海精微》对五轮的名称、部位、脏腑归属三者的关系作了论述，使五轮的长期演变过程宣告结束，并为后世眼科所宗。书中并将五轮学说初步融合于眼病80症中，用于分析病机，指导治疗。
　　八廓的演变较五轮为复杂，其眼部部位和脏腑分属，各书记载差异很大。元代《世医得效方》将八廓在眼部划分出一定的部位，并配属于相应的脏腑，以天、水、山、雷、风、火、地、泽给八廓命名，《银海精微》大体沿用《世医得效方》命名和脏腑方位配属并有初步运用例证。
　　《银海精微》卷下看眼法、察翳法、审瞳人法等，是前代医籍从未记载的眼科检查方法。如看眼法，着重指出了检查眼部病变应有的步骤和各部检查的要点，并注意到医生检查姿势应端正，手法宜轻柔。
　　由于检查方法的进步，此期时眼病症状的记载较前代更加详尽。如《眼科龙术论》记载瞳神干缺外障的重点在瞳神不圆和对视力的影响，而《银海精微》更明确指出：瞳神形如锯齿，偏缺参差，久则渐渐细小等，使认识水平进一步提高，同时注意到该病“失于医治，久久瞳多锁紧，如小针眼大，内结有云翳”。现代医学有关虹膜炎并发症和后遗症的主要体征，数百年前该书已作了比较准确地记录。
　　(二)眼科治疗方法的进步
　　金元时期，眼科内眼药方用药品种明显增加，药物组成较为灵活。如《银海精微》中方剂少则三、四昧，多则廿余味，部分方剂趋于精专，且对活血药、利水药、退翳药的运用都有创新，对后世影响较大。
　　《原机启微》卷下论方剂配伍，列有10余方，各方皆有说明，其中以东垣方比例较大，体现了倪维德对脾胃学说的重视和继承。用针多取头部诸穴以泄实邪，突出了火热等实邪在眼科发病中的地位。
　　(三)耳鼻咽喉科成就
　　咽喉单独成科，表示咽喉疾病受到重视。耳鼻喉科的治疗方法不断丰富，在理论上也进一步提高，如张子和的咽喉牙舌病皆属于火，李东垣的脾胃虚则九窍不通，“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病”等理论，都给耳鼻喉科的内治方法开拓了新路。
　　危亦林的《世医得效方》把《儒门事亲》首创的“喉痹八法”补订为一十八种喉风，对进一步认识咽喉症有着重要作用，《丹溪心法》引《仁斋直指方》“眩者，言其黑运转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒”，类似今美尼尔氏综台症。
　　(四)口腔科的进步
　　口腔科在辽夏、金元时期，无论是口齿卫生或疾病认识水平，或医疗技术也都取得了比较明显的进步。
　　1、植毛牙刷的发明
　　1953年在发掘辽宁大营子村驸马卫国王墓葬时，从随葬品中发现了两把象牙制的牙刷柄，牙刷头部呈扁平长方形，有8个植毛孔，分两排，孔部上下相通，每两孔间的距离相等，虽因年代久远，牙刷头部所植毛束已消失，但仍可以看出植毛的痕迹。牙刷柄呈细圆柱状，整个牙刷的制法、形状与现代的标准牙刷很相似，该墓葬时间为辽应历9年(959)，由此可见，最晚在公元10世纪前，我国已经发明了植毛牙刷，这是继用手指揩齿及用杨柳枝头咬软擦齿以后的洁齿用具的一大进步。
　　2、对走马牙疳的认识与治疗
　　走马牙疳相当于现代医学之坏疽性口炎。曾世荣注意到该症所独具的特殊的恶臭气味。在病因病机上，曾氏指出该病内多责之于脏腑虚损，外责之于风热(寒)蕴积。更创制了许多内治方剂，攻补兼施，扶正祛邪，与外治相配合，丰富了走马疳的治疗方法。
　　3、对茧唇的认识与治疗
　　茧唇相当于现代医学唇癌。《疮疡经验全书》对该症描写最详：“始起一小瘤，如豆大，或再生之；渐渐肿大，合而为一，约有寸厚，或翻花如杨梅，如疙瘩，如灵芝，如菌，形状不一”，此描述概括了唇癌的几种常见类型，治疗上，《疮疡经验全书》中用烙铁烧红烫患处，这种处理可达列杀死癌细胞，消灭局部癌病灶的目的。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:10:40

八、法医学

　　(一)元代的检验
　　1、元初的检验规定元代的检验法令最早见于元世诅忽必烈至元五年(1268)，其中提到检验中存在的问题，并作出一系列的规定：
　　(1)检验官：检尸委派本处管民长官，若长官有事，委其余正宫检视。
　　(2)赴检：受命后立即带领典史、司吏、信实惯熟仵作行人，不论远近前往停尸处。召集尸亲、邻佑、主首人等进行检验。
　　(3)检验：检验官躬亲监视仵作行人当众一一仔细查验应有伤损，定执要害致命因依。
　　(4)具结：仵作行人出具并无漏落不实甘结；检验官吏保明检验是实，报告本处官司。
　　(5)覆检：覆检官吏、仵作行人，应回避初检人员，依上检验，并具探结。
　　上述规定表明元代检验制度与宋代的显著不同点是，宋代要求检验官躬亲检验，元代则改为检验官躬亲监视，由仵作验尸，并出具保证书。这在我国法医检验史上是一个值得注意的变化。
　　2、检尸法式检尸法式又称尸帐，是元代检验制度中的一项重要规定，颁发于大德八年(1304)（《元典章·刑部卷五》）。这个文件的主要优点在于将宋代的验尸格目、验状、检验正背人形图等三种验尸文件简化为一种，取三者之长，去其繁琐之处，如宋代验状包括四缝尸首，检尸法式则只有仰合两面。不论与宋代的验尸文件还是与清代的尸格、尸图比，它都是简洁、扼要并具有代表性的记载外表检验结果与结论的检尸文件，其法律效用与今日的鉴定书相当。
　　检尸法式的影响相当深远，在中国应用到清代初年，在朝鲜到二十世纪初仍在应用（《三木荣·中外医事新报》1929：506）。
　　3、大德检验法令在大德八年颁发的检验法令中，以河南行省、江西、福建道为例，指出检验中存在的各种违法现象，由“亲民之官，不以人命为重，往往推延，致令尸变”至“装捏尸状，移易轻重，情弊多端。”为了防止此类现象的发生，一是颁发“检尸法式”，一是制定一系列检验法令。
　　4、初复检验体式初复检验体式是元代又一重要的检尸文件，其颁发的年代不详，详细内容载于《圣朝颁降新例》中，《无冤录·格例十七》载有“初复检验关文式”，两者内容基本相同，但也有差别，说明这个文件曾经不止一次颁布过。
　　从内容可以看出，初复检验体式相当于填写“检尸法式”的说明书，亦即一部外表尸体检验的指南，对于检验官吏很有指导价值。
　　(二)法医学的成就
　　在宋代法医学取得成就基础上，元代的法医学又有了发展，其主要成就表现在三个方面：一是检尸法式的颁布与实施，科学地简化了繁琐的检尸文件，并或为后世检验文件的样版；二是《无冤录》的出版，《无冤录》是蜚声中外的宋元检验三录之一，王与编著，刊于至大元年(1308)，其主要成就将在医学著述项下介绍；三是儒吏考试程式（三本荣：《中外医事新报》1929：506）的颁发，进一步展示了祖国法医学在活体和物证检验方面的成就。
　　儒吏考试程式又称结案式，颁布于元贞三年(1297)。全文共分24个字，每个字代表一部分，计118条。与法医学有关的共4个字(尸、伤、病、物)计53条，儒吏乃是负责官府文案的属吏，考试程式是政府规定上报民刑案件结论的通式，并用它来招考儒吏，以达到文案的统一。考试程式中的“尸”相当于尸体检查，“伤、病”两部分相当于活体检查，“物“相当于物证检查，这样，考试程式在世界上第一个提出了现代法医学的三大组成部分——尸体、活体及物证，是继《洗冤集录》以后，对世界法医学的又一重大贡献。
　　儒吏考试程式所反映的元代法医学主要成就有以下几点：
　　1、活体损伤的检验原则考试程式作为一种例行的检验报告格式，要求准确记载活体损伤的性质，记录其存在的部位、大小及程度，并推定凶器的性质，有意义的是关于损伤程度的记载，如眼部损伤二例，其一见“其睛已损，神水散尽，全不见物，久远不堪医治”，属于不能平服的“瞎一目”；其二见“瞳人亏损，微见物，其目已眇”属于眇一目，根据这种损伤程度的检查，即可据刑律处以相应的刑罚，如眇一目，徒一年；瞎一目不能平服者，徒三年。
　　程式中所记载的这种检验活体损伤格式，是迄今已知最早的格式，它标志着我国古代的活体损伤检验已奠定了较好的基础，尤其是从保辜检验例可以看出，验法以后，到了保辜限期，就要检查伤势是否平服。如未平服，还要确定其程度属于残疾、废疾还是笃疾，以便按律治罪。这种联系保辜的检验报告是第一次发现，有重要的医学的和法医学的意义。
　　2、物证考试程式中的物证，主要是凶器的检验，详细描述了收缴的皮条、砖石、棍棒、手刀、弓箭等的性质，确定其是否属于应禁军器，能否致人性命，生动地说明了我国古代检验凶器的方式方法。值得注意的还有关于毒物、毛发、牙齿的检验报告，这些都是我国古代物证检验的最早报告，毒物检验，过去只知道银钗、卵白验毒法，程式所记载的却是检验毒物本身，结合本草的记载，判定其是否有毒，其科学性远大于前两种方法，这在毒物检验上有重要的意义。

lixunhuang · 发表于 2009-6-30 10:11:05

第六节药物学和方剂学

　　一、药物学
　　与宋代明显不同，辽夏金元时期药物学著作的撰著者大多不是医官儒臣，而是临床医生。他们根据临床实际和用药需要，进行药性理论的总结和探讨，试图找出一条以简驭繁、由博返约的途径。
　　(一)对药性理论的探讨总结
　　 1、药物归经学说的初步确定：归经是指药物对机体某部位(脏腑、经络)的选择性作用。金元时期归经学说逐渐确立。成为药性理论的一个重要组成部分。张元素认为取各药药性之长使其各归其经，则力专效宏，若不明归经，无的放矢则很难中病逐邪。他综合分析了气味对脏腑经络的作用，总结出归经规律，“凡药之五味，随五脏所入而为补泻，亦不过因其性而调之。”同一泻火药，黄连则泄心火，黄芩则泻肺火，白芍则泻肝火，知母则泻肾火，木通则泻小肠火，黄芩又泻大肠火，石膏则泻胃火。他还指出药物由于炮制方法不同，其归经亦会随之发生变化，主治的疾病亦相应不同。不仅如此，张元素还认为制方必须引经报使，才能更好地发挥效用，有些药物不仅本身作用于某经，且配入方中尚能引导全方其它药进入该经。这类药物就是引经报使药。
　　2、升降浮沉学说的形成：升降浮沉是指药物作用的趋向而言，也是药性理论的重要组成部分。张元素秉承《内经》理论，以药物的气味阴阳薄厚来阐述升降浮沉，他认为药物之所以具有升降之性，乃是由其气味厚薄参合而成，他还举出茯苓、麻黄为例说明气薄者未必尽升，味薄者未必尽降。他还精心制定出了风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏的“药类法家”，他注意到药物的升降浮沉与其质地和种类有关，并可随炮制或配伍改变趋向以适应临床复杂的病证。
　　李杲进一步认为药物升降浮沉之性与四时节气的更迭是相对的。并总结出凡气味辛甘温热之药及味之薄者性主升浮，气味酸苦咸寒及淡味渗泄之品主沉降。他还提出用炮制方法改变药物的升降趋势。升降浮沉理论用以概括药物作用于人体的趋向。对发展药性理论，指导临床应用起到重要作用。
　　(二)本草著作概况
　　1、综合性本草著作：金元时期，综合性本草著作的编纂进入了历史上的一个低谷时期。元代至元二十一年(1284)，元世祖命撒里蛮、许国帧召集各路医学教授增修本草著作，撰成后命名为《至元增修本草》。已亡佚。
　　元代崇尚医学，设立医官，常以《内经》、《本草》、《伤寒》等书为题考核医官。御诊太医尚从善有鉴于此，于至顺二年(1331)撰成《本草元命苞》9卷，以便于应付考核及临床实用。该书主要节自《证类本草》，分别对药物君臣佐使、性味、功效、主治、产地、采收、形态等加以记载，是现存唯一的元代综合性本草著作。
　　 2、医疗本草著作：元代从开国初起，即已十分注重宫廷的饮食卫生措施，忽思慧约于天祐至天历(1314～1329)年间担任御膳太医之职，因而有机会接触从元世祖登位以来60多年积累的经验。他整理成书，名为《饮膳正要》，继承了我国古代食品、养生和医疗结合的传统，所载每一种食品基本上都是保健食品。该书还反映了当时北方少数民族药物学的成就及中外医药交流的史实，如卷18“搠罗脱因”条注，“系畏兀儿茶饭”，“畏兀儿”为今新缰少数民族维吾尔族的旧称。同卷“儿不汤”条注，“系西天茶饭名”。“西天”指天竺，即今印度。大量诸如此奖的记载跳出了以往以汉民族为中心的传统食疗圈子的局限，为我国食疗养生学掀开了新的一页。该书还增加了一些前人本草著作所未载的内容、有西瓜、回回豆、海红(沙果)、天鹅、黄羊、麅子等10余种新增加的药物。对本草著作已载的药物，该书也在功能主治方面予以补充。特别是对药物的特殊疗效更有明确记载，尤其突出的是对羊品药物的应用。
　　元天历年间（1328～1330)，海宁(今浙江海宁县)医学教授吴瑞集50多种前人记载，将各种食物对人体的影响都一一作了说明。撰成《日用本草》8卷，分为米、壳、菜、果、禽、兽、鱼、虫八门，目的是想从日常食物中寻求防治疾病的方法。所收切于药用的食品共540种，也是食疗的一部重要著作。
　　元代李鹏飞《三元参赞延寿书》卷3为食疗专论“饮食有度”，专谈饮食宜忌。摘取历代有关资料，分成五味、食物两部分阐述食疗注意事项。《养生之要》为元代汪汝懋《山居四要》之卷2，汇集前人食疗等方面经验。对饮食宜忌、服药忌食、解饮食毒等内容作了论述。
　　 3、其它本草著作：严格说来，《汤液本草》亦应属于综合性本草著作，但它不同于以住的类似著作，而是医药紧密结合，上阐经典奥旨，下集诸家之论及个人见解，偏重于药性理论阐扬和药物论述与临床实践相统一。在气味阴阳、五脏苦欲补泻、药类法家及归经理论等方面作了阐发和充实发挥。
　　朱丹溪有《本草衍义补遗》一书，是针对宋代寇宗奭《本草衍义》的发挥，载药153种，皆根据个人临床心得体会进行的总结；该书还介绍了某些药物的使用要点与宜忌，尤其反对服食金石药。这些实践经验的直接总结是极其珍贵的。
　　元代瑞州(今江西省高安县)医学教授胡仕可选出若干常用药物按韵语编类歌括，元贞元年(1295)成《本草歌括》8卷，每药附七言歌括一首，简述药物功能主治。
　　二、方剂学
　　同药物学类似，辽夏金元时期的方剂学也明显萎缩了。
　　宋时已设立御药院，《政和本草》中已引用“《御药院方》”，元代承袭宋制，亦设立御药院，掌握由各地进贡和外藩馈送珍奇药品，修造汤药。现存《彻药院方)系宋金元三朝御药院所制之成方配本，大多是搜集金元及宋的宫廷秘方，多为配制丸、散、膏、丹之类成药的医方，不少方剂为一般方书未见者，是名符其实的宫廷秘方。
　　《瑞竹堂经验方》为元代萨得弥实（一作沙图穆苏）撰。原书15卷，按疾病分为15门。
　　元代李仲南汇集古人医书，于至顺二年(1331)撰成《永类钤方》22卷，该书以医经为本，详列外感内伤诸病，尤重骨伤科，在体例上以脉、病、因、证、治为“五事’，钤而为图，贯穿彼此，互为发明，使人一目了然。
　　与李仲南不同，危亦林是医学世家，他积祖传五世分科习业的经验，撰成《世医得效方》19卷。在该书中毫无保留地公开了大量秘方，是难能可贵的。除搜集古方和整理家传方外，危亦林还注意博采民间验方，在该书中记载了很多劳动人民发明的简便易行的单验方。全书共载各种方剂3000余首，可说是现存元代方书中的巨著了。
　　元末出现了一部特殊的医方集《回回药方》。该书是一部中外医学交流的产物，是一部回回医学传人后在蒙古和元代百余年同汉族医学、蒙医学、维吾尔医学逐渐汇合而有明显的阿拉伯医学特点的医学著作，因元代大都(北京)和上都(多伦)设有两边回回药物院，或许《回回药方》为该机构的处方集，尚须新的史料证明。《回回药方》中大量阿拉伯药物，也有象牡丹皮、巴豆、当归、细辛、知母等中国特产药物，还有一些由阿拉伯经中南亚、欧洲、非洲传入，早已被中医习用的中药，如无花果、石榴、安息香、乳香、没药等，书中残存医方涉及内、外、妇、儿等科，还有制药技术的记载，其中对骨科的记载尤为突出。金元时期的方书还有金代赵大中编辑的《风科集验方》共28卷，载方632首，后经赵素增订，增至1900余方，成为风科最完备的著作。此外有释继洪的《岭南卫生方》和《澹寮集验秘方》，分别为论述山岚瘴气治法及生平历效方剂。还有艾元英《如宜方》、王东野《集验方》、元好问《集验方》、孙允贤《类证南北经验医方十戒》等等。

lixunhuang · 发表于 2009-7-2 12:13:40

第七节少数民族医学史

　　一、藏医学
　　藏医学在公元八世纪奠定了坚实的基础，这与当时的政治经济形势是密切相关的。从吐蕃王朝的统一，到赤松德赞藏王执政的二百多年间，社会经济高度发展，政治形势稳定，为藏医学的发展提供了较好的条件。
　　在后弘期里，佛法大兴。孟加拉高僧阿狄夏除从事讲经外，他也深谙印度古代医学，在西藏亲自传授印度的“医学八支”，对于藏医学的发展起十分明显的影响，他曾编译《头伤固定外科手术治疗》等著作，也是这一时期医学发展的一个特点。
　　这段期间里，西藏的医学有几个特点，值得特别提出。
　　首先，是较大量地翻译印度医学的著作。出现了一位著名的藏族译师洛青·仁钦桑波(958～1055)，他将当时阿狄夏带来的书都译成藏文，这些书有古印度的医学著作《八支集要》及其注释专著《月光》，另外，重要的印度医学著作《八支集要自注》也由藏族译者宁保·益格仁钦、玛鲁·热巴须努、益古格隆·夏甲洛珠也与天竺学者达玛希瓦尔玛合作共同译出。通过这些活动，古印度医学的八支学派内容才开始在西藏流传，并与固有的藏医学结合起来，仁钦桑波还培养了许多弟子，成为藏区的名医，这些人包括娘德桑给扎、释连益西穷乃、吾曼阿纳、芒木曼尊。在这四人当中，芒木曼尊最为突出，整个卫藏地区的医生都前来拜他为师，在这些弟子之中，芒卡其吉比较有名，他又与自己的弟子响顿西布·土吉赤卫共同编写了一些医学著作，包括《知识总纲·幢顶闪光》、《领会章节内容钥匙》、《消除魔障疑难雷轮》、《八支词意详释珍珠串详本·略本》、《亲传实践·老妇直接讲授甘露滴》等等。由他们的弟子辈们又写出了不少医著，使藏医学得到一些发展，这里值得提出的有后面两人培养的弟子藏堆玛贡布编写的《纪要》、《精要》；其再传弟子象雄的巴西绕沃(又名考洛杰布)的《佛陀总纲·金库》等，传授给宇陀·加嘎多吉，其继承的范围是很广的。
　　其次，是关于新的出土医书不断出现，在藏区，把从隐藏的地方发掘出土的经籍或法器称为“伏藏”。有关“伏藏”的原因，说法不一，总之，多是在赤松德赞之后被埋藏的，这一时期有很多吐蕃王朝写成的医书，不断被发掘出来。其中如定日地区掘出的莲花生编的《精华甘露瓶》，在洛扎地方出土的《茅膏菜养生方》，在达旺地方出土的《医药甘露宝瓶》，在隆子地方出土的《救命甘露》等等，但最具重大意义的当推从桑耶寺宝瓶柱下取出了赤松德赞时期埋藏的《四部医典》。
　　宇陀萨玛凭他的医学功底，以及在印度、尼泊尔等国家游学时所积累的经验，对《四部医典》做了十分深入的调查研究。由于这部书著成以后，西藏的社会经历了变化，已过去了四个世纪。有许多新的著作、人物问世，积累的经验也很多。于是，他对老宇陀的原著进行了一些注释性的补充和修改，使其内容更加充实。为了弘扬《四部医典》的奥义，宇陀萨玛还自己撰写了一些著作，其中有《四续亲阅》、《十万拳头》等医著。他所增订的《四部医典》已经成为后代《四部医典》的定型。
　　最后，就是这一历史阶段的萨迦王朝的医学发展，以昌迪家族的医学成就为其突出特点。昌迪家族家传的密诀医籍为《甘露引渠》，后来整理成为文字材料，称成《昌迪·花卷》、《红卷》。经数代发展，到十三世纪，昌迪·加佩桑布继承父业，练习医学八支的正文及注释。他著有《后续五部实践小卷》、《治小儿妖魔》，并在萨迦传达室授《四部医典》医学八支等方面的教导。他的小儿子名昌迪·班登措吉是这一时期较有影响的藏族名医。他为这一时期藏医学的发展做出许多贡献，功德无量，他的医学著作大小共十八种，其中较著名的有《八支总纲》、《经义注疏医学大纲·知识明窗》、《释难玛拉呀》、《根本续注释·续义明窗》、《释难后续注择·三理明辉》、《脉经广注阳光》、《水经注词义明释如意宝》、《后续配药例图》、《体腔区位线分布明灯》等。还有《解剖明灯》、《药物蓝图》等。其中除对《四部医典》的创造性注释和发挥外，对人体的解剖和药物图谱的编绘，也都有独到之处，为后世藏医发展做出重要贡献。
　　昌迪，巴登杰赞是斑登措吉的侄子。他从后者的教益中得到六种白色配方，把它们收集在一起，编著了《诀窍金升》和《银升》，也是萨迦时期的重要著作。
　　除昌迪家族之外，这一时期的医家还应当提到阿里芒隅的噶玛·让穷多吉(1284～1339)。他著有一部《药名海》，是经典性的药物学著作，全书共载药830多种，为后代医家所推崇，经常予以引用。另外，藏历第六绕迵木牛年生于后藏地区昂仁县沃边拉孜的唐东杰波(1361～1485年)，终身全心全意为藏医事业献身，珀东·斑智达吉美扎巴(1375～1451)，著有《婴儿疾病治疗法》、《儿病治疗莲花珍链》；1405年达仓译师协绕仁钦也著有包含医学史，医药学总义的《贤者意乐》和实用药物精选著作《手到病除》、《文汇总汇》等，都是很有影响的藏医学著作。
　　二、蒙医学
　　由于文献资料的缺乏，关于早期蒙医学的历史很难做出系统的研究，目前只有一些零星片断的记载，做为早期蒙医史的参考。
　　大约在秦汉时期，蒙古族的祖先就会制造极其简陋的茅庵，蒙古族称为“茅草安布拉”（《蒙古秘史》内蒙古文化出版社1984，蒙文版，第27条），这是人们为了躲避野兽侵袭在树杈上营造小屋。以后，逐渐过渡到适合游牧生活的毡包(即蒙古包)、篷车。
　　对环境卫生，当时已知道要保持水井、挤奶场附近的卫生，严禁在其附近随地大小便。
　　在个人卫生方面，蒙古族人也早就知道洗手洗脸，凡早起必先洗手洗脸，饮食前也要求洗手洗脸，外出时各人随带碗筷。在十三世纪左右，人们已经有戴纱布口罩的习惯（《马可波罗游记》中华书局，1955，34页），在挤马奶前，都要求先洗手，挤奶桶也要求用沸水洗涮。
　　随着医药卫生习惯的萌芽，医药知识也积累起来了。应该说，这个时期的蒙医学还缺少系统的理论知识，而只有初步的理论萌芽。
　　十四世纪时，古印度的寿命吠陀医学的某些内容随着佛经传入内蒙而输入，如印度的《金光明经》就是在此时由当时著名翻译家希日佈僧格参照畏兀儿和藏文而译出的。在这部流传甚广的佛经中，第二十四章为《养生八吠陀经》。其中有：“治疗赫依(气)症、希拉(胆)症、巴达干(痰)症和聚症”的内容，这说明，当时已经有古印理的医学内容传入。这部佛经中对这三种病症的发作时间、治疗这些病症的药物的性能、品味，六时(即印度的六个季节)病症，也都有所涉及，与此同时，古印度的四大元素学说，即土，水、火、风也随之而来。这些终于与蒙古医学朴素的理论结合在一起，成为蒙医学中最基本的理论内容。
　　在这一时期，蒙医学的实际医疗积累了十分丰富的经验。尽管萨满教巫师这时还掌握一定的医疗技术，做为他们谋生的手段，但广大民间以及专业人员还是在实践中与疾病进行斗争，使蒙医学的内容逐渐丰富起来了。这些医疗实践经验大致有如下这几方面：
　　(一)饮食疗法：
　　蒙古族的祖先过的是游牧生活，他们的食物自古以来就以动物性的食物为主，最主要的是肉食和乳食，肉食与乳食都具有很高的营养价值。更值得注意的是他们保存、制作乳食品的技术对于改善身体营养状态，提高体质的作用。据史书记载，蒙古族的祖先匈奴人早在汉代就已经知道酿制酸奶和制造奶酪，用奶酪救治急症的一例。这种方法在民间也是流行的。
　　蒙古族古代有“病之源，食不消；药之源，百煎水。”的谚语。百煎水是即经煮沸多遍的开水。这些都是简便的饮食疗法，与生活习俗密切相关，但最能反映蒙古族饮食疗法的精华的，当推元代饮膳太医忽思慧的《饮膳正要》。
　　(二)急救治疗及脏疗、皮疗等：
　　由于蒙古族过的游牧生活，特别是在战乱期间，战争外伤、摔伤等等，是很常见的，这就促成蒙古医学中的外伤急救治疗，包括骨折、脱臼等骨伤科，以及因疼痛、失血、脑震荡等一类疾病在蒙医学中占有重要的地位。据有关文献的记载，就地挖掘坑穴，以急救失血或昏迷患者，从汉代匈奴开始即已应用，如苏武在匈奴地区自刎后用此法急救，武威汉代医简也有类以记载。
　　蒙医还有传统的瑟必素疗法、皮疗法及脏疗法。瑟必素指食草类反刍动物附胃中的食物，取出后，趁热把它敷在患处，以治疗寒冷症，皮疗法则是将动物杀死后，剥其皮并趁热将皮贴在患肢患处，也有驱寒散寒的作用，甚至妇女子宫寒症，也可蹲坐于动物附胃上以散寒。
　　蒙医脏疗法与上述两种治疗的原理相似，只是把瑟必素中的反刍胃中的食物或动物皮疗改为用动物的五脏。把新宰的绵羊等动物内脏趁热敷在患处，如把新宰羊的双肾敷在患者双耳、肝脾敷在肝脾部位。也还有利用动物的内脏内服治病的，这实际上属于脏器疗法的内容。
　　与此相类似的，还有一种急救术，即将病患者纳入动物腹内。这种疗法可能是前述的掘地为坑烧热后放入病人急救的发展。如成吉思汗时期其大将军布智儿“从征回回、斡罗斯等国，每临敌必力战，尝身中数矢，太祖亲视之，令其拔其矢，流血闷仆几绝，太祖命取一牛，剖其腹，纳布智儿于牛腹，浸热血中移时遂苏。”（《新元史·布智儿传》第26卷，中华书局）。
　　(三)针灸、按摩、放血等疗法：
　　针刺术在蒙医学中也占有一定的位置，在内蒙多伦地区发现的石器时代的石针，伊克照盟发现的匈奴时代的青钢针，都说明蒙医学早已有针术的应用。但由于文献的缺乏，难于断定当时针刺术的具体内容，不过用针刺放血治疗，则是是蒙医治疗中常用的一种方法，藏医著作《大宇陀传记》中就写有“来源于蒙古地区的放血疗法”的内容，说明蒙医的放血疗法起源是很早的。
　　火灸疗法起源较早，在广袤的草原上，尤其是严冬，牧民们十分需要火的温暖。蒙古族的祖先很早就学会用火，提高了身体的健康水平和保健。在实践中知道用火来温烤身体病痛的部位。后来，灸法就被称为“蒙古灸法”，如藏医的《由部医典》就有“蒙古灸法”的记载。据载，这种方法是将“小茴香拌油加热后用毛毡包扎”的一种热灸法，传统的蒙古火灸法用具是火镰、燧石、白山蓟绒三种，最早期用的并非用艾篙。
　　至于按摩术，蒙古族人民用得也很普遍。后来，用来按摩的还有黄油或其他油类。按摩时，有的用银碗，或直接把奶或油涂手掌上，进行按摩。银碗是一种没有底座，近乎半球形的碗，用圆滑的底面按摩。
　　(四)药物治疗：
　　早期的蒙古族人民用来治疗的药物，是取自广阔草原和大森林中的现成的自然赐予。直至十三世纪，还没有有关蒙药的专门著作，而只是在其他的一些著作中，提及一些有关蒙药的内容，如《饮膳正要》中提到的赤赤哈纳，就是沙棘，已经提到如何做成膏剂的方法。大黄也是常用的蒙药，如蒙哥可汗的胡图克皇后就曾接受大黄药浴的外治。再如蒙古地区的特产肉苁蓉应用也是极普遍的。《饮膳正要》、《瑞竹堂经验方》等书中均已提到。其他植物药还有八旦杏、人参、杏仁、甘草、山枣、百合等。
　　三、维医学
　　(一)西辽时期的回鹘医药
　　我国北方少数民族契丹族于916年建大契丹国，938年改国号大辽，其西境直达叶塞尼河上游，与高昌回鹘、喀喇汗国接邻，互相贸易十分活跃，其上京汉城因之设有“回鹊营”。回鹘文化甚至景教(基督教)亦于此时传入辽地。
　　这时期的回鹘医药文化有了更多成分和溶合。塔里木盆地南缘还出现了一个出色的医学家艾拉·伊丁·穆罕默德·和田尼，他出生于和田伊里奇肩波孜热纳村，就学于和阗，后到喀汁、布哈拉深造，并拜师访友，成了一个博学多才的医生。后来积多年亲身体会和经验，写出了《医学结晶》等许多医学著作，他还在当地开办的经学堂教授生徒，培养了许多医生和科学家。但至1211年，屈出律夺得岳父的西辽政权后，所有书籍被烧毁，医学典籍遭践踏。
　　(二)元蒙时期畏吾儿医药
　　1217年，蒙古军队进击屈出律，回鹘成为成吉恩汗西征欧亚大军的组成部分；元蒙帝国中亚、西亚、包括新缰西州移民和宿卫既多，阿拉伯医药更加快了传布，1263年爱薛掌管西城星历、医药二司，1270年设广惠司，皆与此有些关系。
　　这时期塔里木盆地基本倾向于稳定，医学也受到重视。喀什、莎车等地的学堂教育日益兴旺，还建立起专门的医疗机构，并鼓励医生们著书立说及从事翻译工作。阿拉伯、波斯文中的《提比·玉素夫》、《考黑日·哈日考才夏》等书被译成察合台语；由撒马尔罕人著成的《鲁则提沙怕》(《察合台医生历史》)是用察合台语写成的。还有许多医书手抄本印有国王印玺。根据当时著名诗人阿不都热衣木·纳扎里的诗著记载，汗国后期在塔里木盆地成长起来的著名医生努肉孜阿訇，一生中培养了许多徒弟，他擅长利用当地草药为患者治病。后半生行医于麦盖提，那儿的人民对他的墓地十分崇敬，称作“努肉孜阿訇寝陵”。
　　当时非常出名的用察合台语写成的长诗《古里与努诺孜》及后来的《赛卡克诗集》等中也都赞美了畏兀儿的医师和药物。
　　米尔咱·马黑麻·海答儿是一位军事家、文学家，同时也是医学家，博学多才，熟悉医术方药。擅长外科手术。
　　四、傣医学
　　元代，我国傣族聚居的大部分地区，已进入了封建领主经济的社会形态。元世组忽必烈在云南开创土司制度后，傣族封建领主的世袭统治制度得到了中央政府的法定认可，从而使傣族社会内部在经济、政治、文化等方面，获得了相对的独立和稳定，这种社会状态一直保持到清代。上述这一较为封闭的社会环城，更加之地处边远交通不便的地理因素，这是傣医学作为一种独特的传统医学体系得以长期保存和发展的历史环境。
　　傣医学在经历了漫长经验医学积累的过程后，至元代已逐渐地向理论医学阶段过渡。出现了有文字记载于贝叶上的具有系统医学理论的典籍及临床医书，对于元代以后傣医学理论的形成，与这一时期中佛教文化在傣族社会内的传播有着十分密切的关系。
　　傣医学理论形成的另一重要因素是傣文的出现。傣族传统医学随着傣文的发明，已从对疾病的感性认识向理性认识的阶段过渡，其医学经典理论，多混于经书之中，如《巴利藏经》中的“三比达嗄”。《经藏》中的“苏典打”，《律藏》中的“惟乃”。《论藏》中的“阿毗倘玛”等都是有关傣医学理论的记载。其中尤以“阿毗倘玛”记载最多。而有关系统论述傣医学基本理论的第一部专著，则是《嗄牙桑卡雅》。
　　《嗄牙桑哈雅》是傣医学的理论基础。该书阐述了傣医学对人体生理解剖学、胚胎学的认识，人与自然的相互关系，在论述组成人体的要素以及与自然的关系是，世界是由风、火、水、土(傣语为塔、都、档、西)组成的，人体内也是由这四种基本元素所组成。人体的健康，即是体内四种元素自身的平衡并与外界四种元素平衡的结果，而一旦四种元素的平衡失调，就会发生疾病。如火盛则发烧，水盛则浮肿，风盛则四肢震颤，而土盛会出现冰冷，在对待人与自然，疾病与环境的关系上，傣医学根据傣族所生活的热带和亚热带气候特点，结合傣历一年三系，每系四个月的季节划分(傣历的三月相当于公历的一月)，得出了当地冷季、热季、雨季三个不同季节的发病规律和疾病特点。
　　傣医学中另一部值得提及的临床经典专著为《档合雅龙》，该书产生于公元1323年，全书在总结傣医临床实践的基础上，结合《嘎牙桑卡雅》的理论基础，论述了傣医关于人体肤色与血色，药性与肤色，年龄与药力药味的关系，运用相生相克的辨证法来指导疾病的诊断与合理用药。该书可为傣医学临床的经典专著。
　　傣族聚居地热带、亚热带的地理气候环境为傣医学提供了极为丰富天然药物来源，更有当地特有的野生动、植物药物。建立在理论基础上的傣医学，临床用药约有一千余种，可分为植物、动物及矿物三大类。按其药物的性质和作用可分为热性药(傣语称雅黄)；凉性药(傣语称嗄因)：平性药，按药性又可分为酸、甜、咸、苦、麻、辣、香等七味。在药物使用上按照傣医的理论，使用复方组成，一方少则二，三种，多则三十余种药物不等，有专方治病的，也有一病数方的。
　　关于傣医学临床实践的记录则是大量散播于民间的医学手稿，这种手稿称为《旦哈雅》、《丙利雅》，医学手稿记录和总结了傣医们长期以来积累的，对其傣医学理论实践的经验和认识；有趣的是，傣族社会内（解放前）并没有专职的傣医，傣族青少年进入佛寺当和尚。在佛寺生活的数年间，在接受宗教教育的同时，不仅学习了傣文，而且获得了本民族的传统文化，这其中含有傣医学的基本理论知识。还俗后，一些对医学感兴经的人，凭着从佛经中所获得的傣医理论，再运用流传于民间的医药手稿，而从事业余的医疗活动。这种医药手稿从而得到不断的相互传抄，在传抄中又不断地加以各自的补充、修订。随着时间的推移而丰富其手稿的内容，这种医药手稿从不署传抄者的姓名，这是因为对信奉佛教的傣族社会来看，傣族医药既然是佛主所创造的，在手稿上署上自己的姓名，是对佛的极大亵渎，这是不能允许的。
　　从上述关于傣医学简要历史，可见傣医学理论的出现约在元代，可以认为，傣医学是印度医学、汉族医学与傣族本民族医学三者有机融合在一起的独特民族医学体系。

lixunhuang · 发表于 2009-7-2 12:13:57

第八节军事医学

　　辽、西夏、金及蒙古诸族，都长于骑射，实行部族全民皆兵的征兵制度，建国后也征用汉族及其它民族为兵，实行征兵制为基础的世兵制，父死子继，世代为兵，称为军户。
　　一、正骨金镞科的独立
　　宋代医学中与军事医学有关者，为“疮肿兼伤折”、“金疮兼书禁”两科。金代继承了这一制度，至元代“正骨金镞”成为独立的学科，与“疮肿”及“祝由书禁”分开，三科并立。这一方面，因为这一段时期战争频繁激烈，宋、辽、西夏、金、元之间相互兼并，更有甚者，元朝曾以武力征服欧亚，战争中多伤亡，必将促进战伤外科临证医学的发展。少数民族以骑兵为主，在战争时经常发生骨折损伤及箭伤，元代正骨金镞科的独立，很明显地是为了服从战争的需要。
　　二、士兵的选择
　　契丹、西夏、女真与蒙古，均以北方少数民族而统治中国。他们都是游牧民族，生长鞍马，多为骑兵。人民每日逐猎，上马则备战斗，下马则屯聚牧养，可以尽著军籍。
　　金代对士兵的选择已有规定。据《金史·兵志》载：“凡选弩手之制，先以营造尺度杖，其长六尺，谓之等杖，取身与仗等，能踏弩至三石，铺弦解索，登踏娴习，射六箭皆上垛，内二箭中贴者”，“又选亲军，取身长五尺五寸，善骑射者。猛安、谋克以名上兵部（金代军制，每25人为一谋克，四谋克为“千户”猛安为千户长），移点检司、宣徽院试补之”；“又设护卫二百人，近侍之执兵仗者也，取五品至七品官子孙，及宗室并亲军诸局分承应之人，身长五尺六寸者，选补试之”。可见金代继承了宋代的选试办法，对士兵的身体素质和技艺已很重视。
　　三、伤病员的医疗
　　元代军中有医工从征，他们可以亨受免除徭役或赋税的优待。如《元史·成宗本纪》载：“元贞元年(1295)三月，诏免医工门徭”，及“大德七年(1303)冬十月己丑，诏从军医工止复其妻子，户如故”，金元著名的医家如张从正及罗天益等都担任过军医。在罗天益《卫生宝签》一书中，曾记载他在宪宗余年（1258）从征扬州时，治疗被俘宋军中流行的传染时气。
　　大德元年(1297)诏诸行省谨视各翼病军。中书省议：诸翼屯戍军人，果有残病者，合于本名应请月粮内，减半支付新米粥养病。大德三年（1299)十二月，规定病军除月粮外，另支新米一斗，煮熬粥饮，将养病军。大德十一年(1307)十二月，诏和林、甘肃、云南、四川、两广、海北、海南、左右两江镇守新附军人，除常例外，今岁量赐衣装，远方交换军官、军人、往还行粮依例应付。患病者官给医药，死者官为埋瘗，各处正官亲临提调，毋致夫所。延祐七年(1320)十月，和林、甘肃、云南、四川、福建、广海镇守新附汉军，除常例外，每名除布一匹，病者官结医药，死者给烧埋(均见兵部卷之一典章34军役)。
　　元代对战伤的救护也有其独特的经验。如《元史》载布智儿、郭宝玉、李庭等中箭及炮伤重，均剖牛腹置热血中而苏醒；张禧身中十八矢，得血竭饮之而生。《蒙古秘史)等文献，还载有用烧红的铁烙止血术治流血伤口，用蒸汽热罨的活血方法治疗内伤，用牛羊瘤胃内反刍物作热罨疗法，及用热血浸疗治愈而伤等。

lixunhuang · 发表于 2009-7-2 12:14:19

第九节中外医药交流

　　一、与阿拉伯国家和地区的医药交流
　　1206年蒙古国建立后的三次西征，给各国人民及本国人民带来严重灾难，但也开通了东西方交通的宽阔大道，在客观上对与阿拉伯医药交流的发展增加了很大便利。同时，为适应自身生存与军事扩张的需要，蒙古军队对包括医生在内的各种匠艺人员采取了一定程度的保护措施。蒙古统治者在所征服的地区征召医生为自己服务，这样，在当时蒙古最高统治者周围就逐渐集聚了一些著名的中外各族医生，如为蒙古太组成吉思汗(1206～1227年在位)服务的就有信奉景教的回回医生，诸多域外回回医生以医药服侍于蒙古统治者，这本身就是中国与阿拉伯医药交流的一种体现。而且，按照常理，回回医生与汉族医生既然同时服务于蒙古统治者，相互之间应该有直接接触，也可能进行过某些医药方面的交流活动。
　　在当时来往的一些使节中，世颇有本身即为医生或留意于医药者。如1254年由鲁本国(今日土耳其)派遣东往觐见蒙古宪宗蒙哥的使节叔札乌丁，就是一名医师，其后不久，有中国使节常德自和林(即哈喇和林，窝阔台于1235年建为蒙古国国都，今蒙古人民共和国厄尔得尼召北)西行觐见旭烈冗，由刘郁撰《西使记》记其事，书中记载了一些关于回回医药的见闻，增加了当时中国人对回回医药的认识。书中所载的阿只儿、阿息儿、奴哥撒儿三种回回药物，后来《本草纲目》即据以收录。
　　忽必烈统治时期(1260～1294)，继承并扩大了成吉思汗以来所推行的重视医学，积极对外开放以及对各种宗教采取的兼容并蓄、广事利用等政策，使中国与阿拉伯的医药交流得到了较大的发展。
　　元廷专设有“西域侍卫亲军”等主要由回回人组成的侍卫部队，为了满足大量回回军士的医疗需要，以及处理回回药物的输入等有关事宜，忽必烈时期先后设立了西城医药司、京师医药院、广惠司、大都(忽必烈定为元都，今北京)与上都(即开平，元夏都。今内蒙正蓝旗东)回回药物院及回回药物局等6个回回医药专门机构，这些机构的创始者是来自叙利亚西部的拂林(东罗马帝国)人爱薛(‘Isa,1127～1308)。爱薛是唯一在《元史》中立有专传的回回医家，他及其家人在元代为回回医药在中国的传播起有重要作用。
　　除了回回医药专门机构外，在太医院、典医监等中国传统的医药机构中，也先后有野里牙(爱薛长于)、铁树、曲抠等多名回回人土人仕并担任领导工作，说明回回人士在元代医政机构中的影响是较为广泛的。全国统一后，中外交通一度极为畅通，出现中外各民族的大迁徙和广泛的民族杂居现象。除在元廷任职外，还有很多回回医生散居中国各地，在民间行医或卖药。在元人的诗文笔记中，记载着不少赞誊回回神医奇药的篇章，足见其影响之广泛。
　　元代回回药物输入的途径之一，是诸汗国的“进贡”。伊利汗合赞、不赛因诸王先后多次遣使向元廷进贡，在所贡物品中，回回药物占了很大比重，其中多有珍奇之品，如1332年10月，不赛因“遣使贡塔里牙八十八斤”，即属此类。1320年7月回回太医进药“打里牙”(即塔里牙)，一次酬其值竟达15万贯之巨，其进药数量之大足以想见。上述药物的进贡，由于一般均从元廷领取大量的回赐，实际上带有贸易的性质了。
　　忽必列时期采用的促进农业和工商业发展的经济政策，直接或间接促进了中外医药交流的发展。如对外贸易的繁盛，直接带来了与阿拉伯、东南亚等地的药材贸易的兴旺，这不仅是元代中外医药交流的一个重要方式，而且也成为元代中后期这种交流的一个显著特点，元代的对外贸易分陆路和海路，在南宋灭亡以前，陆路贸易是重要的。沿着古代的丝绸之路，商队络绎不绝，通向中亚、西亚和黑海北岸。回回商人是当时对外贸易领域中最活跃的势力，回回药物是他们经营的主要货物之一，有不少回回商人还直接在各地以卖药为业，这种习俗一直延续到元以后。元代统治者对回回药物很感兴越。如自波斯等地运入的橄榄油，他们“皆以重阶收买之，宝藏之，视若无上之药物”，在《回回药方》中可看到不少方剂内运用此药。回回药物输入的另一途径是经海路。据元人汪大渊《岛夷志略》记载，当时中国商船在同波斯湾地区的贸易中，运回不少药材，如甘埋里(今伊朗哲朗岛)的丁香、豆蔻、苏木、麝香；挞吉那(今伊朗塔黑里一带)的水银、硫黄，加里那(今伊朗西南沿岸)的水银、苏木；波斯离(今伊拉克巴土拉)的大风子、肉桂等。元代大量回回药物的输入，及一些回回药物在实际中的应用日益广泛，促进了当时人们对回回药物的认识和研究，某些回回药物并为中国本草学所吸收。逐渐华化为后世所习用的中药。《饮膳正要》在药物方面，也注意“本草有未收者，今即采摭附写”，收载了马思答吉、必思答等一些回回药物。
　　除药物外，当时还有大量回回方剂也输入中国。《史集》提到，当时有一些峻烈的蒙古药剂，被称为“合只儿”，这一名称的语源来自“合迪儿”。而“合迪儿”一词为阿拉伯语“伟大”、“强盛”之意（《波其》拉施特《史集》余大均、周建奇译，第一卷，第一分册，第三1版，北京：商务印书馆，1983：201），显然，这类药剂与阿拉伯医药有着密切关系，在《饮膳正要》、《回回药方》等医著中，尤其是后者，更收录了众多的回回方剂。又如当时蒙古统治者对一种原产于回回地面的校称为“舍儿别”的糖桨制剂很感兴趣。我们知道，糖浆制剂、果实浸剂等是阿拉伯医生在中世纪时的药物实用领域中获得的重要成就，并为阿拉伯医药中习用的药剂。舍儿别即属元代时兴的此类制剂，当时因果品取用之便，元廷下令在闽浙、云南等地专门制造，并作为地方贡物而源源不断输入中原。舍儿别一类制剂，至清代赵学敏《本草纲目拾遗》中尚有记载。现存《回回药方》，（残卷）是研究元代中外医药交流史的一部值得重视的著作，它较为充分地反映了有元一代中外医药交流，尤其是与回回医药在临证实践方面交流的丰硕成果。书中载有一些古回回医人姓名，从现存残卷辫识统计，共约20名左右。这些古回回医人中多有中世记时著名的阿拉伯医药学家。《回回药方》不但是一部反映元代与阿拉伯的医药交流的总结式著作，实质上也是世界范围内东西方长期医药交流与融合在中世纪末的一个宝贵总结，是研究世界医药交流史的一部值得重视的中国医药文献。
　　在回回医药传入中国的同时，中国传统医药也在元代西亚、西南亚主要的伊斯兰国家伊利汗国广为传播。旭烈兀西征时，曾征调汉人匠师上千人随征，其中包括许多中国医生，并带去了中国的医学、历算等各类书籍，这些医生有不少人后来留在伊利汗任职，伊利汗国建立后，伊利诸汗十分注意吸取中国科学、医学、艺术和史学的成就，并对中国文化的西传充当了重要的媒介。1295年，阿鲁浑子合赞继任第七位伊刊国汗，他非常重视与元朝保持密切关系。合赞年功时即受过中国文化的熏陶，及长，通晓中国史事，并略知汉语。他颇有医药知识，熟悉植物及其功用，了解中国特产的草药。合赞患病时，常让中国医生治疗，他还注意招致中国学者帮助伊利汗国发展科学文化，如当他命令纂辑《被赞赏的合赞史》一书时，曾由拉施德丞相招致中国学者李大迟与倪克孙二人协助工作，合赞汗的继任者完者都汗继续遵循了合赞汗上述发展经济文化的各项政策。
　　伊利汗国著名的政治家、医生兼学者拉施德(Rashid al-Din al-Hamdani，拉施德·阿尔丁·阿尔哈姆丹尼，1247～1318)，为中国医学在伊利汗国的传播付出了辛勤劳动。约于13世纪末、14世纪初，他主持译编了一部波斯文的中国医学丛书《伊利汗的中国科学宝藏》，参加编译工作的医生和学者，有波斯人、汉人和波斯裔中国人。这部丛书包括四部中国医著的译本，第一部是《王叔和脉诀》的全译本，说明此时阿拉伯医学对中医脉学的了解较前代更为深入。后面三部书分别介绍了经络针灸、本草、疾病防治与养生等内容（参岳家明《中国医学在伊朗》中华医史杂志1981：14（1）：28）。这部丛书是较早由域外医学家和学者在政府支持下有组织地译编的中国医学专著，它不仅对当时波斯人民了解中国医药文化起了积极的促进作用，在中国医学向西南亚伊斯兰地区的传播史上具有较为重要的意义，也是古代中国与波斯地区各族人民友好往来的历史见证之一。
　　多种中国药材也在蒙元时期输往阿拉伯国家和地区。著名的阿拉伯药学家拜塔尔（1197～1248)所著的《药用植物大全》中。首次收载了大黄、姜、新疆源柏等中药。大约在13世纪，蒙古人通过西夏和畏兀儿地区，将饮茶的习惯传到了亚洲西部。前往波斯湾地区贸易的中国商船，运去不少药材。
　　元代中国医学在伊利汗国的传播，加强了中国医学在阿拉伯地区的影响。元亡后不过半个世纪，郑和曾三至波斯的忽鲁漠斯一地(今位于伊朗东南部的波斯湾旁)，发现该地“医卜、技艺皆类中华”（清·张延玉等《明史》卷326，PS153，第三者版，中华书局点校本，1976），这种现象显然与元代中国医学在当地的传播分不开的。另一方面，由于伊利汗国是当时东西方交流的枢纽之地，而阿拉伯医学又吸收了一些中国医学的内容，因此阿拉伯医学还成了向欧洲传播中因医学的重要媒介。
　　二、与欧洲、印度、非洲的医药交流
　　此时期中国与阿拉伯诸国并通过这一途径与欧洲各国医药交流频繁，元代蒙古人西进与欧洲人多次交战，此时西方诸国也曾派遣传教士来华，并在北京设有主教和教堂。这一切都促进了东西方医药的交流。法国传教士卢白鲁克受法兰西国王圣路易之命，出使挞靼诸王之廷，他著有《纪行书》，其中谈到了中国的风土人情和医药情况：他本人原通医术，曾在教堂中为平民百姓治过病。
　　元蒙时把西方来的医师和阿拉伯医师视同一体，因为中古时代的阿拉伯是沟通中亚与欧洲文化的渠道，很多希腊文译成阿拉伯文，从某种意义上说，当时阿拉伯和欧洲的科学文化是融为一体的。因此传入中国的回回药中有阿拉伯医药成份，但更主要的还是希腊、罗马医学的体系。
　　三、与朝鲜医药交流
　　契丹、女真聚居地与朝鲜直接接壤：据《高丽史》载，在古代，契丹与朝鲜、女真与朝鲜之间经常不和，也有修好之时，修好之时互贡方物，进行文化交流。
　　元代，中朝两国之间的医药交流比较密切。两国之间互派医生诊病传医术。元世组至元十二年(1276)八月，元帝遣德新等医生抵高丽王宫，至元三十年，(1293)十一月，高丽王派将军高世来中国向元帝请求派医生，同年十二月，元帝派太医姚生赴高丽。元成宗元贞三年(1297)六月，元遣太医王得中、郭耕去高丽。元末，中国河间人李敏道去高丽留居，高丽授予他为典医正和尚山君，于1395年在朝鲜去世。朝鲜也派医生来中国从事医疗。元世祖至元二十二年(1296)三月，元世祖帝有病求高丽派良医。高丽先后两次派尚药侍医薛景成来元朝廷，为元帝治病，对此，元世祖帝“赏赐甚厚”。
　　医事制度方面，高丽忠烈王沿用元制，在司医署里配备“提点”二名，给银印。元代的征东行省里设了医学提举司，一个时期由高丽医人担任了这个司的官职。
　　元代两国之间的药材交流比较频繁。据《高丽史》载，元世祖至元年间，成宗贞元、大德年间以及顺帝至正年间，高丽忠烈王和恭愍王先后八次遣使来中国向元朝廷献人参、松子、木果、榧实等药物，元朝廷先后九次向高丽王惠赠葡萄酒和香药等药物。元世祖中统八年（1267）九月，元世祖患脚肿病，闻见阿吉儿合蒙皮(一种鱼皮)做的鞋能治此病，故派必暗赤廉孛鲁等9名使者去高丽求此物，高丽元宗王将17个阿吉儿合蒙皮赠送元使。在元代，高丽通过中国输入引沉香等南国产药物。据《高丽史》载，元惠宗年间，浙江、江苏一带的地方官张士诚、张国珍、王晟等人经常向高丽赠送了沉香等南国药物，烧酒蒸馏法也是在元代传去朝鲜的。
　　四、与日本的医药交流
　　元朝对日本的海禁不严，甚至颇为宽大。日本方面，商人来华颇多，无名僧人更多，且皆为搭乘商船到华，由政府派遣者不多。这些商船贸易以织物类为主，但香药自古仰仗中国供给，这个时代自不例外。
　　此期间，日本国内有名医于嘉元元年(1303年)撰《顿医抄》50卷，正和四年(1315年)又撰《覆载万安》62卷（刘伯骥《中国医学史》第671页，华岗出版部出版，台北，1971年），内容与《医心方》相近，据说其自称读方书二百余部、二千余卷，皆汉魏唐宋经验之方，加以试效而纂集并附己意而成。内容大抵引述宋以前中国医籍，而新奇疾病名目增加，病理主探五运六气学说。又有僧有邻于贞治年间(1362～1367年)撰《褐田方》12卷，集和汉医著100余部，亦蔚为大观。
　　五、与东南亚各国的医药交流
　　据《大越史记》所载，元代针灸医生邹庚到越南行医，治病神验，被誉为“邹神医”。官至宣徽院大使兼太医使，元世祖也曾数次赠医药于安南国，《新元史》记载占城输入中国的药物有犀角、龙脑、沉香、乳香、豆蔻等，1291年罗斛国(今缅甸)遣使入贡犀角、龙脑等（明·宋濂《元史·世祖纪》，卷十三）。
　　元·周达观于元贞元年(1295)随使赴真腊(今柬埔寨)访问，两年后返回，在其著《真腊风土记》中记述了真腊出产的犀角、降真香、豆蔻、紫梗、大枫子油等药。在该书“欲得唐货”中记载了中国的麝香、檀香、草芎、白芷、焰硝、硫黄、水银、银珠、桐油等深受真腊人欢迎和喜爱，该书中还记载了真腊人的医药卫生风俗。如“男女身上，常涂香药，以檀麝等香合成。”“(真腊)国人寻常有病，多是入水浸浴，及频频洗头，便自痊可，……亦有货药于市者，与中国之药不类，不知其为何物。”从真腊国当时癞病(相当于麻风病)流行和对大枫子的药用推测，真腊人已积累了防治麻风病的经验。
　　六、中外医药交流的评价
　　（一）中外医药交流，属于跨文化传统的范畴。
　　不同文化之间互相一旦有了接触或碰撞的机会，此种传通的过程就不可避免地要发生。但是，这一过程的兴衰久暂，却受到其它因素的制约或影响，并不完全是一个自发的过程。中国医学的固有传统体系又具有很大的涵容性，外来医学理论等既无法超越这一体系，也就无从言其冲破。而中医理论本身却有宽广的胸怀和足够的间隙来接纳它们，丰富自己。金元时代外来医药达到最为兴盛的地步，同时也开始了多种医药并存共荣的局面，此实中外医药交流史上一段佳话。
　　（二）中外医药交流的特点和影响：
　　首先是交流较之过去空前扩大了。而医家的传播、吸收也比过去更加增多和有效。例如《回回药方》、《钦膳正要》的编纂，既是传播了阿拉伯、回、蒙等族的医药文化，同时吸纳了中医文化，本身就有交流结晶的双重含义。在元代中医药学家与回回医药学家之间，从未未见有互相非议排斥的记载。即使他们也没有怎样合作携手，至少是和平相处的。各自进行的医药治疗，必然也是平等竞争，没有谁压倒谁或谁取代谁的问题，唯取有效之方也。
　　亦因此，双方在理论体系上均无大的影响。中医药被采纳进回回医药体系构成之中，但不能改变其来自阿拉伯医学理论的基本架构；同样，中医学采用阿拉伯的香药治疗诸法，也极大的丰富了中医学治疗方药，而于理论体系根本毫无触动。互相多是为我所用，取长补短而已。

lixunhuang · 发表于 2009-7-2 12:14:39

第九节中外医药交流

　　一、与阿拉伯国家和地区的医药交流
　　1206年蒙古国建立后的三次西征，给各国人民及本国人民带来严重灾难，但也开通了东西方交通的宽阔大道，在客观上对与阿拉伯医药交流的发展增加了很大便利。同时，为适应自身生存与军事扩张的需要，蒙古军队对包括医生在内的各种匠艺人员采取了一定程度的保护措施。蒙古统治者在所征服的地区征召医生为自己服务，这样，在当时蒙古最高统治者周围就逐渐集聚了一些著名的中外各族医生，如为蒙古太组成吉思汗(1206～1227年在位)服务的就有信奉景教的回回医生，诸多域外回回医生以医药服侍于蒙古统治者，这本身就是中国与阿拉伯医药交流的一种体现。而且，按照常理，回回医生与汉族医生既然同时服务于蒙古统治者，相互之间应该有直接接触，也可能进行过某些医药方面的交流活动。
　　在当时来往的一些使节中，世颇有本身即为医生或留意于医药者。如1254年由鲁本国(今日土耳其)派遣东往觐见蒙古宪宗蒙哥的使节叔札乌丁，就是一名医师，其后不久，有中国使节常德自和林(即哈喇和林，窝阔台于1235年建为蒙古国国都，今蒙古人民共和国厄尔得尼召北)西行觐见旭烈冗，由刘郁撰《西使记》记其事，书中记载了一些关于回回医药的见闻，增加了当时中国人对回回医药的认识。书中所载的阿只儿、阿息儿、奴哥撒儿三种回回药物，后来《本草纲目》即据以收录。
　　忽必烈统治时期(1260～1294)，继承并扩大了成吉思汗以来所推行的重视医学，积极对外开放以及对各种宗教采取的兼容并蓄、广事利用等政策，使中国与阿拉伯的医药交流得到了较大的发展。
　　元廷专设有“西域侍卫亲军”等主要由回回人组成的侍卫部队，为了满足大量回回军士的医疗需要，以及处理回回药物的输入等有关事宜，忽必烈时期先后设立了西城医药司、京师医药院、广惠司、大都(忽必烈定为元都，今北京)与上都(即开平，元夏都。今内蒙正蓝旗东)回回药物院及回回药物局等6个回回医药专门机构，这些机构的创始者是来自叙利亚西部的拂林(东罗马帝国)人爱薛(‘Isa,1127～1308)。爱薛是唯一在《元史》中立有专传的回回医家，他及其家人在元代为回回医药在中国的传播起有重要作用。
　　除了回回医药专门机构外，在太医院、典医监等中国传统的医药机构中，也先后有野里牙(爱薛长于)、铁树、曲抠等多名回回人土人仕并担任领导工作，说明回回人士在元代医政机构中的影响是较为广泛的。全国统一后，中外交通一度极为畅通，出现中外各民族的大迁徙和广泛的民族杂居现象。除在元廷任职外，还有很多回回医生散居中国各地，在民间行医或卖药。在元人的诗文笔记中，记载着不少赞誊回回神医奇药的篇章，足见其影响之广泛。
　　元代回回药物输入的途径之一，是诸汗国的“进贡”。伊利汗合赞、不赛因诸王先后多次遣使向元廷进贡，在所贡物品中，回回药物占了很大比重，其中多有珍奇之品，如1332年10月，不赛因“遣使贡塔里牙八十八斤”，即属此类。1320年7月回回太医进药“打里牙”(即塔里牙)，一次酬其值竟达15万贯之巨，其进药数量之大足以想见。上述药物的进贡，由于一般均从元廷领取大量的回赐，实际上带有贸易的性质了。
　　忽必列时期采用的促进农业和工商业发展的经济政策，直接或间接促进了中外医药交流的发展。如对外贸易的繁盛，直接带来了与阿拉伯、东南亚等地的药材贸易的兴旺，这不仅是元代中外医药交流的一个重要方式，而且也成为元代中后期这种交流的一个显著特点，元代的对外贸易分陆路和海路，在南宋灭亡以前，陆路贸易是重要的。沿着古代的丝绸之路，商队络绎不绝，通向中亚、西亚和黑海北岸。回回商人是当时对外贸易领域中最活跃的势力，回回药物是他们经营的主要货物之一，有不少回回商人还直接在各地以卖药为业，这种习俗一直延续到元以后。元代统治者对回回药物很感兴越。如自波斯等地运入的橄榄油，他们“皆以重阶收买之，宝藏之，视若无上之药物”，在《回回药方》中可看到不少方剂内运用此药。回回药物输入的另一途径是经海路。据元人汪大渊《岛夷志略》记载，当时中国商船在同波斯湾地区的贸易中，运回不少药材，如甘埋里(今伊朗哲朗岛)的丁香、豆蔻、苏木、麝香；挞吉那(今伊朗塔黑里一带)的水银、硫黄，加里那(今伊朗西南沿岸)的水银、苏木；波斯离(今伊拉克巴土拉)的大风子、肉桂等。元代大量回回药物的输入，及一些回回药物在实际中的应用日益广泛，促进了当时人们对回回药物的认识和研究，某些回回药物并为中国本草学所吸收。逐渐华化为后世所习用的中药。《饮膳正要》在药物方面，也注意“本草有未收者，今即采摭附写”，收载了马思答吉、必思答等一些回回药物。
　　除药物外，当时还有大量回回方剂也输入中国。《史集》提到，当时有一些峻烈的蒙古药剂，被称为“合只儿”，这一名称的语源来自“合迪儿”。而“合迪儿”一词为阿拉伯语“伟大”、“强盛”之意（《波其》拉施特《史集》余大均、周建奇译，第一卷，第一分册，第三1版，北京：商务印书馆，1983：201），显然，这类药剂与阿拉伯医药有着密切关系，在《饮膳正要》、《回回药方》等医著中，尤其是后者，更收录了众多的回回方剂。又如当时蒙古统治者对一种原产于回回地面的校称为“舍儿别”的糖桨制剂很感兴趣。我们知道，糖浆制剂、果实浸剂等是阿拉伯医生在中世纪时的药物实用领域中获得的重要成就，并为阿拉伯医药中习用的药剂。舍儿别即属元代时兴的此类制剂，当时因果品取用之便，元廷下令在闽浙、云南等地专门制造，并作为地方贡物而源源不断输入中原。舍儿别一类制剂，至清代赵学敏《本草纲目拾遗》中尚有记载。现存《回回药方》，（残卷）是研究元代中外医药交流史的一部值得重视的著作，它较为充分地反映了有元一代中外医药交流，尤其是与回回医药在临证实践方面交流的丰硕成果。书中载有一些古回回医人姓名，从现存残卷辫识统计，共约20名左右。这些古回回医人中多有中世记时著名的阿拉伯医药学家。《回回药方》不但是一部反映元代与阿拉伯的医药交流的总结式著作，实质上也是世界范围内东西方长期医药交流与融合在中世纪末的一个宝贵总结，是研究世界医药交流史的一部值得重视的中国医药文献。
　　在回回医药传入中国的同时，中国传统医药也在元代西亚、西南亚主要的伊斯兰国家伊利汗国广为传播。旭烈兀西征时，曾征调汉人匠师上千人随征，其中包括许多中国医生，并带去了中国的医学、历算等各类书籍，这些医生有不少人后来留在伊利汗任职，伊利汗国建立后，伊利诸汗十分注意吸取中国科学、医学、艺术和史学的成就，并对中国文化的西传充当了重要的媒介。1295年，阿鲁浑子合赞继任第七位伊刊国汗，他非常重视与元朝保持密切关系。合赞年功时即受过中国文化的熏陶，及长，通晓中国史事，并略知汉语。他颇有医药知识，熟悉植物及其功用，了解中国特产的草药。合赞患病时，常让中国医生治疗，他还注意招致中国学者帮助伊利汗国发展科学文化，如当他命令纂辑《被赞赏的合赞史》一书时，曾由拉施德丞相招致中国学者李大迟与倪克孙二人协助工作，合赞汗的继任者完者都汗继续遵循了合赞汗上述发展经济文化的各项政策。
　　伊利汗国著名的政治家、医生兼学者拉施德(Rashid al-Din al-Hamdani，拉施德·阿尔丁·阿尔哈姆丹尼，1247～1318)，为中国医学在伊利汗国的传播付出了辛勤劳动。约于13世纪末、14世纪初，他主持译编了一部波斯文的中国医学丛书《伊利汗的中国科学宝藏》，参加编译工作的医生和学者，有波斯人、汉人和波斯裔中国人。这部丛书包括四部中国医著的译本，第一部是《王叔和脉诀》的全译本，说明此时阿拉伯医学对中医脉学的了解较前代更为深入。后面三部书分别介绍了经络针灸、本草、疾病防治与养生等内容（参岳家明《中国医学在伊朗》中华医史杂志1981：14（1）：28）。这部丛书是较早由域外医学家和学者在政府支持下有组织地译编的中国医学专著，它不仅对当时波斯人民了解中国医药文化起了积极的促进作用，在中国医学向西南亚伊斯兰地区的传播史上具有较为重要的意义，也是古代中国与波斯地区各族人民友好往来的历史见证之一。
　　多种中国药材也在蒙元时期输往阿拉伯国家和地区。著名的阿拉伯药学家拜塔尔（1197～1248)所著的《药用植物大全》中。首次收载了大黄、姜、新疆源柏等中药。大约在13世纪，蒙古人通过西夏和畏兀儿地区，将饮茶的习惯传到了亚洲西部。前往波斯湾地区贸易的中国商船，运去不少药材。
　　元代中国医学在伊利汗国的传播，加强了中国医学在阿拉伯地区的影响。元亡后不过半个世纪，郑和曾三至波斯的忽鲁漠斯一地(今位于伊朗东南部的波斯湾旁)，发现该地“医卜、技艺皆类中华”（清·张延玉等《明史》卷326，PS153，第三者版，中华书局点校本，1976），这种现象显然与元代中国医学在当地的传播分不开的。另一方面，由于伊利汗国是当时东西方交流的枢纽之地，而阿拉伯医学又吸收了一些中国医学的内容，因此阿拉伯医学还成了向欧洲传播中因医学的重要媒介。
　　二、与欧洲、印度、非洲的医药交流
　　此时期中国与阿拉伯诸国并通过这一途径与欧洲各国医药交流频繁，元代蒙古人西进与欧洲人多次交战，此时西方诸国也曾派遣传教士来华，并在北京设有主教和教堂。这一切都促进了东西方医药的交流。法国传教士卢白鲁克受法兰西国王圣路易之命，出使挞靼诸王之廷，他著有《纪行书》，其中谈到了中国的风土人情和医药情况：他本人原通医术，曾在教堂中为平民百姓治过病。
　　元蒙时把西方来的医师和阿拉伯医师视同一体，因为中古时代的阿拉伯是沟通中亚与欧洲文化的渠道，很多希腊文译成阿拉伯文，从某种意义上说，当时阿拉伯和欧洲的科学文化是融为一体的。因此传入中国的回回药中有阿拉伯医药成份，但更主要的还是希腊、罗马医学的体系。
　　三、与朝鲜医药交流
　　契丹、女真聚居地与朝鲜直接接壤：据《高丽史》载，在古代，契丹与朝鲜、女真与朝鲜之间经常不和，也有修好之时，修好之时互贡方物，进行文化交流。
　　元代，中朝两国之间的医药交流比较密切。两国之间互派医生诊病传医术。元世组至元十二年(1276)八月，元帝遣德新等医生抵高丽王宫，至元三十年，(1293)十一月，高丽王派将军高世来中国向元帝请求派医生，同年十二月，元帝派太医姚生赴高丽。元成宗元贞三年(1297)六月，元遣太医王得中、郭耕去高丽。元末，中国河间人李敏道去高丽留居，高丽授予他为典医正和尚山君，于1395年在朝鲜去世。朝鲜也派医生来中国从事医疗。元世祖至元二十二年(1296)三月，元世祖帝有病求高丽派良医。高丽先后两次派尚药侍医薛景成来元朝廷，为元帝治病，对此，元世祖帝“赏赐甚厚”。
　　医事制度方面，高丽忠烈王沿用元制，在司医署里配备“提点”二名，给银印。元代的征东行省里设了医学提举司，一个时期由高丽医人担任了这个司的官职。
　　元代两国之间的药材交流比较频繁。据《高丽史》载，元世祖至元年间，成宗贞元、大德年间以及顺帝至正年间，高丽忠烈王和恭愍王先后八次遣使来中国向元朝廷献人参、松子、木果、榧实等药物，元朝廷先后九次向高丽王惠赠葡萄酒和香药等药物。元世祖中统八年（1267）九月，元世祖患脚肿病，闻见阿吉儿合蒙皮(一种鱼皮)做的鞋能治此病，故派必暗赤廉孛鲁等9名使者去高丽求此物，高丽元宗王将17个阿吉儿合蒙皮赠送元使。在元代，高丽通过中国输入引沉香等南国产药物。据《高丽史》载，元惠宗年间，浙江、江苏一带的地方官张士诚、张国珍、王晟等人经常向高丽赠送了沉香等南国药物，烧酒蒸馏法也是在元代传去朝鲜的。
　　四、与日本的医药交流
　　元朝对日本的海禁不严，甚至颇为宽大。日本方面，商人来华颇多，无名僧人更多，且皆为搭乘商船到华，由政府派遣者不多。这些商船贸易以织物类为主，但香药自古仰仗中国供给，这个时代自不例外。
　　此期间，日本国内有名医于嘉元元年(1303年)撰《顿医抄》50卷，正和四年(1315年)又撰《覆载万安》62卷（刘伯骥《中国医学史》第671页，华岗出版部出版，台北，1971年），内容与《医心方》相近，据说其自称读方书二百余部、二千余卷，皆汉魏唐宋经验之方，加以试效而纂集并附己意而成。内容大抵引述宋以前中国医籍，而新奇疾病名目增加，病理主探五运六气学说。又有僧有邻于贞治年间(1362～1367年)撰《褐田方》12卷，集和汉医著100余部，亦蔚为大观。
　　五、与东南亚各国的医药交流
　　据《大越史记》所载，元代针灸医生邹庚到越南行医，治病神验，被誉为“邹神医”。官至宣徽院大使兼太医使，元世祖也曾数次赠医药于安南国，《新元史》记载占城输入中国的药物有犀角、龙脑、沉香、乳香、豆蔻等，1291年罗斛国(今缅甸)遣使入贡犀角、龙脑等（明·宋濂《元史·世祖纪》，卷十三）。
　　元·周达观于元贞元年(1295)随使赴真腊(今柬埔寨)访问，两年后返回，在其著《真腊风土记》中记述了真腊出产的犀角、降真香、豆蔻、紫梗、大枫子油等药。在该书“欲得唐货”中记载了中国的麝香、檀香、草芎、白芷、焰硝、硫黄、水银、银珠、桐油等深受真腊人欢迎和喜爱，该书中还记载了真腊人的医药卫生风俗。如“男女身上，常涂香药，以檀麝等香合成。”“(真腊)国人寻常有病，多是入水浸浴，及频频洗头，便自痊可，……亦有货药于市者，与中国之药不类，不知其为何物。”从真腊国当时癞病(相当于麻风病)流行和对大枫子的药用推测，真腊人已积累了防治麻风病的经验。
　　六、中外医药交流的评价
　　（一）中外医药交流，属于跨文化传统的范畴。
　　不同文化之间互相一旦有了接触或碰撞的机会，此种传通的过程就不可避免地要发生。但是，这一过程的兴衰久暂，却受到其它因素的制约或影响，并不完全是一个自发的过程。中国医学的固有传统体系又具有很大的涵容性，外来医学理论等既无法超越这一体系，也就无从言其冲破。而中医理论本身却有宽广的胸怀和足够的间隙来接纳它们，丰富自己。金元时代外来医药达到最为兴盛的地步，同时也开始了多种医药并存共荣的局面，此实中外医药交流史上一段佳话。
　　（二）中外医药交流的特点和影响：
　　首先是交流较之过去空前扩大了。而医家的传播、吸收也比过去更加增多和有效。例如《回回药方》、《钦膳正要》的编纂，既是传播了阿拉伯、回、蒙等族的医药文化，同时吸纳了中医文化，本身就有交流结晶的双重含义。在元代中医药学家与回回医药学家之间，从未未见有互相非议排斥的记载。即使他们也没有怎样合作携手，至少是和平相处的。各自进行的医药治疗，必然也是平等竞争，没有谁压倒谁或谁取代谁的问题，唯取有效之方也。
　　亦因此，双方在理论体系上均无大的影响。中医药被采纳进回回医药体系构成之中，但不能改变其来自阿拉伯医学理论的基本架构；同样，中医学采用阿拉伯的香药治疗诸法，也极大的丰富了中医学治疗方药，而于理论体系根本毫无触动。互相多是为我所用，取长补短而已。

lixunhuang · 发表于 2009-7-3 09:05:35

明代医学
明代(1368年～1644年)是中国历史上政治比较稳定，封建经济高度发展的王朝，明代中后期出现了资本主义萌芽，商品经济推动着对外交流、科学技术和文化发展，医学水平有了明显提高。
　　君主专制的加强：朱元璋建立全国统一政权后，鉴于元朝灭亡的教训，竭力加强中央专制集权制。重视争取团结忠实于封建统治阶级的知识分子，为了造就它所需要的人才，1370年，采用刘基建议，设科举，以八股文取士，考试内容宗《四书》、（五经），主朱熹说，形式上八股文，代圣贤立言，把知识分子思想束缚在程朱理学范围内。八股取士的学风，对医学研究中的尊经崇古，故弄玄虚，不思革新等不良倾向，起了推波助澜的作用。从而把一批知识分子推入医学领域，这对于提高医务人员的文化素质和研究水平客观上是有利的。
　　商品经济发展和资本主义萌芽：朱元璋即位后，采取鼓励垦荒，修治陂塘湖堰，实行军屯，限制蓄养奴婢等措施，推动了农业发展。采取扶植工商业，解放工奴，简约商税等措施，为工商业发展创造了有利条件。对外交流和贸易逐步扩大。
　　明代中后期，资本主义萌芽日渐生长，雇佣劳动普遍出现，工场手工业的发展，逐渐形成一些行业中心。苏州是丝织业中心，松江是棉织业中心，景德镇是瓷器中心，芜湖是浆染业中心，铅山是造纸业中仑等，徽州的炼铁业，湖州的蚕桑业，佛山的冶炼业也很出名，商品经济发展，促进了人口流动和集中。苏州盛泽镇，明初只有五、六十户，随督织绸业发展，明末已拥有五万人口。
　　商品经济发展推动了交通发展，推动了信息传播和交流，为医学发展创造了有利条件。人口集中和流动推动着保健需求的发展，也为某些疾病的传播创造着条件，梅毒的传入便是一例。交通发展拓宽了医生的活动范围，他们或随商旅外出，或受达官富商的重金礼聘，或为学习出外访师拜友，促进了学术信息交流，增加了互相接触和了解对方学术观点的机会。
　　思想文化和科学校术发展：明初，程朱理学占有统治地位。宋濂、方孝孺、薛等儒学大师都尊崇程朱。朱元璋把朱熹的《四书集注》定为科举考试标准，朱棣主持编纂了宣扬程朱理学的《性理大全》等书。官方的倡导、左右着学风。这种不利于学术争鸣的气氛，也引起学术界的不满。陈献章(1428～1500)出，开始向陆九渊的“心学”倾斜。王守仁(1472～1528)对程朱理学的批判，使陆王之学逐渐居于上风。
　　明代科学技术在经济发展的推动下，有了显著提高。各类科学是相互渗透的，明代科学技术的发展，从理论观点、方法、技术以至资料，都对医学有重大影响。元代王帧创木活字成功，明弘治间(1488～1505)铜活字已正式流行于江苏一带，万历间(1573～1620)又出现了套板印刷。明代出版业的繁荣，为医学著作出版和医学知识普及创造了方便条件。药物进入商品运转，对它的性能、产地、炮制、功效、真伪鉴别等方面的研究更为需要。农业技术为药物驯化栽培提供了条件，交通贸易促进了海外药物的传入及新药物的发现，推动了本草学的发展。药物学的发展又充实了农业知识，《农政全书》收录了朱棣《救荒本草》的全部内容，科学技术每一进步，都迅速渗入医学领域，据《外科正宗》记载，以前用马衔铁打造铍针，软而不锋，冶铁术的进步，改用钢铁打造，质量大为提高，改善了手术效果。
　　明代医学发展的特点：官方尊崇儒学，倡导孝悌，医学被视为履行孝悌的重要手段。“不为良相，便为良医”，在这样的环境中，科举失意的知识分子，涌入医学领域乃必然之势。大批知识分子由儒入医，改善了医生的文化素质和知识结构，改变了宋时攻外科者“多是庸俗不通文理之人”的状况，使医生的社会地位相应提高。
　　明代交通发展，信息传递日益进步。医学家向大城市集中，且得以负笈四方以拜名师，深入民间作实际考察。再加上相对稳定的政治环境，为医学经验积累和传播，医学理论深化，创造了有利条件。明代医家中世代业医甚多，他们或父子相继，或翁婿相传，极利于医学专门化，《霉疮秘录》的作者陈司成便是八世业医之家。一部著作常是父作于继，连绵续世，始克完成。这样形成的著作大都有专门性、独特性和权威性的特征，切于实用，得到公认。杨济时的《针灸大成》、万全的《幼科发挥》、薛已的诸种医书，都属于这类作品。
　　社会健康需求和临床实践永远不会停留在一点上，医学理论和实践的创新也永远不会停止。创新是明代医学发展的主流，吴有性的《温疫论》和李时珍的《本草纲目》是其中两颗璀璨的明珠。
　　吴有性发展了戾气说，已接触到每种传染病有其特殊致病因子这一实质问题。
　　对天花的认识和人痘接种术的发展，是明代医学的突出创新，人痘接种术起于何时，尚无定论。它在明代得到普通应用，是公认的；人痘接种术是震动世界医学史的大事，它启迪琴纳而发明牛痘接种术，开辟了免疫学的新纪元。
　　明代医学发展特点，展示出医学的综合性应用科学的性质，它的特色是依靠长期经验积累和专门化的过程显示出来的。它受着传统文化和思维方式的强烈影响，但通过对经典中医学理论思维结构的深化，通过对临床经验新的概括，不断创新，明代医学形成了具有独特理论体系的医学。

lixunhuang · 发表于 2009-7-3 09:05:58

第一节明代医事制度

　　明代医学归属礼部，其组织机构和职官设置，大体沿袭宋元旧制而有所损益，各个时期医事制度也有所变化。
　　一、中央的医药机构
　　(一)太医院的设置
　　朱元璋自称吴王之初(1364)，即仿元制设置全国性的医药行政管理机构——医学提举司。司中设有：提举、同提举、副提举、医学教授、学正、官医和提领。吴三年(1366年)，改医学提举为太医监，设少监(正四品)、监远(从五品)。洪武元年(1368)，仍设太医院，职官设置亦无大的变动。当时无御医一职，洪武六年(1373)始设御医。
　　(二)南北两京太医院
　　明代太医院分为南京、北京两处。
　　洪武元年(1368)，南京太医院设有院使、同知、院判、典簿，洪武十四年(1381)改设太医令1人，太医丞1人，吏目1人，御医4人。洪武二十二年(1389)，又改太医令为院使，太医丞为院判。永乐十九年迁都北京后，南京太医院仅设院判、吏目各1人，掌管医事，下设医士和医生。同时于北京建太医院，设院使1人，院判2人，御医4人(后增至18人)，吏目1人。隆庆五年(1571)设御医10人；吏目10人，下设医官、医生、医士若干人。
　　两京太医院均设有生药库，设大使、副大使各1人，掌管药物。每年药材由产地派人解纳，按药材的质量、炮制、燥湿程度分类。由太医院御医和药库大使辨验入库，礼部派人监放并登记造册，一式两份，一留太医院备案，一送礼部查考。生药库年入库量很大并逐年增加。
　　(三)太医院的分科
　　明代太医院分为13科，即大方脉、妇人、伤寒、小方脉、针灸、口齿、咽喉、眼、疮疡、接骨、盎镞、祝由、按摩，同元代13科相比，风科改为伤寒，金疮分为金镞和疮疡两科，杂科改为按摩，取消了禁科，较前代更适合临床需要。
　　太医院要求御医以下各专一科。隆庆五年(1571)太医院有御医、吏目共20人，统领13科，每科由一到数名御医或吏目掌管，下属医士和医生，各科御医或吏目人数为：大方脉5人，伤寒4人，小方脉2人，妇人2人，口齿、咽喉、疮疡、正骨、痘疹、眼科、针灸各1人，下属医士医生70余名。
　　(四)太医院的职能
　　1、医疗保健
　　太医院御医以上每天分两班在内府御药房值班，为皇帝及内宫嫔妃服务。遇皇帝出巡，太医院医官作为随行，沿途为皇帝、随行官员和侍卫作保健服务。
　　各亲王府、藩王府及接待外宾的会同馆均设有医官，他们遇有疑难病症，常向太医院请求医药方面的帮助。明代规定，各王府请医，不能直接向太医院提出，须上奏皇帝，经批准后由太医院奉旨派遣医官或医士前往诊治。文武大臣及外国酋长有病，太医院亦奉旨往视，将治疗结果具本覆奏。发现疫情，太医院有向军队、监狱、边关隘口等处派遣医官治疗的任务。
　　2、医官的任免与派遣
　　全国各府、州、县的医学机构中的医官，均由太医院考核委派。《明史·职官三》载，全国各府、州、县的惠民药局，边关卫所等处所设医官、医士、医生，俱由太医院派遣，年终考查其功过，以为升迁任免之据。据《古今医统大全》卷三记载，明太医院外遣医官达150人。
　　二、宫廷医事制度
　　明代宫廷除为皇帝服务的御药房外，还设有专为皇太子、后宫嫔妃和王府服务的医疗机构。
　　(一)御药局和御药房
　　吴元年(1364)，朱元璋设尚药局，尚药御奉品阶为正六品。洪武六年(1373)，内府设御药局，始置御医。御药局设尚药御奉2人，直长2人，药童10人，俱以内臣充之。御医4人由太医院医官担任。御药局主要任务是监制御用药饵，兼管收储各地进贡的名贵药材。
　　1373年又设御药房，由提监、太监理其事，近侍医官无定员，分两班掌管御用药饵，官阶与太医院医官相似。
　　嘉靖十五年(1536)，改御药房为圣济殿，又设御药房，由御医轮流值班。万历三年(1575)，圣济殿造御药库关防印一枚，由提督太监收管，以凭传取，年终将传取药材及剩余数额等项造册，送礼部查考。
　　(二)东宫典药局
　　洪武二年(1369)，东宫设典玺、典药、典膳、典服、典兵、典乘六局。每局设局郎1人，局丞1人，内使10人。典药局郎、局远及内使负责皇太子的医疗保健。
　　京师各亲王府在承奉司下置司药2人，以司亲王府的医药工作。建文间(1399～1403)。京师亲王府增设典药1人。
　　(三)后宫医药机构
　　洪武五年(1372)，后宫设六局，由尚食同负责医药，内设司药2人，掌管医方和药物，并有典药2人，掌药2人，均由女官充任。永乐间(1403～1424)及其后，这些职务均转由宦官担任。
　　皇后及嫔记有病，多由太医院医官诊视。后宫设安乐堂，专供后嫔养病；设有月子房，供宫内孕产用。后宫设医官3人，医士36人，还配有稳婆、乳婆、医整数十人。
　　(四)王府良医所
　　明代备藩王府均设良医所，主管王府医疗保健。洪武四年(1371)，良医所设良医正、良医备1人，寿官数人，俱从文官，由太医院推荐，吏部任命。杰出医药家王履、李时珍等曾任过王府良医。
　　三、地方的医事制度
　　洪武十七年(1384)规定，府、州、县均设专职医官。府设医学正科1人，州设典科1人，县设训科1人，负责辖区的医药卫生。据《顺天府志》等载，各县还设有惠民药局、养济院和安乐堂。
　　(一)惠民药局
　　明代沿袭宋元旧制，于洪武三年(1372)在南京、北京及各府、州、县均设惠民药局，两京惠民药局由太医院统辖，设大使、副使各1人，各府惠民药局设提领，州、县设医官。
　　惠民药局是为平民诊病卖药的官方机构，掌管贮备药物、调制成药等事务，军民工匠贫病者均可在惠民药局求医问药。遇疫病流行，惠民药局有时也免费提供药物。
　　惠民药局的设置及管理均很不完善，许多药局有名无实或有医无药，或局舍破败。
　　(二)社会福利组织
　　洪武七年(1374)，设养济院，收养鳏寡孤独贫病无依者，工匠、军人及其他老弱病残者，都是收养对象，院中有医官担任治疗。所需物资由所在府、州、县按时供给，永乐间(1403～1423)全国州、县普遍建立养济院。水乐十五年(1417)，京师民工中疾病流行，为此设立了一座临时性的民工医院，称安乐营。
　　明末广东出现民办育婴所。据《广东通志》裁：广东马应勋，字目明，建育婴所，存活婴孩无数。洪武三年(1370)，令全国各州、县设立义冢，掩埋遗骨。各州县奉令择宽闲地立义冢，凡贫穷无地可葬者，均可葬于其处，并禁水葬和火葬。天顺四年(1460)，京师于崇文、宣武、安定、东直、西直、阜城等门外，各置涌泽园一所，以收埋遗骨。
　　四、民间医学团体
　　隆庆二年(1568)，我国建立了最早的民间医学学术团体“一体堂宅仁医会”，它是由徐春甫等在北京发起和创办的，据徐春甫《医学入门捷径六书》中所载。“一体堂宅仁医会录”一文，可窥见其组成、宗旨和会款等内容。宅仁医会的成员多为集于京都来自全国各地的名医；会中多数人来自安徽，如徐春甫之师汪宦、新安名医巴应奎等：还有来自江苏、河北、湖北、四川、福建等地的名医，先后入会者达46人。医会的宗旨在于探讨医药学术，要求会员深入研究《内经》及四家学术之奥秘，提高医疗技术；讲求医德修养，深戒循私谋利，会员间真诚相待。存善去过，团结互助，患难相济。医会提出22项会款作为对会员的具体要求。具体款项为：诚意、明理、格致、审证、规鉴、恒德、力学、讲学、辨脉、处方、存心、体仁、忘利、自重、法天、医学之大、戒贪鄙、恤贫、自得、知人、医箴、避晦疾。从治学内容、方法、态度到医学家应具有的思想素质、道德品质、处世接物方法、对待患者的态度等，都作了具体规定。

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第二节明代的医学教育

　　我国自南北朝出现学校性质医学教育以来，中经唐宋，到明代又有了一些发展。
　　明代沿元制。将户口分为民、军、医、儒、灶、僧、道、匠等，规定各户必须子袭父业。一入医户，子孙就必须世代业医。明代医户，大多社会地位低下，衣食不得温饱，与乐工、厨师、班匠等同，常有逃户现象，或于造册时贿赂官员改籍，统治者对此曾累加禁止。规定医生只有成为残废或年逾七十不堪应役时，才许放免。明代除此世医承继以培养医生外，官方医学教育也占有重要地位。
　　一、太医院医生的来源
　　明代官方的最高医学机构为太医院，它除为皇室服务外，还兼管医学教育。太医院医生主要从各地世业医生中考选。被选入太医院学习者，称医丁。医丁必须由嫡派子孙告补，经太医院学习三年，通候类考，中试后才准补役。如嫡派无人或不堪补用，经获准可从亲支弟、侄人等中，选一人参加学习考补。
　　尽管严令禁止，冒充改籍者仍时有发生。嘉靖四十三年(1564)九月，礼部安上清查太医院冒滥官生，且规定，现在子弟及寄籍候医丁者，有父祖收充年月时间可凭者，应听候礼部委官教习，按月按季考试，一次不到者量责，二次除名，三次除户。说明统治阶级为保证医生素质，严格坚持子袭父业的世医制度。
　　明代设有医生考选制度。嘉靖六年(1527)礼部尚书佳萼等提出对医生的考选问题，认为时录用医生，限于世医一途，使天下虽有卢扁、仓公，也无法选用，使太医院成为庸医栖身之所，于是主张由单纯世医制扩大为考选制。不是世医精通医术者，听其应试，试高考入籍而复其世业，不通医术者不被录用。现任医官，由礼部考其医术，以定升迁降黜。
　　明代还通过外访保举医官医士，以补充太医院。洪武二十六年(1393)规定，医生有缺，除由世医代补外，仍行天下访取，医生督同太医院堂上官。备考验收用。府州县举荐之医士堪任医官者，由礼部送太医院考试，委派会考官一名，考中者由吏部选用，不中者回原籍为民，原保举官吏治罪。精通医术者由太医院奏进圣济殿供事。
　　明代又规定，各地医官子弟精通医术者，可任其捐纳，送吏部免考，有的可获得吏目等官职；这是选用医官医士的一种陋习，不问技术如何，只要有钱捐纳，便可得到升迁。
　　二、太医院教学方法和考试制度
　　1、分科教学
　　明代太医院医生教育，按太医院所分13科分科教学，有教师二至三人担任教习，医官医生各选定专科进行学习。
　　所用教材有《素问》、《难经》、《脉诀》及有关各并重要方书，须熟读精解，考试即从以上经典出题，学生笔写作答。这些经典著作不易研读，一些医家着手编写通俗读物，以便习医者研读。
　　2、考试制度
　　医生每年分四季考试，三年大考一次。医丁和太医院的医学生、医士均参加大考。考试由堂上官1人会同医官2人主持。考试合格者，一等为医士，二等为医生；不及格者可学习一年再补考，三次考试不及格者，黜免为民。五年考试成绩均属优等者，由教师奏请，酌予升授。
　　明代注意医生的继续教育，充任医士、医生后，还要继续学习专科并参加考试。如嘉靖二十八年(1549)规定：考试成绩一等者，原为医生者可充任医士，医士无冠带者，给予冠带。原在内殿供事支俸且有冠带者，酌升俸一级。若内殿缺人，太医院依不同专科依次呈报礼部，送内殿供事。考试成绩二等，原为医生者与充医士，医士无冠带者，给予冠带。原在内殿供事者，不准继续供职，只能在太医院当差。
　　考试成绩三等，职位照旧。
　　考试成绩四等，原有冠带者，去其冠带。原支品级俸者，降俸一年，支杂职俸者，降充冠带医生。食粮七年者，降充医生，只支日粮。考列四等者均准许学习半年后送礼部再考，考取者，仍可支俸粮与冠带，再通不过，均降充医生，专在太医院锉碾药物。
　　纳银候缺吏目，须三年大考，成绩列为一等，才许和各差医士一样遇缺考补。纳银冠带医士，须经三年大考，才许换次拨差，未经大考通过者，不能留太医院。
　　在京差遣及临考不到者，限半年内补考。如再回避，没有起复，即差回。病愈销假一年以上，或服满、差满、患满给假限满，故意避考者，一年以上不回太医院希图避考者，由礼部参奏降职。
　　三、太医院医生的待遇
　　明代医生待遇很低。凡在太医院取充医役者，免除原籍民差。弘治二年(1483)规定，御药房供事者免两丁，太医院设者免一丁。太医院医士旧无月粮，永乐时始比照天文生例给月粮，有家的月支米五斗，无家的三斗。成化十年(1474)，医士月粮较有增加，有家小者，支米七斗，无者五斗。医生有家小者四斗，无者二斗。
　　医官旧例支米二石，弘治间照医士例，减为七斗。
　　四、地方医学教育
　　明代对地方医学教育比较重视，弘治十七年(1506)规定，府、州、县均设医学，主管地方各级医药行政和医学教育，府设正科1人为从九品，州与县的医官均未入流，万历中始改为从九品。地方医学教育在全国普通设立。新设州县，除设立儒学和阴阳学外，均设有医学。在一定程度上促进了地方医学教育的发展。
　　五、民间医学教育
　　明代民间医学教育，主要采用家传或师徒传授的形式，明代的世医制度造就了不少医学世家，使医学世代相传；不少世医将自己的经验编写成简易实用的医学读物，作为教材以教授子弟。17世纪，有多种这类医书刊行，起着传播和普及医学知识的作用，对提高医生的素质是有帮助的。

lixunhuang · 发表于 2009-7-3 09:06:34

第三节卫生保健

　　明代采矿、冶炼、纺织、印染诸种工业的发展，使职业病成为突出问题。人们在和职业病斗争的过程中，积累了经验，提高了认识，推动了职业病的研究，提出一些相应的劳动卫生措施。明代卫生知识进一步普及，人们的卫生观念和体现在日常生活中的防疫措施，也有进一步发展。用于保健的气功、导引等养生方法，更受重视，出现了许多关于这方面的专著。
　　一、对职业病的认识及其防治措施
　　特殊的职业，特殊的工作环境和长期接触某些有害的物质，就会造成职业病。明代商品经济发展，工业日趋发达，职业病问题日益突出，引起医家的重视，使对职业病的研究也日起深入。
　　银中毒。薛已在《内科摘要》中明确提出银匠的职业病，指出销银匠因手工操作，经常接触冶炼物质，会出现劳倦、寒热及手麻等症状，是职业所致。并提出预防及治疗方法，用“补中益气及温和之药煎汤渍手”。
　　铅中毒。《本草纲目》记载了铅矿工人的职业病，皮肤痿黄，腹胀不能食，多致疾而死”。清代赵学敏根据《本草纲目》，提出食鹅肉以防治中毒。与现代治疗慢性铅中毒，应给予合理的营养的要求是一致的。
　　煤气中毒。煤的广泛使用，使防治煤气中毒成为重要任务。《景岳全书》对此提出了科学的预防方法，“但于顶开留一窍，或于窗纸揭开数楞，则其气自透去，不能下满，乃可无虑矣”。宋应星在《天工开物》里，记载了在矿井中用竹筒排毒气，以防煤气中毒的方法。关于测验毒气以防中毒的方法，《农政全书》中载有，“凡凿井遇此(毒气)，当有急飒飒侵入，急起避之，俟泄尽更下凿之。欲侵知气尽者，缒灯火下视之，火不灭是气尽也”。
　　砒中毒。砒有剧毒，《天工开物》指出，烧炼砒必须严密封固(即固济)，以防毒气外泄。“烧砒之人，经两载即改徒，否则须发尽落”。
　　热射病。如何预防热射病，是从事冶炼、高温作业必须注意的问题。《天工开物》“礁炼”项下提出的预防措施是，“靠炉砌砖墙一垛，高阔皆丈余”，用墙以抵炎热。
　　申供辰在《外科启玄》中，把日晒疮、冻疮、逡裂疮、担肩瘤、水渍疮等归之为与职业有密切关系的疾病。从事行船、推车、打鱼、印染、辗玉、肩挑负重、车镟等职业者，极易患此类病。明代关于职业病的认识，虽未形成完整的专科体系，但确实达到一个新的水平，在病因认识及防治措施方面，都积累了宝贵的经验。
　　二、反映在民俗中的卫生观念与预防措施
　　明代积淀于民俗中的卫生观念与卫生行为多样，有走百病、薰虫儿、避毒、曝衣、扫疥、收瘟鬼等。走百病是指今北京一带，元宵节时妇女相率宵行，以消疾病。这对长年不出庭户的妇女，是一项很好的身心锻炼。熏虫儿指农历二月二日，煎祭余饼熏床炕，农历五月五日中午前，小闺女结群入天坛，名曰避毒，除夕门窗贴红纸葫芦，名曰“收瘟鬼”；农历六月六日，俗“曝所有衣物”，实际上起着杀菌消毒，使衣着被褥舒身的作用。“立冬日，以各色香草及菊花、金银花煎汤沐浴，谓之扫疥”，这些民俗，大多有利于祛病健身，归纳起来，不外加强户外活动，注意个人及环境卫生，利用药物预防疾病，实行有一定效果的消毒方法等方面。这些活动在本质上却反映着人们对健康美好生活的理想和追求，起着促进卫生行为的作用。
　　三、航海卫生保健
　　1、医药人才的准备
　　郑和曾率领船队七次下“西洋”永乐皇帝曾下令四方召募民间良医，甚至动用太医院的医官，医官医士中以沿海省市民间医生居多，因为他们比较熟悉水性和海上生活，如当时的常熟民间名医陈以成、陈常作等。
　　2、注重航海卫生保健
　　明代船的建造上颇为讲究，尤其是郑和的船队，比较合乎航海卫生之要求，据从泉州出土的郑和“宝船”考证，中、大型船有三层、四层甲板，分设住舱、食品舱、淡水舱和厨房等。舱室布局上很合乎现代卫生要求，即使是中、小型船，多为船员(士兵)居住的舱室布局也很合理，如船员居住二层和三层，马匹畜之底层。因为船队多在热带、亚热带海域航行，天气炎热而潮湿，因此，在造船设计上就十分重视自然采光和自然通风，这比当时和之后的西方船舶的卫生条件要优越得多。
　　3、重视流行病调查和防治
　　郑和船队所到之地，多为东南亚各岛国及大商港，气候炎热、潮湿，土民中染病者甚多。船队每到一地，十分重视当地山川地理，气候环境，风土民情，饮食起居，卫生习惯，以及地方流行病等方面的调查，采取不少有效的预防措施。如规定船舶抵达有理病流行的地区或港口时，责令船员不得随便登陆，在港外作短暂停留后即起锚开航，或将货物装卸后，船舶驶出港区，远离港岸后抛锚。这是一种很有效的、科学的隔离方法。直到十九世纪、二十世纪初、中叶，西方国家舰船为避免疟疾、黄热病等感染才采取这种隔离措施。
　　凡到有花柳病(性病)流行的岛屿和港口，严禁船员登岸或独行，并不准在岸上过夜；不准淫妇登船戏耍，以免淫染。
　　四、养生思想的发展
　　医学知识的普及，推动了养生思想的发展。明代从医家到非习医文人都很重视养生保健，出现了不少关于养生方法的专著。张介宾撰《类经》，将养生列为十二类之首。王文禄撰《医先》，认为养生当在医药之先，论述了多种养生方法。胡文换编成《寿养丛书》、收入前人养生著作以及自选自编的《素问心得》、《养生导引法》、《类修要诀)、《养生食忌》等34种。文学家高濂于万历十九年(1591)撰成《道生八笺》20卷，是养生学集大成之作，影响很大。此书由英国人德贞(J.Dudgeon)节译成英文，收入其所辑《功夫：道家健身术》中，于1895年在天津出版，传播国外。
　　除养生专著外，李时珍、张介宾、赵献可、徐春甫、万全、杨继洲、李梃、龚廷贤、龚居中等医家，在他们的著作中都有专篇论及养生。由于医学家着重实践，他们的养生论著大抵通俗易储，便于施行。如李梃的《医学入门》首卷即载有“保养论·附导引法”，提出“与其病后善服药，莫若病前善自防”。
　　明代养生强调静养心神，朱元璋第十七子宁献王朱权著《仙神隐》，提出“疗人之心”的命题。《霞外杂俎》一书更进一步主张调摄心神的重要，指出摄生之要在于“每日只服一利快活无忧散”。药方内容为“除烦恼、断妄想”，或遇事不如意，加服一剂“和气汤”，配方为“忍、忘”二字。
　　导引养生术是我国传统有效的健身术。明代此类著作也很流行。如《仙传四十九方》所录“五由由”，是现存书籍中以图文相配合的形式，对华佗导引法记述得最详明的一种。另有《修真捷径之导引术》，结合穴位按摩“搓摩肠腹利”。明末成书的《易筋经》，介绍了按摩结合器具，以拍打为主的独特的健身方法，以及以强身壮力为主的“易筋经十二势”导引术。明末清初陈玉廷创造、经杨露禅等发展的太极拳，成为后世经久不衰的健身方法。
　　把静养、动养、食养、药养结合起来，进行综合调理，是这一时期养生著作中的重要主张。《寿世保元》的“延年良箴”提出十一类延年的摄养事宜，包括“四时顺摄，晨昏护持”、“悲哀喜乐，勿令过情”等，万全的《养生四要》，把寡欲、慎动、法时、却疾视为养生的四大要义。龚居中的《五福万寿丹书》和《红炉点雪》强调养生要坚持动静结合，综合调理。老人的安养和延龄，应从居处、调摄、保形、节欲、按摩、功药六个方面入手。

lixunhuang · 发表于 2009-7-3 09:07:04

第四节人痘接种术的发明与传染病学的进步

　　一、人痘接种术的发明
　　人痘接种术始于何时、何人，至今是一个谜。董玉山在《牛痘新书》(1884)中说：“考上世无种痘，诸经自唐开元间，江南赵氏，始传势苗种痘之法”。这条资料有时代，有姓氏，有具体种痘方法，但缺少细节。本书成书较晚，所引资料未见之他书，是一个存疑孤证。唐代发明人痘接种并非完全不可能之事，《备急千金要方》卷5下“痈疽瘰疬”中就有用脓汁接种以防治一些疗肿疣疵的方法；在敦煌药方中，有“兔皮疗碗豆疮方”，兔皮与痘衣或许有点联系。
　　朱纯嘏《痘疹定论》(1713)卷2“种痘法”提出，人痘接种始于北宋：“宋仁宗时丞相王旦，生子俱苦于痘，后生子素，召集诸医，探问方药。
　　时有四川人清风，陈说：‘峨眉山有神医能种痘，百不失一，……’不逾月，神医到京。见王素，摩其顶曰：‘此子可种’！即于次日种痘，至七日发热，后十二日，正痘已结痂矣。由是王旦喜极而厚谢焉”。此条资料叙述得详细且真切，其中“仁宗”当为“真宗”，之误。《御纂医宗金鉴》(1742)也持这一说法。略谓：“古有种痘一法，起自江右，达于京畿。究其所源，云自真宗时峨眉山有神人出，为丞相王旦之子种痘而愈，遂传于世”。此说不能认为全无凭信。
　　俞茂鲲《痘科金镜赋集解》(1727)则谓种痘术起源于明代：“闻种痘法起于明朗隆庆年间，宁国府太平县，姓氏失考，得之异人丹家之传，由此蔓延天下。至今种花者，宁国人居多。”
　　明代发明(或重新发明)人痘术又见于张琰的《种痘新书》(1741)，书中自序云：“余祖承聂久吾先生之教，种痘箕裘，已经数代。”由所叙可知张朗之父是位种人痘专家，由乃祖所传，其祖又得之聂久吾，种痘术已连续数代。聂久吾即聂尚恒，隆庆六年(1572)生。隆庆六年为隆庆最后一年，聂久吾刚出生，发明种痘术无可能。聂久吾现存著作《活幼心法》亦末涉及种痘术，据张琰说法，是因秘传而不愿披露之故。
　　另据《张氏医通》(1695)卷12婴儿门下，亦附有“种痘说”。“迩年有种痘之说，始自辽右，达于燕齐，近则偏行南北。”此亦可佐证明代已有种痘术之发明。
　　关于人疽接种的具体方法，张璐在《张氏医通》之“种痘说”中有云：“原其种痘之苗，别无他药，惟是盗取痘儿标粒之浆，收入棉内，纳入鼻孔。……如痘浆不得资，痘痂亦可发苗；痘痂无可窃，则以新出痘儿所服之衣，与他儿服之，亦能出痘”。
　　这里已提到痘浆法、痘痂法、痘衣法，清中期后变得更加成熟和完善。不管如何，人痘接种术的发明开创了人类预防天花的新纪元。
　　二、吴有性对传染病理论的创造性发展
　　吴有性生活时期，由于封建统治的残酷压迫剥削。人民生活极度贫困，疫病连年猖獗流行。吴有性目睹当时疫病流行、死亡枕籍的惨状，世医以伤寒法治之不效，深感守古法不合今病（浙江省中医研究所《温疫论评注》，人民卫生出版社1977：2，164），于1642年编著了我国医学发展史上第一部论述急性传染病的专著——《瘟疫论》，给后世温病学说的发展以很大的影响，对传染病理论作出了不可磨灭的贡献。
　　(一)吴有性对传染病的病因学认识——杂气论
　　吴氏根据长期的临床观察和实践经验，提出了新的病原观点——杂气论。其要点可归纳为：
　　1、杂气是有别于六气的一种物质。吴氏在《瘟疫论》自序中，开头第一句就断然否定了六淫致疫的可能性，指出：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。吴有性把这种不同于六气的异气称作杂气，虽然在当时历史条件下，吴有性不可能通过显微镜观察到这些病原微生物，但他肯定杂气是一种“无象可见”、“无声无臭”的物质。这一创见，是对传染病病原学发展的一个重大贡献，特别在十七世纪中叶细菌学尚未出现之前，吴氏竟有这样独到的见解，是难能可贵的。
　　2、杂气致病的传染性、流行性和散发性。《瘟疫论》云：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病，”说明杂气致病具有传染性，而且可以引起大流行。“延门合户，众人相同，皆时行之气，即杂气为病也”。另一种情况是“其时村落中偶有一、二人所患者虽不与众人等，然考其证，甚合某年某过众人所患之病，纤悉相同，治法无异。”这是对传染病散发的逼真描述，并告诫切勿以发病人数较少，未形成大流行而误诊为非传染病。
　　3、杂气的种类不同，所引起的疾病也不同，侵犯的脏器部位也不一。例如“……为病种种，是知气之不一也”，“盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病”，也正因杂气的种类不同，对人类或禽兽是否致病的情况也不一样。
　　4、痘疹与疗疮等外科化脓感染也是杂气所引起，“疗疮、发背、痈疽、流注、流火、丹毒，与夫发斑、痘疹之类，以为诸痛痒疮皆屑心火……，实非火也，亦杂气之所为耳”。吴氏把传染病的病因和外科感染疾患的病因联系起来，突破了历代“属心”、“属火”之旧说，对防治外科感染性疾患具有重要的理论和实践意义。
　　(二)吴有性对传染病的分类和流行规律的认识
　　在传染病的分类上，他提出了常疫和疠疫的概念。所谓疠疫，就是诸如“瓜瓤瘟、疙瘩瘟”者，来势凶恶，“缓者朝发夕死，急者顷刻而亡，而且他还联系疫病既有轻重之异，于是认为杂气有优劣之分，杂气之优者，可不致病或致病力很弱，杂气之劣者，不但可致病，且毒力很强。他把杂气中致病力强、传染性大的，又叫做“疫气”、“疠气”或“戾气”，说明杂气的毒力应有强弱的不同。
　　吴有性在《瘟疫论》中对传染病的流行规律，也作了相当精辟的论述：
　　1、“方隅有厚薄”指出某些传染病的流行有区域性。
　　2、“四时有盛衰”指出传染病的流行有季节性。一年之中，各种疫病，各有其盛衰的时间。
　　3、“岁运有多寡”指出了某些传染病的流行有周期性、起伏性，各年的流行范围和程度，并不完全相同。
　　(三)吴有性对传染病的病机学认识
　　吴氏认为人体感受杂气之后，是否致病则决定于杂气的量、毒力与人体抵抗力：“其感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发”，“其年气来之厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病”，“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”。
　　吴氏还认为杂气通过口鼻侵犯体内：《瘟疫论·原病》指出：“邪自口鼻而入”，“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”。所谓天受，是指通过自然界空气传播。传染则是指通过患者接触传播。这种来自临床实践的见解，与现代医学的观点也颇相吻合，
　　吴氏还认为入侵人体的杂气，潜伏在膜原而发病，提出“邪伏膜原”之说，“邪伏膜原”是吴氏根据瘟疫初起的憎寒壮热，脉不浮不沉而数等症侯群，用以说明其病变部位的一种方法，并以此作为他创制达原饮、三消饮方剂治疗疫病的理论依据。
　　此外，吴氏还提出瘟疫病的传变以及临床表现，因感邪有轻重，个体有差异，故有表里先后之不同，归纳为“其传有九”，并认为出现发斑、战汗、自汗等，是邪从外解，为病情好转的表现；如果出现胸膈痞闷、腋胀、腹痛、热结旁流、谵语、唇焦，舌黑、苔刺等，是邪从内陷，为病变趋向恶化的征兆。这对临床掌握病情变化的轻重，判断预后和选择治疗方法，也有一定的参考价值。
　　(四)吴有性对传染病治疗的独特见解
　　吴氏对传染病的治疗提出了“客邪贵乎早逐”的基本原则，主张“急证急攻”、“勿拘于下不厌迟”之说，明确指出攻下法“本为逐邪而设，非专为结粪而设”，告诫医者“注意逐邪，勿拘结粪”，“凡下不以数计，有是证则投是药。”这种有邪必逐、除寇务尽的观点，是符合急性传染病的治疗原则的。
　　吴有性还强调病因治疗，排除致病因子，并且提出了以物制气，“一两只须一药之到，而病自己”的设想，在寻找治疗传染病的特效药物迈开了新的一步，虽然限于历史条件，他在研究特效药物方面不可能取得根本性的突破，但是他的创新精神是可贵的。
　　如上所述，杂气学说的内容是相当全面的。吴有性关于温病学的真知卓见和诊治经验，丰富了温病学说的内容，为后来温病学说的发展和系统化奠定了基础。

lixunhuang · 发表于 2009-7-3 09:07:30

第五节药物学与方剂学的发展

　　一、药物学的迅速发展
　　明初，药物学发展缓慢，到了后期，发展速度加快，出现了象《本草纲目》、《本草经疏》等影响深远的著作。据文献记载，明代编写的本草著作不下百种，在药物学的研究深度和广度上，都有巨大进步，是我国药物学史上的重要时期。
　　(一)划时代巨著《本草纲目》：《本草纲目》是一部被公认为内容丰富、影响深远的医药学巨著，成为我国古代科学文化宝库中的一颗明珠，它的贡献是多方面的。
　　1、对明以前药物学的全面总结：《本草纲目》是李时珍在极端艰苦的条件下，深入实践、认真总结所取得的伟大成果。他以宋代唐慎微的《经史证类备急本草》为蓝本，先后读过《素问》、《灵枢》、《难经》、《甲乙经》等古代医书277家；《神农本草经》、《16类本草》等布草著作84家；引据《说文解字》、《字说》、《名苑》等今古经史诸子440家；转引《易经注疏》等151家。李时珍在广泛阅读文献资料的基础上，深入实地，亲自采集标本，进行研究考察。他不畏艰苦，跋山涉水，南至武当，东至摄山、茅山、牛首山等地，亲临现场考察，足迹遍及湖广、河北、河南、江西、江苏、安徽，虚心向药农、野老、樵夫、猎人、渔民求教。历27年，“稿凡三易”，于万历六年(1578)完成全稿，又经十余年修订润色，于万历二十一年(1593)，始由金陵胡承龙雕版印行。
　　2、提出先进的药物分类法：《本草纲目》对以往本草著作的分类方法进行了变革，采用多级分类法，以水、火、土、金、石、草、谷、菜、果、木、器服、虫、鳞、介、禽、兽、人16部为纲。纲下设62类为目。每味药又“标明为纲，列事为目”。同一基原药物，“但标其纲，而附列其目”。如标龙为纲，而齿、角、骨、脑、胎、涎，皆列为目。这种提纲挈领，眉目清晰的方法，便于应用时的检对。各部排列则采取“从微至巨”、“从贱至贵”的原则，与由无机到有机、从低级到高级发展的顺序吻合，体现了进化发展的思想，是当时世界上最先进的分类方法，其意义已超出了药物学。
　　3、系统论述药物知识《本草纲目》卷5～52，对各药按释名、集解、辨疑、正误、修治、气味、主治、发明、附方等项分别解说。对药物名称由来、产地、品种、形态、炮制、性味、功效、主治等都作了详细说明。所列“发明”一项，在于探讨药性及用药要点，多为李时珍对药物应用研究中的新见解，如通过以黄芩治愈自己骨蒸咳嗽的体会，指出黄芩汤能泻肺经气分之火，他将三七的功效概括为“止血、散血、止痛”，肯定延胡索止痛、大风于治麻风的功效，都是很有见地的。
　　4、纠正以往本草著作中的错误：李时珍通过研究，纠正了以往本草著作中的一些错误。不仅纠正对个别药物认识上的具体错误，还批判了某些错误观点、方法。分析造成错误的原因，如指出葳蕤与女萎本为二物而误合为一；南星与虎掌本为一物而误分为二。历代本草在水银项下载有不少迷信内容，“大明言其无毒，本经言其久服神仙，甄权言其还丹无母，抱朴子以为长生之药。六朝以下贪生着眼食，致成废笃而丧厥躯，不知若干人矣！”李时珍批判了这些记载，痛心地指出，“方士固不足道，本革岂可妄言哉！”李时珍靠实践，靠调查研究，纠正了前人不少错误。
　　5、对药物理论的充实提高：
　　《本草纲目》对药性理论十分重视。该书前两卷以大量篇幅介绍了历代药物学说，其中以金元诸家之言居多，间或发挥个人见解。经过他的整理，使分散于各书中的药性理论系统化和完整化。如将升降浮沉理论概括为：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也”。质轻者如花、枝、叶等多升；质重者如根、果、矿物、介壳等多降。但也有“一物之中有根升稍降者”。他还认为，可以通过炮制配伍，以改变药物的升降趋势，“升者，引之以咸寒，则沉而直达下焦，沉者，引之以酒，则浮而上至颠顶”，李时珍对药性理论的丰富和发展是多方面的。“反药”古人只言18种，李时珍扩展为31种。在性味、归经、七情合和、“十剂”等方面，李时珍也有不少创见。在各论“发明”项下，有不少发展药性理论的内容。
　　《本草纲目》的贡献不同限于药物学，它对医学、植物学、动物学、天文学、物候学、气象学、物理学等方面都有成就，在保存15世纪前的文献资料方面，也有贡献。
　　(二)《神农本草经》的研究
　　卢复所辑《神农本经》，是现存《神农本草经》的最早辑本，卢复辑本所据蓝本众说不一，一般认为内容辑自《证类本草》、编排次序依据当时流行的药物学目录，与《本草纲目》不谋而合。卢复辑此书历时十余年始成。
　　缪希雍的《神农本草经疏》，是明代影响仅次于《本草纲目》的一部药物学著作，简称《本草经疏》。作者医药著作甚多，《本草经疏》是他研究药物学三十余年的总结，晚年成书，刻印未完即遭流散，幸有人集流传散稿编成《读神衣本草经疏》12卷。作者遂命颐澄先检存稿，“按部选类，汇成全帙，细复捡阅，以为定本”。于天启五年(1625)刊行。《本草经疏》共30卷，卷1～2为序例，收药性理论文章和“诸病应忌药”7门。卷3以后编排次序悉从《证类本草》。卷30收补遗药物27种。全书载药490种，除卷30所载药物外，皆从《证类本草》选出，以《神农本草经》药物为主。文字不全来自《神农本草经》，有不少取自《名医别录》，并参以诸家主治。缪希雍个人增加的内容有三项：“疏”，阐发药性主治；“主治参互”，列述配伍及所治病证，引录诸家验方；“简误”，备注药物品种、适应证之易混淆者，该书重点在于阐发药学理论，多本《内经)、《本经》理论引出新见，缪希雍把从宋代起盛行的运气学说斥为“杂学混淆”，以之治病“譬之指算法”，对宋金元以来药性理论日益脱离临床实践的趋向展开的批判。在药物注疏上，缪希雍重视阐发《本经》、《别录》所载的功能主治，强调临床实用，多从药物的生成、性味、阴阳五行、归经、疗效等角度，结合脏腑学说进行推演，绝少空泛之论，并能结合实际提出新见，以切合临床实用而见长。
　　卢之颐的《本草乘雅半偈》也是有影响的本草著作，卢之颐系卢复之子，得家传而精于医。其父原有《本革纲目博议》，经他增补整理而成《本草乘雅》。因兵乱，原稿散佚，凭记忆重修，已非全璧，故名《本草乘雅半偈》。作者崇信佛教，以佛理、儒理阐释药理。全书议药365种，222种取自《神农本草经》。每药引录古说，以“核”、“参”、“先人云”三项阐发个人见解，“核”下述别名、释名、产地、形态、采收、贮存、炮制、畏恶等内容；“参”为作者对该药功能、形态等有关内容的理论推演；“先人云”是引卢复的论述。该书选药严谨，辨析药物功能主治颇详。由于受佛教影响，理论阐述亦常涉玄虚，是有不当。
　　(三)官修本草著作
　　《本草品汇精要》是明孝宗敕命太医院院判刘文泰等纂修的本草。元代《至元增修本草》不传，最后一部官修本草《绍兴本草》至明已历300余年，重修本草已非常必要。弘治十六年(1505)，由太医院刘文泰等纂修。弘治十八年(1507)该书纂完进呈，适值孝宗病殒，刘文泰获罪，加之该书彩图印刷技术准以解决，这部药典性本草被束之高阁，藏于内府，无人问津。
　　对《本草品汇精要》毁誉参半，评价不一。全书新增药物48种，有10种只列药名，而无内容；异名同物或相互重复有10余种，有16种出自《饮膳正要》。本书在药物分类上基本沿袭《证类本草》的编排形式，依据宋代《皇极经世》关于物象的自然分类模式。将矿物类药物按其生境来源分成本、火、土、水、金等类；将植物药按生长方式或属性分为草、木、飞、走等类；将动物药按繁殖方式、生长方式和外部特征分为羽、毛、鳞、甲、裸等类。每类下又有分类。其方法已具有现代某种生态学意义。在药物论述上，打破了以《神农本草经》为中心层层加注的传统格局，分割《证类本草》原文，逐条归入所列的24个项目中。24项的具体名称是：名、苗、地、时、收、用、质、色、味、性、气、臭、主、行、助、反、制、治、合治、禁、代、忌、解、膺。这种把药物的鉴定、炮制、配伍、药理等方面分条归纳，把有关内容集中在一起，避免了重复引文，且便于查阅也是一种进步，每味药不强求24项面面俱到，而是有则举，无则缺。该书又是我国古代最大一部彩色本草图谱，共收图1358幅，其中366幅为新增。所有药图皆出自画工，工笔重彩。图多临摹《证类本草》，写生者少，虽是本草彩绘图谱珍品，科学价值上却不及《证类本草》和《履岩本草》。书中有“谨按”一项，共146条，内容主要为“药有近代用效而众论佥同，旧本欠发挥者”。许多是经作者调查研究或经临证实践得到的“但不可多食，由其动气而发病故也”。它吸取了《证类本草》以后张元素、李东垣、王好古等人研究药物所取得的成就，特别是有关药物的归经和升降浮沉的理论，并以之确定了一些药物的气味、阴阳、归经和升降浮沉的性质。它依据“气奥”说，具体解释药物功效，作为鉴别药物的一项根据。
　　(四)明代的小型综合性本草著作
　　明代出现了许多有特色的小型综合性本草著作，继承了南宋以来注重节要与实用和金元以来注重药性理论的学风，具有易于普及，切合实用和提高临床医生理论水平的作用。
　　明代中期王纶的《本草集要》，是一部很有影响的著作。该书共8卷，分作三部。上部为总论，将《证类本草》序例内容与金元家药性理论揉为一体进行综述，间附个人见解，中、下部为各论。中部“取本草及东垣、丹溪诸书，参互考订，删其繁芜，节其要略”，分类上用传统的“草、木、菜、果、谷、石、兽、禽、虫鱼、人”的方法，作者把草、木、金、石诸“无知”之物排在前、将兽、禽、虫鱼“有知”之类列于后，终以“万物之灵”的人。向“从徽到巨，从贱至贵”(李时珍语)的分类迈进了一大步。下部“取药性所治，分为十二门”，即气、血、寒、热、痰、湿、风、燥、疮、毒、妇科、小儿。门下又分细目，如治气门分为补气清气温凉药、行气散气降气药、温气快气辛热药和破气消积气药四类，每药采用提要式按语，简洁明快。由于这种新的分类法简便实用，因此该书一问世就受到临证医生的欢迎。
　　陈嘉谟的《本草蒙荃》是明代前、中期最有特色的著作。作者历七年始成全书12卷，分类防《本草集要》，卷前总论亦取《证类本草》及金元诸家药性理论之说。各论分述742种药物，对其中448种重点介绍，分述其药性、有毒无毒、产地、饱灸、藏留、功效等。另外388种只作简单介绍。至今常用的鸡内金、青木香等均首出于该书，陈嘉谟重视药物与产地的关系，认为药物“各有相宜地产，气味功力自异寻常”。他根据产地区分药物，如将白术分为浙术、歙术；芎分为京芎、杭芎、台芎等，改变了金元时期的不重药物产地的状况。为鉴别药物真伪，于总论中专设“贸易辨假真”一节，例举药品作伪的例证，强调辨别真伪的重要性。药物贮藏是保证药物质量的重要环节，作者对此十分重视，强调“凡药藏贮，宜常提防”。如阴干、暴干、烘干的药材易反潮霉垢，阴雨季节要常烘烤，晴天要晾晒。他介绍了一些特殊的药材贮藏法，“人参需和细辛，冰片必同灯草，麝香宜蛇皮裹，硼砂共绿豆收，生姜择考砂藏，山药候于灰窖。”此外，《本草蒙荃》在保存历代炮炙资料的基础上，于炮炙多有发明。如论述辅料的作用，“酒制升提；姜制发散；入盐走肾脏，仍使软坚；用醋注肝经，且资注痛；童便制，除劣性降下；米泔制，去燥性和中；乳制，滋润回枯，助生阴血；蜜制，甘缓难化，增益元阳”。把药物配伍理论引伸为“以药制药”的炮制方法，对后世很有启发。
　　李中立的《本草原始》，突出生药形态。全书有药图420幅，其中360余幅是他据实物亲临写生所绘，全书12卷，资料主要取自《证类本草》、《本草蒙荃》和《本草纲目》。药品分类采用《本草集要》的十部分类法。论药体例沿用《本草纲目》而加以简化，重在药图与图注，突出药材的形态待征。《本草原始》之前本草著作所附图，绝大多数为基原图，《本草原始》则以药材图为主，突出描绘药用部分，适用于药业。黄精、地黄、白芨、人参等药用根，只画根形，使君子、补骨脂、蒺藜子等用果实，只绘果形，对树脂类，如龙脑香、阿魏等，则绘出基原植物以示来源。李中立深入药材集市写生并据实地考察写出图注，在区分药物混淆，辨别真的，揭露掺假等方面作出许多有价值的辨别方法。对以前著作有详细记载者略作说明，对以前著作论述不详者则详为考辨。沙参与桔梗，常使药商彼此代充，李中立指出，“沙参形如桔梗，无桔梗肉实，亦无桔梗金井玉栏之状”，他不仅绘出正品，还常绘出伪品以作对照，首创出真的药材同给的方法，为减少药名混乱。李中立对当时一些药材的俗名、习用名等，用《证类本草》、《本草纲目》的正名注明，如绩砂密即砂仁，鳢肠即早莲草等。同时以别名、商品名注正名，如高良姜俗呼良姜、茜草根俗呼茜根等。《本草原始》对前代著作有载，但无形态描述者，多详加论述，以补前人之不足，对古人记载有误者，通过直接叙述纠正之。李中立对药物的质量、规格、产地等也有深入研究，提出一些新见解，对通过药物形态鉴别药物产地也提供了不少例证，《本草原始》可谓另辟路径，总结辨识药材的经验，是在中药鉴定、炮制等方面做出贡献的一部药材学著作。
　　倪朱谟的《本草汇言》，20卷载药581种，附图530余幅，全书注重临床用药经验，是其显著特点。倪氏生当明末，周游各地，遍访通晓医药人土，卷首记载就有148位。该书资料来源广泛，内容新颖，保存了大量民间的用药经验，倪氏既重“登堂请益”，也重实地考察，他到晋、蜀山谷查看龙骨产区，到温州、处州观察山农种植茯苓。书中反映的明末药学理论和方剂，丰富了本草学的内容。
　　李中梓的《本草通玄》，是作者长期临床实践用药的经验总结，对世俗用药流弊及前人记载错误多有纠正。王纶谓“参能助火，虚劳禁服”。李中梓给予驳斥，详细分析介绍人参的正确使用方法。书中各药下常列炮制法，且多变动古法，以自己临床经验研究加以修正。“古人制黄芪多用蜜炙，愚易以酒炙，既助其达表，又行其泥滞也，若补痛及崩带淋浊药中，须盐水炒之”。此外，徐彦纯《本草发挥》膝弘《神农本草经汇通》薛已《本草约言》、皇甫嵩《醋是发明》、方谷《本草纂要至宝》、方有执《本草抄》、杨祟魁《本草真诠》、顾逢伯《分部本草妙用》、肖京《药性微蕴》等也均是明代颇有特色的小型综合型本草著作。
　　(五)专题本草著作
　　明代各种专题本草著作十分丰富，从不同侧面揭示了药物学的发展状况。
　　1、地方本草类
　　《滇南本革》是我国现存内容最丰富的古代地方性本草著作，作者兰茂长期生活于云南，为各族民众治病。他发现当地有许多有药用价值的植物尚未被利用，于是边医疗实践，边考查药物，广泛搜集民间医药经验，经多年积累形成《滇南本草》一书。全书载药446种，各药下依次记载性味、功效、主治、附方，个别药物还论及其生态与形态。书中记载了大量少数民族的医药经验。本书地方色彩浓郁，资料丰富，是研究云南地方药物和该地民族医学经验的珍贵资料。
　　2、食疗本草类
　　以食品培补身体，抗御外邪侵袭是中医学的一项重要内容。明代食疗类本草著作很多，以《食物本草》为题的就有卢和、汪颖、薛已、吴文炳诸人之作。穆世锡的《食物辑要》、赵南星的《上医本草》、施水图的《山公医旨食物类》等均属此类作品。
　　另一类是救荒本草书，内容为替荒年寻求代食品，以朱棣的《救荒本覃》最有名，收植物414种，依次为分布地点、生态特征、形状、食用制备方法等项分别论述，附有精美插图，有些还列有主治等内容。该书东传日本，影响较大。鲍山的《野菜博录》在调查可食用的山野植物的基础上，对其中一些植物还进行栽培观察，是在实践基础上参考文献而成书的。王磐的《野菜谱》、周履靖的《菇草编》也属此类著作。
　　3、药物炮制类
　　缪舌雍的《炮留灸法》是明比最有影响的炮制专书。书中阐释了439种药物的炮制方法，包括操作程序、贮藏保管等内容，对个别药还述及炮制前后的药性变化和不同的疗效，它以《雷公炮灸论》为基础。增入后世发展和个人经验，使之更切实用，书末“用药凡例”中亦有不少独到见解，加对煎药方法细致深入的探讨，就得有实用价值。
　　王文洁的《太乙仙制本草药性大全》、吴武的《雷公炮制便览》、俞汝溪的《新刊雷公炮制便览》等均属药物炮制专著。
　　二、方剂学的成就
　　随着药物学的进展，明代方剂学也有巨大进展。一方面，大量方剂书，尤其是巨型方剂著作的出版，另一方面，对理、法、方、药的研究也更为重视。
　　(一)医方巨著《普济方》
　　《普济方》是我国现存最大的一部方书，也是明代最大的方书。它搜罗极广，篇幅很大，几乎收录了十五世纪以前所有保存下来的方书内容，并兼及传闻、小说、道藏、佛书内的相关内容，还收入大量的时方，可谓集十五世纪以前方书之大成。《普济方》是由朱元璋第五子周定王朱棣组织编辑，由教授腾硕、长史刘醇等参与编辑考订而成，刊于永乐四年(1406)，原作108卷，《四库全书》改为426卷。共分为2175类，718法，收入61739方，239幅图，总论包括方脉总论、药性总论、五运六气、脏腑总论等。各论包括脏腑各论，按人身头面、体表、五官、口齿和内部器官。分述病候；伤寒杂病，包括急、慢性传染病与内科疾病，以后为外科，骨伤科，妇产科，儿科，针灸等。每种疾病有论有方，治疗方法多样，包括汤药、罨敷、针灸、按摩等。它的主要贡献是保存了古代大量医学文献，价值已超出方剂学范围。李时珍编修《本草纲目》时，虽说浏览参考文献800多种，实际上当时已有不少文献失传或成为罕见的孤本，李时珍并未能一一亲阅，其中不少是通过《普济方》间接读到的。
　　(二)推求古义的《医方考》
　　吴昆的《医方考》，撰于万历年间。作者15岁学医，行医后深感业医者知识贫乏，必须对医者的素质进行提高。他从历代方书中选出常用方剂700余首，编成本书，共6卷。按病症分为中风、伤寒、感冒、暑湿等72门，每门下列一证，先论病因，次列诸家治疗方法，再汇集名方。《医方考》虽汇集群方，却不追求方剂数量，而是严守质量，“揆之于经，酌以心见，订之于证，发其微义”，重在阐发分析。如中风门，首述中风名义、病因及各家认识，“风者，百病之长，得行天之象，故其发也暴。然上世论风，主于外感，乃河间主火，东垣主气，丹溪主湿，而末世之论纷纷然。今考名方23首，为风、为火、为气、为湿，皆时出而主之，初不泥于一说也”。论下先列乌梅撩牙关方、稀涎散、通顶散、苏合香丸、许胤宗黄芪防风汤熏蒸法等治标之方；次列治半身不遂、语言蹇涩、口眼歪斜等后遗症之方，有主风的牵正散、省风汤、小续命汤、防风通圣散；史国公药酒方，主火的泻青丸。主气的四君子汤加竹沥姜汁方、八味顺气丸，主痰湿的二陈汤、星香汤等。每方下列适应症及详细的方义分析——条理清晰，因证致用，说理是很透彻的。本书出版后影响广泛，清代汪昂的《医方集解》、吴仪洛的《成方切用》等都宗《医方考》所开之学风，《医方考》出版后，连续刊刻近十次，在医学界起了积极作用。
　　(三)张景岳对方剂学的贡献
　　《景岳全书》中的“八略”和“八阵”实为讲述方剂学的内容。他把治病立法比作战略战术。故称治则治法为“八略”；把立方选药比作布兵排阵，将方药主治的论述称“八阵”。八阵又分为古方八阵与新法八阵。他根据个人丰富的临床经验发议论，有不少创见。八略亦称新法八略，即补、和、攻、散、寒、热、固、因诸略。根据八略而列八阵，古方八阵选历代名方1516首，另有妇产、小儿、痘疹、外科等古方922首。新方八阵系张氏自创方利，共186首。新方八阵诸方多切临床实用，有不少至今仍为常用名方，如左、右归丸，左、右归饮，金水六君煎，玉女煎，理阴煎等。补略和新方八阵的补阵最能反映作者的学术思想，张景岳是温补派的代表人物，特别重视人体本元，谓为“人之大宝”，他从阴阳互根角度体察真阴真阳，认为“阴不可无阳，非气无以生形也，阳不可无阴，非形无以载气也”。以气血、形体性用的相互依存和消长关系来阐述生死之机，强调温补元阳，滋养真阴，使阴阳归于平衡，实现水火既济。强调古人之方，是示人以法，并非限人以药。对待成方，又要圆活。张氏对方剂的认识尽管也有不足，但仍是明代方剂学中一枝奇葩，后世虽有非议，也多偏执管见，其成就却是不可抹杀的。
　　(四)追源溯沉的《祖剂》
　　施沛辑明代以前著名方剂800余首，成《祖剂》一书，共4卷，收主方70首。该书以《素问》、《灵枢》及伊尹汤液之方为宗，以张仲景《伤寒论》、《金匮要略》之方为祖。选《和剂局方》及宋、元、明诸家流传方以归类叙述。追本溯流，把相类方剂归于一起论述如以《素问》之泽术麇衔汤为主方，其下述张仲景的泽泻汤、猪苓散、茯苓戎盐汤、五苓散、茵陈五苓散、猪苓汤、茯苓泽泻汤，后世的四苓散、加味五苓散、山栀五谷散、胃苓汤等，将17首方剂集中介绍，有些地方作者还加了按语“和得者也”，主方除选自《内经》、《伤寒》、《金匮》外，还有的选自伊尹《汤液经》、《和剂局方》、《肘后方》、《广济方》、《千金》、《得效方》、《集验方》、《济生方》及李东垣、张洁古、朱丹溪等人的医方，对学习古代方剂学有一定参考价值。

lixunhuang · 发表于 2009-7-3 09:07:48

第六节医学基础研究的发展

　　一、医学典籍的整理研究
　　明代重视医学典籍的整理研究，把它视作提高医生素养，加强医学理论建设的基础工作。
　　(一)《内经》的经理研究：明代治《内经》的医家颇多，撰有约20种著作，突出者有如下诸种：
　　1、《灵》、《素》合注与发微：马莳对《素问》、《灵枢》全部作注，是合注最早的人，《黄帝内经素问注证发微》9卷，以期有补于对《素问》的理解。王冰分《素问》为24卷，马氏非之，改分为9卷，马氏注于每篇首有提纲挈领之总论，再逐章逐节逐句注之，颇有发明，亦有望文生义处。
　　2、《灵枢》最早的全注本：马莳的《黄帝内经灵枢注证发微》是现存对《灵枢》最早的全注本。马莳，以为《灵枢》和《素问》都为9卷，原文悉依宋代史崧本，认为《灵枢》较《素问》更重要，不能视《灵枢》仅为用针之书，指出书中用针方法，都可引伸为用药之法，不可“泥为用针”之书，这些说法很有道理。此书体例同《素问》注，后世学者认为此书之注在内容上优于《素问》，且属首创，其功颇宏。
　　3、张景岳的《类经》：张景岳把《内经)重新分类，再予合编，成《类经》一书。全书以《内经》原文为纲，吸取各家医论，附以个人心得，并对难懂词句加以通俗解释，有些议论十分精彩，全书分为摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病、针刺、运气、会通共12类，390条。
　　4、小型阐释《内经》之悴为使人掌握《内经》的基本精神，明代出现了由博返约，提纲挈领，讲解《内经》主要现点的著作。由滑寿原注、汪机续注的《读素问钞》，是《素问》的节录注本，刊于1519年，该书分藏象、经度、脉候、病能、摄生、论治、色诊、针刺、阴阳、标本、运气和汇萃12类。汪氏在原注基础上作了重要补充，是学习《内经》的入门书。
　　李中梓的《内经知要》，执简驭繁，将《内经》按内容分成道生、阴阳、色诊、脉设、藏象、经络、治则和病能8类。本书除辑录原文外，结合基础和临床加以阐析，内容简要，条理清晰，选录切要，讲解明白，是便于初学员优秀的选本之一。1764年经薛雪重校加按，更为流行。
　　(二)《难经》的研究：《难经》于明代注家颇多，如王九思等的《难经集注》，马莳的《难经正义》，徐述的《难经补注》、姚浚的《难经考误》，张景皋的《难经直解》，张世贤的《图注难经》等，王九思的《难经集注》，5卷，系在石右谅、王鼎象、王惟一协助下，于1505年成书，本书属于集注，集吴时吕广、唐代杨玄操、宋代丁德用、虞庶、杨康候诸家之注，于每难下胪列诸家之说，历附说明主要是校正和音释。该书在保存明代以前的资料上，是有贡献的。
　　(三)《伤寒论》的研究：明代从事《伤寒论》研究的医家较多，有著作传世的也在20家以上。开始强调《伤寒论》编次真伪问题，是这一时期的突出特点。方有执始强调编次谬误，提出错简简订之说。以后，张遂辰主张维护原有编次，成为针锋相对的观点。到了清代，他们各有一批追随者，故一般认为伤寒学流派之争始于明代。
　　明代研究《伤寒论》诸家，涉及内容广泛。董的《伤寒秘要》重在约论经义；卢之颐的《仲景伤寒论疏钞金》偏于订正注家之误。有些医家则把重点放在临床治疗上，王肯堂的《伤寒准绳》、张吾仁的《撰集伤寒世验精法》，从分析病证入手；陈长卿《伤寒五法》从论述治法入手；张介宾的《景岳全书·伤寒典》对诸家方剂进行归类分析，都有临床参考价值。明代有人提出伤寒与温病的区别，如王履的《医经溯洄集》，强调“感天气恶毒异气”的温病，受到后世的重视。万全的《伤寒摘锦》、戈维城的《伤寒补天石》都论述了时行疫病的证治。李中梓的《伤寒括要》、陶华《伤寒六书》中的《伤寒一提金》，则属于普及启蒙的通俗之作。
　　1、错简重订说的提出：方有执的《伤寒论条辨》，是明代研究《伤寒论》最有影响的著作。他认为张仲景与王叔和仅两朝相隔，王叔和所撰纵不全是，也不会全非，按王叔和所列篇目看，王氏尤重太阳病，是明于辨证的。世传《伤寒论》，不合辨证处甚多，太阳三篇尤为混乱。这种编次肯定非叔和方位，乃后世误人之作。为此，方氏尽二十余年努力，置加考订，以还叔和之故，通仲景之源。
　　方氏指“伤寒例”一篇为赘附，宜删，“平脉”、“辨脉”为叔和赞经之辞，当移诸书尾；“平脉”篇题不符实，去其篇名，并入各篇。《伤寒论条辨》对六经均有改订，以太阳篇变动最大。将太阳病卫中风而病者列为上篇，收桂技汤证及其变证为卷一；荣伤于寒而病者为中篇，收麻黄汤证及其变证为卷二；荣卫俱中伤于风寒而病者为下篇，收大青龙汤证及其变证为卷三。其余备篇分为5卷，凡8卷。这种分法由清代喻昌发展成为“三纲鼎立”说。
　　方有执研究《伤寒论》，是有成绩的，但《伤寒论》是否因此恢复原貌，又当别论。方氏错简重订主观上是以“心仲景之心，志仲景之志以求之”。但并未找到错简的有力依据。对错简重订说，后世褒贬不一，争论激烈，并由此形成一个伤寒学术流派。
　　2、维护旧论说的首端：明末张遂辰在其《张卿子伤寒论》中明确提出，维护原有编次，他认为，“仲景之书精入无比，非善读者免滞于语下”。张氏尊重历代《伤寒论》研究医家，谓“诸家论述，各有发明”，书中未贬斥任何一家，认为王叔和的编次只在卷数上与仲景原书不同，成无己的注释尤称详洽。张氏依成氏《注解伤寒论》之编次，自“辨脉”、“平脉”始，至“汗吐下可与不可”先后次序分毫末动，只在分卷上厘为7卷。文后注释亦以成无已说为主，兼采郭雍、张洁古、庞安常、李东垣、朱丹溪等人之说；张氏虽未明确反对方有执的错简重订说，事实上却形成相互对立的两种观点。他的学生张志聪、张锡驹承袭师说，进行发挥，形成伤寒学中的维护旧论派。
　　二、基础理论和临床研究与发展
　　明代医学在诊断学、病案书写格式、医学书籍编著和传播、医德论述和医史研究上，均有较大发展。
　　(一)诊断学的研究与发展
　　明代医家在诊断上大都强调四诊兼备，脉证合参，强调全面掌握材料，抓住纲领，辨证施治。八纲辨证纲领即在明时发育成熟，脱颖而出。在遣方用药上，强调勿胶执，方应适证，药宜应病，不能胶执古方以治今病。在舌诊、问诊、脉诊上均有系统论述。
　　1、舌诊：明代舌诊受到广泛重视。16世纪下半叶，申斗垣著《伤寒观舌心法》，是继元代敖氏《金镜录》后又一集大成之作，他临床经验丰富，注意舌的观察，亲自给图，经长期积累，绘出135种舌图，运用分经、运气答理论，把舌和证联系起来，观舌成为诊断重要依据之一。
　　2、问诊：中国医家历来重视问诊。李梃的《医学入门》指出，问诊必须详尽，他列出48问，妇人需再加4问，产后又加4问。徐春甫强调四诊合参，反对完全依脉辨证。张三锡在《医学六要》中将李梃的48问，简化为26问，张介宾又简化为10问，编成《十向歌》，易记易行，为后世遵行。
　　3、脉诊：明代脉学专著甚多，一些类书、全书、方书、本草、临床专科著作，也常兼及脉学。现存脉学著作有：吴昆的《脉语》、李中梓的《诊家正眼》等近30种。影响最大的是李时珍的《濒湖脉学》。
　　《濒湖脉学》摘取诸家精华，分详27种脉。对同类异脉鉴别，各种脉象主病，既能博考，又能精研，编成歌诀，便于诵习。李梃的《医学入门》亦列27种脉，与《濒湖脉学》相较，少一牢脉，多一大脉，余皆同。徐春甫在《医学入门捷径六书》中指出，脉为“元气之苗，死生吉凶之先见”，是判断表里虚实的依据，吴昆《脉语》列怪脉12种，较前人多4种。
　　张介宾的《景岳全书》，专列“脉神章”3卷，对脉神、正脉16部、脉之常变等有详尽论述。李中梓的《诊家正眼》，较《濒湖脉学》增一疾脉，列脉象28种，在《医宗必读》中，他列浮沉迟数四脉为纲，以统余脉，长、短、弦脉则列于四纲之外。李中梓认为领会脉象，不能只凭语言，须通过临床揣摩。
　　4、八纲辨证：八纲辨证，是指导中医临床思维的基本原则，它的内容可追溯到《内经》和《伤寒论》。明初楼英在《医学纲目》中；明确提出八纲，“诊病者必先分别气血、表里、上下、脏腑之分野，以知受病之所在；次察所病虚实、寒热之邪以治之，务在阴阳不偏颇，脏腑不胜负，补泻随宜，适其所病”，1477年，王执中在《东垣先生伤寒正脉》中指出：“治病打字，虚实、阴阳、表里、寒热八字不分，杀人反掌”。方隅1584年出版的《医林绳墨·伤寒》中说：“虽后世千万方论，终难违越矩度，然究其大要，无出乎表、里、虚、实、阴、阳、寒、热八者而已。”1624年。张介宾在《景岳全书·阴阳篇》中，认为阴阳是医道之纲领，诊病施治，必先审阴阳。在《景岳全书·六变辨》中又指出：“六变者，表里、寒热、虚实是也，是即医中之关键。明此六变，万病皆指诸掌矣”。除缺少八纲辨证的术语外，表述得已十分明确。
　　(二)病案格式的建立
　　病案格式规范化是诊断治疗规范化的重要环节，它促进着医学的进步。明代出现了整理古代病案的专著，提出建立病案格式的具体要求。
　　1、韩懋的“六法兼施”
　　韩懋的《医通》，提出书写病历，要六法兼施。六法指望、闻、问、切，论、治。
　　六法作为填写医案的具体要求是：一望形色，如肥瘦、高低、肤色、润槁，主要看发育状况、形色神态、有无精神等。二闻声音，如音质清浊，发音洪细，说话有无气力等。三问情状，是问诊要求。韩氏提出“八何”，包括时间、地点、病因及治疗史。四是切脉理，按三部九候。五是论病原，提出六问，六是治方术，是研究治疗措施及效果的。韩氏认为，凡治一病，宜用此式一纸为案，填清年月日及地点，表明风土时令，再望之、闻之、详问之，以察其外；然后切脉、论断、处方，确立诊断和治法。各各填注，使病者持纸待续，更换医生，也有所据，还可使医生深入思考，做到百发百中。
　　2、吴昆关于病案格式的概括
　　吴昆的《脉语》对病案格式进一步概括，他称病案为“脉案”，“脉案”一名，流行至今，医家仍用之。书写内容分七条：一是时间籍贯姓名，时间占运气，地点占脉之方宜。二是望诊和闻诊，包括年龄、体态、神色、语声等，用以合脉。三是病人的苦乐、病由和发病时间，观其精神状态和疾病久暂。四是始发病、治疗措施及疗效，以为参考。五是昼夜孰甚，寒热孰多，喜恶何物，是疾病现状，以辨气血，察阴阳脏腑，六是写出病名定诊断，以及诊断的理论根据，区分标本缓急，确定某藏当补，某藏当泻。七是处方加减及用药目的，写清处方原则，药物配伍方法，令病人了解治病措施，以积极配合治疗。吴氏指出，病案后应有医者签名，以示负责，使病家验医者之工拙。
　　韩氏的“六法兼施”和吴氏的补充，对病案格式规范化起着奠基作用，对医学发展和后世医家也有重大影响：
　　三、医德理论与实践的发展
　　明代论述医德的专篇及散在内容，较前代均有增加，涉及到医学伦理学的诸多方面。许多医家履行医德的感人事迹，也为后世留下了楷模。
　　明代是中国医学伦理学发展的重要时期，出现了许多论述医德的优秀文献。李《医学入门》中的“习医规格”，对医生的学习和品德提出明确要求，认为医德要求概括为一点，就是不欺。徐春甫的《古今医统》，专列“庸医”、“时医”、“名医”、“论医”等篇，鞭挞违反医德的现象。龚信、龚廷贤父子都很重视医德研究，就医患关系和医生行为规范进行了全面论述。
　　陈实功行医从不求谢，深得病家信任，在《外科正宗》里，提出“五戒十要”。美国1978年出版的《生命伦理百科全书》将其列为古典医德文献。
　　孙志宏的《简明医毅》中“业医须知”一篇，要求医者勿重财利，勿危言珍秘而索重价；对易治病勿故言难疗；对难治病勿故言易愈；不可只尽心富家，而忽慢贫家。
　　明代医德文献，以医忌关系为轴心，兼及医际关系。它既考虑对医者的要求，又有对患者的提醒，较之西方古代医德文献，更为全面。在资本主义萌芽出现的明代，这些文献的共同特点是反对金钱腐蚀，反对把医术作为单纯谋利的手段，对借医术敲诈财物的行径深恶痛绝，强调保持医学救死扶伤的祟高目的，保持医学为健康服务的功能。在医德运行机制上，他们尚停留在医德现象领域，借因果报应之说，劝人们作阴功之举，以推动人们对医德的侍奉。这和他们在医术范围内反对巫术和迷信，形成鲜明对照。
　　四、医史文献研究
　　(一)散在的医史资料：明代留有丰富的医学史料，有不少是散在于各种书籍中的。一是明代编写的《元史》及明代各个皇帝的《实录》，多有医事制度、医家活动、疾病史等方面的材料。明代各种文件档案，官方编写的大型丛书如《永乐大典》等，也是医学史料的重要来源，二是地方志，常有正史见不到的内容，明代编写地方志之风甚盛，从清代编写的《古今图书集成全录》所收医史材料可以看出，大部取材于明代地方志，既有明代以前的医史资料，也有丰富的明代医史资料。三是名人文集，宋濂集中的《周汉卿传》，黄宗羲《南雷文定》中的《张景岳传》，戴良的《丹溪翁传》等，他们由于生活于同时代或相近时代，常能得到不可多得的第一手资料，四是笔记小说中常有医史研究的记载。五是医家著作，徐春甫的《古今医统大全》介绍了270多名医家；李的《医学入门》叙述了医学源流，介绍了一些医家的事迹，孙一奎在《赤水玄珠》中为张仲景、张子和、刘守真等人写了《张、刘、李、朱、滑六名师小传》。此外医学著作自身，它叙述的源流、师承等，均是珍贵的医史资料。
　　(二)专题医史著述：最早以《医史》命名的医家传记明代出现了以《医史》命名的医家传记，由李濂撰写。李氏以古文著名当时，有《医史》10卷，实为古代医家传记，与书名不称。收录医家71人，其中55人来自《左传》等正史，包括医和、淳于意以至李杲等，10人采自诸家文集，自宋代张扩迄于张养正，6人为李氏补撰，为张机、王叔和、王冰、葛应雷、戴原礼、王履。传下附有论述。一般认为此书考核未精，多疏漏。
　　殷仲春的《医藏书目》，是现存最早的医学书目。本书于1656年由其孙观国刻印。生卒年月不详，书目录有谬仲淳、陈实功、张三锡诸人之作，可断定为明末人。此书分类采释氏之名，分无上、正法、法流、法水、结集、旁通、散圣、玄通、理窟、机在、秘密、普醒、印证、诵法、声闻、化生、杨肘浸、妙窍、慈保、指归、法真诸函。每函之前扼要总结，说明本函特点。天上收医经；正法主要收伤寒著作，但纳有东垣及太医院医书；普醒收本草；化生主要是妇科书，妙窍主要是针灸书；劳保主要是幼科书。指归也收《内经》、《难经》。本书编目虽有分类，但互相交错，不够清晰，有的分类十分勉强。段氏撰书态度实事求是，未见过完整书籍的，阙疑不书。限于见闻，错漏仍不少。对了解医史和医学目录学，极有价值。
　　明代的全书、类书、丛书和入门书。
　　明代社会稳定，造纸工业发达，印刷技术进步，交通也较宋金元时期有所发展，为医学书籍的编撰刊印创造了良好条件，出版了大量的全书、类书、丛书和医学入门书。
　　明代全书、类书和丛书多由私家收集、整理、编纂和刊印，他们在一些助手帮助下，常殚尽毕生精力。
　　徐春甫的《古今医统大全》，是搜罗丰富的全书。前7卷属基础理论部分，第8至79卷，分病为161门，每病论述较系统全面，除引录文献外，附有个人见解。后21卷，为临床各种及方药杂论。
　　张介宾的《景岳全书》戴思恭的《证治类廖》、楼英的《医学纲目》、王纶的《明医杂著》、龚信的《古今医鉴》、虞传的《医学正传》、皇甫中的《明医指掌》、孙一奎的《赤水玄珠》、李梃的《医学入门》、李中梓的《医宗必读》、武之望的《济阳纲目》，均有全书性质。
　　王肯堂的《证治准绳》是采摭丰富条理分明的类书，收有杂病、伤寒、疡病、妇科、儿科的理论和方药，查阅方便，且附作者经验和见解，受到后世推崇。张三锡的《医学六要》也有类书性质。
　　明代出现了多种形式的丛书。一类汇集古代医书，王肯堂辑、吴勉学刊行的《古代医统正脉全书》最为著名，全书汇刻古代医书44种，重要著作搜罗殆遍，校勘仔细，颇多善本。一类是个人著作辑录，薛己的《薛氏医案》16种，汪机的《汪石山医书》8种，万全的《万密斋医书》20种，李中梓的《士材三书》。有些也可说是医家个人的全书。
　　医案专辑：明代医案专辑，首推《名医类案》。作者穷搜博集，分门别类，并附自己验案和分析，因切临床实用，颇受后世欢迎。
　　明代医家著作中，多附作者验案，条分缕析，叙述疑难症的辨析和治疗，示人以规矩，明代以医案命名的独立著作亦不少。对研究中医临床医学发展特点与规律，对疾病史、诊断治疗史的研究，具有参考价值。
　　汪机的《石山医案》、薛己的《薛己医案》、孙一奎的《孙东垣医案》、王肯堂的《王肯堂医案》在个人医案中较有影响。他如聂久吾的《奇效医述》等十余种医案，都有不少精彩内容。
　　医学入门书：医学入门书对培养医生，进行医学教育，不可或缺。世医世代相传，或师徒相授，对普及医学知识，有不少限制。弃儒入医、特别在穷乡僻壤，更需学医门径书。一些医家注意到这点，所写医著，照顾到有经验者，也顾及自学者。
　　刘纯《医经小学》是明初的医学入门书。成书于1388年，共6卷。分本草、脉诀、经络、病机、治法、运气六部分。引用医学著作20余种，撮其旨要，以为编次。为初学易记，用四百或七言韵语，间附按语，以为诠释。
　　李梃的《医学入门》是在《医经小学》基础上编写的。文体是叙述与韵语相结合，必须记忆部分常用韵语。李氏要求习医者医德与医术并重；这一医学教育思想，很有价值。本书取材广泛，内容丰富，是重要的医学入门书。
　　李中梓的《医宗必读》也是有价值的医学入门书。对初学医者必须掌握的内容，叙述得简明、准确、易理解、切实用，很受后学欢迎。

lixunhuang · 发表于 2009-7-3 09:08:14

第七节临床医学成就

一、内科杂病

　　明代是内科杂病学术全面发展并达到空前繁荣的时期，其特点，一是围绕金元四家与古代医学理论及医疗经验的继承和发展，所出现的不同学术流派及其学术争鸣，主要是以薛已、张介宾、赵献可等医家所代表的温补派对刘完素、朱丹溪医学主张所展开的论争，这种学术争鸣对内科杂病学术的发展起了很大的促进作用。其二，内科杂病学家们在临证上更为重视辨证论治理论的运用，使内科杂病辨证沦治水平较以前明显提高，其三，不少医家对内科杂病诊治的总结与医著空前增多，并能对临证实践发挥切实的指导作用。明代在内科杂病学术上所取得的成就，使这门学术的发展趋于成熟，并对后世内科杂病学术的发展产生了较大影响。
　　(一)丹溪学派传人的学术彭响
　　朱震亨的弟子较多，而且不乏在医学上有一定成就与影响者，因此元末明初时丹溪学说一度颇有影响。其中素炙丹溪之门的医家，有赵良仁、戴思恭、刘叔渊、王履等人。赵良亡所著《金匮衍义》一书，恪守丹溪家法，阐释杂病立方施治的要旨，戴思恭除协助其师整理《金匮钩玄》等医著外，自己还著有《证治要决》、《证治类方》、《推求师意》等书，对丹溪学说多有阐发，如从阳有余、阴不足的观点出发，更强调了“火之为病”的危害性，及进一步阐发“六郁之病”的证治等，对后世有一定影响。王履治学颇多创意，敢于大胆批评前人之说，他宗丹溪学说对东垣学说指斥甚力，王氏在内科杂病中的一个突出成就，是对中风提出了“真中凤”和“类中风”的独特见解，对后世影响很大。
　　(二)温补学派的盛行及其对内科杂病的影响
　　薛已可谓温补学派的倡导者，他在《内科摘要·脾肺亏损咳嗽痰喘等症》中提出，“当补脾土、滋化源，使金水自能相生”的观点，进一步推论说脾胃一虚则诸症蜂起。因此，他在治病时特别注重补益脾胃之气，同时他也探讨了肾命学说。由于脾肾在生理病理关系上极为密切，薛已对于以上虚为主者，主张“补肾不如补脾”之说；但当肾虚为重时，则又以补肾为先。至脾肾皆虚，则经常采用脾肾同治之法，兼筹并顾。在治则上，讲究固本滋源，因而他在处方用药时重视温补，不尚苦寒。
　　孙一奎对命门学说有潜心的研究，提出了肾间动气学说。他强调命门是客观存在的，其位在两肾之间，即命门穴所在之处，乃人身一太极，为阴阳之根蒂，造化之枢纽，是生命的原动力，在构成人体完整的生命系统中起着重要作用。他十分重视对下元虚寒的辨治，如论肾泄、癃闭、遗溺、小便失禁诸症，亦多从下焦命门着手。
　　赵献可特别强调命门之火，他认为八味丸是“益火之源，以消阴翳”的主要方剂，凡命门火衰，不足以化水者，非此方则无以济火。他在临证中强调保养命门之火为治病之要义，养命门之火为治病名要义。
　　张介宾力倡“阳非有余，阴常不足”的论点，既重视真阳又重视真阴，并把真阳与真阴归根于肾命之水火。他创制的右归丸和右归饮，是温补扶阳的代表方剂，张氏的温补学说，在虚劳等虚损疾患的治疗中起到重要的作用。
　　另一位医家李中梓，以注重先后二天水火阴阳著称。在疾病的论治中，特别强调膊肾的病理变化，重视脾肾之脉，常诊太溪以察肾气之盛衰，诊冲阳以察胃气之有无。如果脾肾二脉能应手，则患者有回生之望；若脾肾二脉不能应手，则多为危殆之腹，他治先天之本，基本上继承薛己、赵献可的补肾之法；治后天之本，则沿袭了张元素、李杲的理脾之方。
　　综上所述，温补学派发展了易水学派的脏腑病机学说，除注重调理脾胃以治疗内科杂病的积极作用外，还深入地探讨了肾命学说，从真阴元阳两个方面阐明了人体阴阳平衡的调节机制及重要意义，并于临床实践方面，在温养补虚治疗脾胃和肾命疾患过程中积累了丰富的经验，对后世临床各科产生了深远的影响。
　　(三)内科杂病辨证论治水平的提高
　　中风：有关中风的病因，自金元以降，突出以“内风”立论，明代医家在各自临床实践中，对此又有新的认识。如吴昆指出阴阳异位，升降失常可以导致中风的形成。王肯堂则十分重视饮食习惯和营养成分与中风发病的关系，如久食膏梁厚味或肥甘之品的人，其发病率较高。孙文胤指出与情志、嗜欲、饮食、起居等因素密切相关。
　　张介宾继而提出“非风”之论，明确提出此与外风无涉，实际应该是《内经》所提的“厥逆”，因此正名为“非风”。
　　虚劳：明末汪绮石对虚劳病机、治疗和预防作了系统的论述。病机分虚劳六因说和虚劳由火说。虚劳的治疗，汪氏在《理虚元鉴·理虚三本》中提出“理虚有三本，肺脾肾是也”的原则，说明了调理脏腑的重要，在预防方面，汪氏强调“六节”(节嗜饮，节烦恼，节忿怒，节辛勤，节思虑，节悲哀)，从精神因素方面做到克制和解脱，起到非药物所能达到的治疗作用。“七防”(防风，防暑，防凉，防湿，防燥，防寒，防非节之暖)，注意随时调摄，以防时令和气候的变化。如“四护”(保护四时贼风不从风池、风府而入；保护秽恶不正之气不从口鼻而入)，防护于未病之时、“三候”(春初、仲夏和夏秋之交)是本病易发或加剧时期，故须严加注意、“二守”(服药与摄养宜守之勿失），避免始勤终怠，延误治疗，“三禁”(用药禁燥烈、苦寒、伐气)诸法，都具有指导临床的作用。
　　咳嗽：明代医家对咳嗽的辨证论治有新的补充。李梃《医学入门》首先提出对咳嗽外感、内伤的分类，为后世提供了借鉴。《景岳全书》对外感、内伤咳嗽的病因、病机、证候、治疗，论述更为详细。提出外感咳嗽由肺而及他脏，故以肺为本，他脏为标；内伤咳嗽由他脏及肺，故以他脏为本，肺为标。这对后世治疗咳嗽有很大的指导作用。张氏还对外感、内伤咳嗽的辨证提出了若干要点。在治疗上则提出内伤咳嗽以阴虚为主，治以滋阴，但见虚寒而咳嗽不已者又当补阳，以上这些论述，都从不同方面大大丰富了对咳嗽辨证论治的内容。
　　消渴：关于消渴病的治疗，明代医家进行了多方面的探讨。戴思恭注重益气，专用黄芪饮治疗三消，把益气放在治疗的首位，在消渴病的治疗方面有一定的影响，李梃主张以补脾益肾为主，他在《医学入门·消渴》中说，消渴病其本在肾，其标在肺，肾暖则气上升而肺得润泽，脾旺则津液自生，故强调补脾益肾的重要性。赵献可力主三消肾虚学说，提倡治三消当以治肾为本。周慎斋治消渴强调以调养脾胃为要，并特别重视养脾阴，“专补脾阳之不足，用参苓白术散。”
　　哮证：虞传《医学正传》明确地对哮与喘作出了区别：“哮以声响名，喘以气息言；夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”，从症状特点方面说明两者的不同，明确了哮与喘的鉴别要点。关于哮证的病因，戴思恭在《证治要诀·哮喘》中，明确地提出本病有“宿根”之说，这在哮证的病因学上是一个重要进步。
　　(四)丰富的内科杂病著述
　　明代有关内科杂病的著述十分丰富，成为这一时期内科杂病学术繁荣的重要特点之一。重要著述有：薛己《内科摘要》，是中国医学史上最早以“内科”命名的医学专著；孙一奎《赤水玄珠》、楼英《医学纲目》，强调辨证论治理论的运用；虞传《医学正传》，本丹溪之说而有所发挥；王纶《明医杂著》提出“杂病用丹溪”的学术主张；龚廷贤《寿世保元》于中风预防有独到见解；秦景明《症因脉治》强调临证询视证候的宜要性等等，在内科杂病的诊治上均各具特色。
　　而内科杂病的专著与专篇则有王肯堂《杂病证治准绳》与张景岳《景岳全书·杂证谟》等，此外，方有执《痉书》为痉病论治专著，周履靖《金笥玄玄》为虫证论治专著，郑全望《瘴疟指南》为疟疾论治专著，龚居中《痰火点雪》、胡慎柔《慎柔五书》及汪绮石《理虚元鉴》均为虚劳论治专著等。

lixunhuang · 发表于 2009-7-3 09:08:39

二、妇产科

　　明代医学13科中，仍独立设妇人科，出现了不少妇产科专著，使妇产科学有了显著进步。王肯堂《女科证治准绳》影响较大，该书资料丰富，以薛已的《校注妇人良方》为蓝本，系统总结了明代以前妇产科学所取得的成就，反映了当代妇产科学的发展水平。武之望《济阴纲目》(1620)是以《女科证治准绳》为基础改编而成的，疾病分类条理清晰，选方实用，流行较广。《万氏女科》3卷(1549)，是一本简易的妇科著作，临证注重观察，方药配伍精当，富有创新精神。《景岳全书·妇人规》2卷，立论、治法均有独到之处。
　　明代妇产科学的进步还表现在，一些医家思想解放，企图摆脱封建思想束缚，要求给妇女患者进行客观检查。在一些妇产科论著中，记载了女性生殖器的构造。《女科证治准绳》记述了女性外生殖器阴蒂及其功能；《广嗣纪要》描述了阴道发育畸形，明代妇产科学在经、带、胎、产方面都有显著成就。
　　(一)有关月经生理病理的论述
　　1、李时珍论月经生理
　　明代关于月经的论述，以李时珍《本草纲目》最详，对月经周期性规律的认识也更加明确，李时珍把两月一次的称并月，行经期只吐血衄血，或眼耳出血者称逆行，一生不行而受胎者，称暗经；月月行经而产子者是为盛胎，俗名垢胎。
　　2、万全论体质病理与月经病
　　万全注重观察妇女的体质、性格特征与月经病的关系。他认为“肥白者多痰，瘦黑者多火”，性急躁者常兼气郁气逆，因而治疗时应在祁血调经的同时分别加以化痰，降火及理气。
　　(二)分娩临床护理
　　1、选用接生人员
　　张介宾认为，在分娩中，接生人员对母婴安全至关重要。《景岳全书·稳婆》指出，“凡用稳婆，必须择老诚忠厚者”。
　　2、产房卫生
　　《景岳全书·产要》要求产房内应人少安静、室温适宜，通风良好。尤为可贵的是，当时致病菌虽尚未被人门发现，薛己却已提出了一些可能对产房空气消毒有益的措施，如用黄芪、川芎、当归等药，置釜中水放，使药气散发满室。其设备简便，方法易行。
　　3、烧灼断脐预防脐风
　　薛已(1487～1559)发明的烧灼断脐预防脐风的方法，是明代产科引人注目的成就。它较宋代烧灼脐带断面的方法有明显提高。其使用目的、方法步骤也更加明确。据清代《达生篇》引《薛氏医案》称：“儿生下时，欲断脐带，必以蕲艾为燃，香油浸湿。重烧脐带至焦，方断。其束带需用软帛厚棉裹束，日间视之，勿令尿湿。此预防脐风乃第一要紧事”。
　　(三)万全论优孕优生
　　1、主张择优婚配
　　万全认识到婚配与优生的关系，著《广嗣纪要》16卷。他在“择偶篇”中讨论选择配偶条件时强调，婚前应考察配偶的身体发育和健康状况。其中记有多种关于女性生殖器先天性生理缺陷，不宜婚配。
　　2、种子学说
　　《万氏女科》提出“种子”论，提出“三虚四忌”作为不宜交媾受孕的注意事项，如环境恶劣、情感不畅、劳倦过度、醉后大饱等。现代医学证明，酒后受孕可致胎儿发育迟缓，出生后智力低下；恶劣环境、不良的精神刺激均可引起受精卵发育障碍。
　　3、养胎戒规
　　历代医家都重视孕妇的摄生养性，认为对胎儿健康发育有重要作用。《万氏女科》对历代养胎法进行了系统总结，归纳为六项戒规。“妇人受胎之后，所当戒者，一曰房事，一曰饮食，一曰七情，一曰起居，一曰禁忌，一曰医药。”

[理论著述] 中国医学通史（连载）

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