高脂血症中医防治进展

東華道醫

高脂血症是导致动脉粥样硬化的重要危险因素。随着人民生活水平的不断提高，饮食结构的改变，我国高脂血症的发生率呈逐年上升趋势，由此而致的心脏血管疾病发生率亦呈显著上升。因此，防治高脂血症一直是医学领域的重要课题之一。由于高脂血症缺乏特异性临床表现，故在中医古典文献中未见专门记述，研究中医药治疗预防高脂血症是由近代开始，特别是新中国成立以来，高脂血症的中医药防治渐成气候，至八十年代中后期形成高潮，进入九十年代后则开始进入阶段性总结归纳阶段。有鉴于此，笔者查阅了1987年至1996年国内省级及省级以上杂志，共搜集有关文章92篇，进行了分析，在此作一介绍，并提出一些设想，以供参考。
1.近况介绍
1.1单味中药
所搜集的92篇文章中，有14篇介绍了单味中药的降脂作用，其中有首乌、草决明、大黄、水蛭等以前已经肯定有降脂作用的中药，更有新拓展的绞股兰、花粉、没药、萆薢、罗布麻、月见草、虎杖、人工虫草等。以上几味药物单用均有降低血清胆固醇和甘油三脂的作用，有些药物如没药、月见草油、虎杖等尚有升高高密度脂蛋白(HDL-C)的作用。结合以前研究发现有降脂作用的30余种中药，目前已达近50种，其中研究较多的有：蒲黄、没药、大黄、姜黄、大蒜、月见草、人工虫草、首乌、泽泻、山楂、草决明、杞子、女贞子等十余种，有些已制成成药，如月见草油胶囊。
1.2自研验方
查阅的文献中属自研经验方范畴者达41篇，是近期中医药治疗高脂血症的主要方式。根据统计发现，41篇文章所列方剂共使用药物87种，且每首方剂均采用一至数味目前认为有降脂作用的药物，再配上一些具有各种功效的中药而成。统计结果还显示，有些药物在上述方剂中出现频率很高，如山楂30次，首乌21次，泽泻20次，生军18次，丹参18次，杞子8次，柴胡7次，黄芪、红花各6次，姜黄、茵陈各5次，以上所见可能提示应用频率较高的药味确有降脂效果。
上述使用5次以上的药味，根据功能分类有：化痰浊如山楂、泽泻、茵陈、白术等；活血化瘀如生军、丹参、红花、姜黄等；理气如柴胡；养阴血补肝肾如首乌、杞子等。表明中医药治疗高脂血症，在标多质之气滞、血瘀、痰浊，在本则因肝、脾、肾之亏虚，是目前治疗高脂血症的辨证基础，
1.3单一方辨证
有12篇文章对高脂血症进行了辨证分析，并提出了自己的辨证倾向，提出了各自的单一辨证处方。12篇文章中认为应活血化瘀者3篇，从痰论治者2篇，疏肝理气、益气健脾、平肝潜阳各1篇，其余则为兼法如理气活血、疏肝利湿、化瘀活血和活血祛痰。与自研验方相似，仍以理气、化痰、活血治标，平肝、健脾、补肾治本。说明当前对中药复方治疗的指导用药原则已经有趋同化现象。
以单一辨证的用药情况看，多集中于有肯定降脂作用的中药如大黄、首乌、柴胡、泽泻、明矾、山楂、草决明、杞子、菊花、女贞子等，有低水平重复之嫌。
1.4辨证施治方
辨证施治仍然是治疗高脂血症的用药原则之一，所查文献中共有6篇采用了辨证施治的方法，均取得了较单味药、验方、辨证专方药更好的疗效，其平均总有效率达93.5%。说明中医药治疗高脂血症，仍应以辨证施治为主。从辨证的情况分析，6篇文章均有痰浊阻络，脾胃阴虚和气滞血虚，另有5篇文章涉及脾肾阳虚，2篇文章有肝气郁结。其辨证仍以气滞、血瘀、痰浊和肝、脾、肾三脏亏损有关。
中医用药治疗高脂血症很难脱离上述辨证，由于高脂血症与饮食关系密切，高脂饮食易伤及脾而生痰浊；肝为疏泄之官，肝气郁结易致痰浊，瘀血内生；而肾主气化，肾气、肾阴不足则气化失司致水湿内停，瘀血内阻。故要通过补脾肾、平肝阳、祛痰浊、化瘀血等可取得满意的降脂效果。
2.存在问题
2.1开拓少，重复多
目前中医中药治疗高脂血症，不论是单方、验方、辨证方均是围绕着几味目前认为确有降脂作用的中药，配以几味佐使药而成为验方，实则存在着低水平重复多的问题。这可能是导致近几年来中医药治疗高脂血症研究开始降温的主要原因，也是治疗高脂血症中成药尚少，确有疗效更少的重要因素。
2.2未能充分利用科研成果
在现代科学技术的推动下，高脂血症的研究已今非昔比。其中一个重要的概念就是，以调脂取代降脂。血脂是血浆脂质、脂蛋白和载脂蛋白等物质的总称。而其中高密度脂蛋白(HDL)、载脂蛋白A(apoA)等可以拮抗动脉粥样硬化。因此，在降低胆固醇、甘油三脂的同时，若能升高HDL和apoA，则才能称作理想的调脂药物。在所查文献中，涉及HDL的文章不足10篇，涉及apoA者仅有3篇，说明我们的研究人员大多没有这方面的概念，这就很难提高研究水平。
2.3缺乏有说服力的指标
血脂异常，尤其是胆固醇升高是动脉粥样化形成和发展的主要原因之一，且常可引起心脏事件和脑血管意外，我们的中医研究中缺乏长期随防，更未对血脂变化而致的心脏血管事件进行比较，实为憾事。
3.今后设想
3.1.充分利用科研成果
3.1.1治疗方面西药治疗高脂血症已由树脂类药、烟酸类药、安妥明类药，发展至他汀类药物，完成了几次飞跃，且取得了非常理想的效果。相对中药而言却始终停留于几十种降脂单方及其衍生而成的复方，未见明显突破。所以，应加强筛选工作，寻找更有效的单方和复方，在此基础上，开展降脂机理研究，提取有效降脂成分，改进炮制方法，应能有所收获。如有单位对红曲进行进一步发酵，获得了理想的降脂新药血脂康就是一例。
3.1.2观察指标前已述及，目前的血脂指标已有数十种，除胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)外，尚有HDL-C，低密度脂蛋白(DL-C)、apoA、apoB、和LP(a)等，这些指标与动脉粥样硬化的关系更密切，更能反应治疗效果，故应在中医药研究中广泛应用。
降脂的最终目的是减少动脉粥样硬化的发生率，降低心脑血管事件的发病率。所以，有条件者可作一些这方面的工作，以明确中药降脂药最终对心脑血管的影响。
3.2拓展中医药治疗高脂血症的优势
3.2.1降脂与活血化瘀：笔者注意到，所查文献中有16篇观察了血液流变学、血小板聚集、纤维蛋白原等项指标，并多次获得满意疗效，说明中药除降脂外，尚有部分活血化瘀作用。而血液高凝滞状态，血小板功能亢进等均可促进动脉粥样硬化的形成，导致心脑血管疾病事件的发生。从最终目标看，中医药可能是有更理想的作用，可以在更深层次展开相应研究。
3.2.2降脂与减肥：中药降脂药物有一定的减肥作用，这在上述文献中也已见报道(13篇文章指出有减轻体重作用)，这不仅有利心脑血管的防治，同时亦起到美容作用。笔者认为中药疗效确切，且副作用小，应可推广使用。
3.2.3降脂与强体：部分降脂药物兼有其他作用，如杞子、女贞子、绞股兰等均是传统的补肾强体药物，长期服用不仅能降脂且能健体，又无毒副作用，可以加强开发研制，拓展应用范围，更具中药特色。
3.3拓展降脂的用药指导原则
目前指导中医药治疗高脂血症的指导原则，不外乎气、血、痰和肝、脾、肾，用药亦仅限于八十种，仍有失偏颇。笔者以为应在其他治法中寻找有效药物，如消法、下法、和法中均可能蕴藏着有效的降脂药物，从而丰富中医中药治疗高脂血症的内容，以期获得更有效的结果。
(参考文献略)
上海市第七人民医院(上海，200137) 唐鸿奎

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自拟降脂汤治疗高脂血症45例，取得较好效果，现报道如下。
1一般资料
本组病例均为门诊病人，其中男性28例，女性17例。年龄最大72岁，最小41岁，平均年龄53岁。病程2年以下5例，2～10年28例，11～20年12例。伴有高血压者10例，冠心病者9例，其余26例为单纯高脂血症。单纯高胆固醇者15例，占34%；单纯高甘油三酯者19例，占42%；胆固醇、甘油三酯同时偏高者11例，占24%。平均胆固醇6.80mmol／L，甘油三酯2.20mmol／L。所有病例均选择舌苔腻、脉滑弦涩，中医辨证属痰湿。
2治疗方法
2.1方药组成：橘络6g，泽泻15g，萆薢15g，生山楂15g，丹参15g，赤芍12g，红花5g，生大黄10g(后下)。加减：伴高血压之头晕、目眩加天麻10g，钩藤15g(后下)，伴冠心胸闷、心悸、夜寐欠佳加檀香3g(后下)，灵芝10g。形体肥胖加白芥子15g，白术10g。
3.2服药法：每日1剂，用水煎服，分2次早晚服。3个月为1个疗程。服药后如出现腹痛、腹泻剧烈，将生大黄改为制大黄。
3治疗结果
3.1疗效标准：治疗二个疗程判定疗效。显效：治疗后血脂降为正常值或由原来重度增高降为轻度增高；有效：治疗后血脂由原来重度增高降为中度增高，或由中度增高降为轻度增高；无效：治疗后血脂无改变者。
3.2结果(见附表)
表：45例高脂血症治疗结果总例数显效有效无效单纯胆固醇增高15942单纯甘油三酯增高191252混合型血脂增高11〖〗731
4典型病例
朱××，男性，61岁，工人。1995年3月2日初诊。诉患有高脂血症已10余年，近月来觉胸闷，伴心慌，神疲乏力，脚酸，形体肥胖，胃纳尚可，二便如常。舌苔厚腻，脉沉滑。化验胆固醇6.93mmol／L，甘油三酯3.41mmol／L，高密度脂蛋白1.72mmol／L。心电图：正常。证属痰浊内壅，络脉瘀阻。治宜燥湿化痰，活血理气，兼以消导通腑。给予降脂汤7帖。3月9日二诊，诉服药2帖后感轻度腹痛，大便日行3～4次，糊状不成形，再服2剂后腹痛消失，大便日行1～2次，已成形，继续给予降脂汤治疗1个疗程，自觉症状消失。复查胆固醇6.49mmol／L，甘油三酯2.62mmol／L，高密度脂蛋白1.68mmol／L，。舌苔薄腻，脉细滑。继服降脂汤1个疗程血脂均已正常。嘱注意低脂饮食，随访半年血脂正常。
5体会
传统中医无高脂血症之病名，根据其临床常见头晕，头痛，胸闷心悸，肢体麻木，疲倦乏力等症候，中医可归入眩晕、头痛、中风、血瘀、痰浊、胸痹等病证之范畴。笔者根据临床观察，高脂血症多由饮食偏嗜，过食甘肥所致。或系患者痰湿之体，易于脾失健运，而使水谷之精微无以输布，内聚而成湿浊粘痰之物，积滞内壅。痰浊既成，注于血脉，阻塞脉络，终成痰瘀为患。故笔者对此类患者依痰湿瘀阻论治，采用燥湿化痰，活血化瘀为主之治疗方法，兼以消导、润腑、通下。5.2降脂汤选用橘络、泽泻、萆薢之味为主化痰除湿。橘络具有化痰，顺气，活血通络。泽泻具有利水化湿。萆薢其味苦甘平，具有通淋化浊，祛风除湿，有分清别浊之功效。丹参、红花、赤芍活血化瘀，生大黄润腑、通下。生山楂助消化，消肉食，油腻之功效。全方配合具有较好降血脂功效。
南汇县周浦医院(上海，201318) 陈海宝
中医药防治高脂血症 [部分]高脂血症是目前公认的动脉粥样硬化极为重要的致病危险因素。此病系指空腹血中一种或多种成分浓度增高超过正常值高限的状态。现代医学认为，引起高脂血症的原因有原发和继发两种。原发性是指由于脂质和脂蛋白的代谢发生缺陷；继发性是指继发于某些疾病（如肝胆疾病、糖尿病、肾脏疾病、甲状腺疾病等）以及由于饮食、生活习惯或药物引起。按照主要增高的血脂成分，可将高脂血证分为高胆固醇血证和高甘油三脂血证。该病属于中医“痰浊”、“瘀血”的范畴，病理机制在于痰与瘀。

高脂血症的病因病机

高脂血症的病因病机为本虚标实。本虚主要指肝、脾、肾三脏虚损；标实主要指痰浊和瘀血。
高脂来源于水谷，其化生、输布、代谢有赖于脏腑功能正常，但就其根本则在于脾胃运化功能。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”故若嗜食肥甘或素体脾虚，导致脾失健运，则水谷精微不归正化，形成病理性的痰湿脂浊，诚如李中梓说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。张景岳亦谓：“人之多痰，悉由中虚使然”。
肾为先天之本，肾主水，主津液，具有主持和调节人体津液代谢的作用，肾虚则津液代谢失调，痰湿内生，凝聚为脂。《内经》云：“年过四十而阴自半”，男子“七八而气衰，天癸竭，肾脏渐衰，气血渐亏”，女子“七七任脉虚，天癸竭，地道不通”。人至中年，肾气渐衰，气血渐亏，无力推动气血正常运行而致血脉瘀滞，血中形成脂浊。故常见中年后出现高脂血症，并随年龄增长发病率逐渐增加。
肝为刚脏，主疏泄，肝主疏泄功能正常，则气机的运行正常，气血调和，经脉通利。反之，由于情志不遂，肝失疏泄，气机不利，气滞则血瘀，气滞则水停，津液与血液运行失常，留而为痰为瘀，阻滞血脉。此外，肝失疏泄，横逆犯脾，肝脾不调导致阴阳气血失和，痰浊内生，久则痰瘀互阻，阻滞血脉，形成高脂血症。
高脂血症虽以脏腑功能失调为本，但痰浊瘀血乃为其标。痰瘀是肝脾肾功能失调的病理产物，是高脂血症的病理基础。过食肥甘，醇酒厚味，致脾胃运化失职，水谷精微不能化生气血，输布全身，停而成饮，凝聚成痰，痰郁化热，日久伤及血脉，导致血行不畅，痰瘀同源，痰能致瘀，瘀能生痰，痰浊瘀血在脉道中互相搏结，日久凝结于脉道壁上，使脉道损害，血流瘀阻而产生相应的病症。

中医药辨证论治高脂血症

辨证论治是中医治疗的灵魂，追求一病一方是不现实的，因此，临床当根据不同证型，选择不同的治疗方法。
（１）脾虚湿阻型：症见形体肥胖，倦怠乏力，中脘痞满，腹胀纳呆，痰多，口中粘腻，舌淡体胖，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉细缓。治以运脾化湿，药用苍术六君、苓桂术甘、五苓等加荷叶、藿香、佩兰等化裁。“脾统四脏”，脾为后天之本，脾运失健是高脂血症发病的重要病机，“补脾不如健脾，健脾不如运”，此时以运脾为主，使脾主运化的功能正常，水谷精微归于正化，痰浊瘀血自去，从根本上切断血脂升高的来源。
（２）肝郁脾虚型：症见头目眩晕，胸闷胁胀，情绪抑郁，健忘失眠，腹胀便溏，气短乏力，肢体麻木，舌质淡或黯，苔白腻，脉弦滑。治以疏肝健脾，药用逍遥散化裁。肝主疏泄，一方面可使脾胃升降有序，运化有度，另一方面胆汁的分泌排泄正常，有助于饮食物的消化吸收，从而推动脾胃的运化。气机升降失常是导致高脂血症中痰浊、瘀血等病理产物内生的根本原因。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。故疏肝调气，肝脾同治。
（３）气滞血瘀型：症见眩晕较剧或头痛剧烈，胸胁胀满，心胸闷痛或绞痛，便秘腹胀，食欲减退，胁下痞块刺痛拒按，舌紫黯或见瘀斑，脉弦涩。治以理气活血，药用血府逐瘀汤加减。“百病皆生于气”，气机不畅，气滞则血瘀，“疏其气血，令其条达而致和平”，使脏腑血气疏通流畅，不仅有利于高脂血症的治疗，同时对防止其兼变证的出现也大有裨益。
（４）气虚血瘀型：症见神疲乏力，心悸气短，胸痛，手足麻木，皮肤干燥，毛发不荣，舌黯，脉细涩或沉涩。治以益气活血，药用黄芪、柴胡、葛根、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、地龙、何首乌、枸杞子、海藻、水蛭等。血液循行于血脉中，由气推动，周流全身，所谓“血随气行，气为血帅”。气行则血行。
（５）痰瘀交阻型：症见形体肥胖，身重乏力，头晕头胀，胸闷或痛，脘痞肢麻，舌胖紫或有瘀点，苔滑腻，脉弦滑。治以祛痰化瘀，药用柴胡疏肝散和导痰汤加减。痰瘀是高脂血症的主要病理产物，痰瘀同源，痰乃血体，血借痰凝于血脉。故单纯化痰多不为功，血不行则痰不运，非借血药难达病所，正如叶天士说：“痰凝血瘀病，以通络之法祛瘀化痰为治”，又如唐容川所言：“但去瘀血则痰水自消”。
（６）肝肾阴虚型：头晕目眩，失眠多梦，耳鸣健忘，咽干口燥，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治以补益肝肾，药用六味地黄丸或知柏地黄丸或左归丸加减。近年许多学者研究发现高脂血症有家族史，有遗传因素，而肾为先天之本，肾精与遗传有直接关系，研究表明，肾虚会导致血清高密度脂蛋白降低，胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白升高。所以治疗当补肾填精。
（７）脾虚瘀阻型：症见眩晕，头痛，失眠，肢麻，腰膝酸软，神疲，腹胀，纳呆，心悸，舌黯淡或有瘀斑或舌体胖大或舌边齿痕。治以运脾化瘀，调气活血，调脂护脉方，由苍术、黄芪、生蒲黄、丹参等组成。根据痰瘀同源及脾统四脏的观点，在痰浊久凝时用苍术能事半功倍，迅速起效；配黄芪能加强其健脾运，以利气血调和，调气以行血，故在方中为主药。
（８）胃腑实热型：症见形胖体实，大便秘结，消谷善饥，喜食厚味，口苦，口渴欲饮，舌红苔黄厚腻，脉弦有力。治以通腑泄浊，药用大黄、何首乌、虎杖、决明子、枳实等。六腑以通为用，腑气不通，脂浊存于体内，食积不消，浊气不下，均可加重高脂血症。这与现代医学通过增加肠蠕动，促进肠内脂质的排泄，抑制外源性脂质的吸收而降低血脂的方法有异曲同功之妙。

可治疗高脂血症的单味中药

应用最多的有：山楂、何首乌、泽泻、决明子、丹参等；其次是葛根、黄精、大黄、川芎、茵陈、黄芪、赤芍、红花、桃仁、蒲黄、三七、虎杖、茯苓、当归、鸡内金、莱菔子、荷叶等。
主要降胆固醇的中药有：蒲黄、人参、泽泻、刺五加叶、灵芝、当归、川芎、山楂、沙棘、荷叶、薤白、大豆、陈皮、半夏、怀牛膝、杜仲、柴胡、没药、漏芦等。
主要降甘油三脂的中药有：黄连、黄芩、刺五加叶、金银花、大麦根须、甘草等。
既能降胆固醇又能降甘油三脂的中药有：大黄、何首乌、绞股蓝、银杏叶、女贞子、黄精、三七、枸杞、冬虫夏草、桑寄生、葛根、水蛭、茶叶、大蒜、姜黄、虎杖、决明子、马齿苋、熊胆、月见草、蜂乳、蜂胶、茶树根、昆布等。
大蒜油可有效地对抗高脂血症动脉模型的血脂升高，使血清甘油三脂、胆固醇维持在正常水平。大蒜能刺激脑垂体，控制一部分内分泌腺的功能，调节人体脂肪与碳水化合物的消化和吸收。
绿茶中含有的茶氨酸、儿茶素，可改善血液流动作用，在防止肥胖、脑中风和心脏病中有一定效用。美国科研人员指出：人们在进食高脂肪饮食后，血管会出现硬化现象，如果同时或在食后饮用绿茶，可使血管软化，使血液流量改善。
文献提出黄芪主要含甙类、多糖、氨基酸及微量元素等，而膜荚黄芪甙Ⅰ对家兔红细胞膜有稳定作用，黄芪总甙能降低细胞脂质过氧化物的生成，升高SOD活性，维持细胞正常代谢。
动物实验证实，蒲黄对家兔实验性急性心肌梗塞有改善微循环及抗渗出作用，能增加冠脉流量，加强心脏射血功能，可显著降低血清总胆固醇，降低血小板粘附率，抑制肠道对外源性胆固醇的吸收。同时认为与蒲黄中含有不饱和脂肪酸及槲皮素类物质有关，其活性成分β—谷甾醇及其棕榈脂是降低胆固醇的有效成分，此外还有许多葡萄糖甙可作用于多种环节，具有降血脂效果。药理研究证实，蒲黄含有较多的植物固醇，可与胆固醇竞争脂化酶，减少胆固醇的吸收。
丹参素能显著抑制细胞内源性胆固醇的合成，还具有抗脂质过氧化作用，可使氧化脂蛋白作用电泳迁移率明显变慢，氧化脂蛋白中脂质过氧化物含量明显减少以及氧化脂蛋白对细胞的毒性作用明显减弱。具有抑制牛主动脉平滑肌细胞氧化修饰LDL的作用，使LDL中的MDA含量明显减少，其抗氧化能力与丹参素的量成正相关。从而提示丹参素可用于动脉粥样硬化的防治。
大黄中的儿茶素能降低毛细血管通透性，增加内皮致密性，限制有害物质的进入，降低血粘度，减少脂质沉积。
何首乌能与胆固醇结合，减少胆固醇在肠道吸收，阻止类脂质在血中滞留或渗透到动脉内膜。
山楂所含酮类、解酯酶等，能降低血清胆固醇、甘油三脂，其脂肪酶可促进脂肪分解，明显地抑制胆固醇生物合成的限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶活力，从而减少脂质的合成。
泽泻含三萜类化合物，能减少合成胆固醇的原料乙酰辅酶A的生成。
黄芩黄酮成分可以抑制肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺诱导的脂细胞的脂解作用。
虎杖、大黄、人参、蒲黄、黄芩甙元、泽泻、柴胡皂甙等均有升高高密度脂蛋白或载脂蛋白a的报告。
动物实验表明绞股蓝总甙Ⅰ、葛根及半夏水煎液、茶多酚、姜黄素、马齿苋都有降低不同动物的胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白含量的作用。
此外药理还证实：冬虫夏草、没药、月见草、昆布有明显的降脂作用；大黄、虎杖、番泻叶、生首乌、生决明子能抑制脂质的吸收；泽泻、姜黄、大蒜、肉桂、秦皮、淫羊藿、桑寄生、丹参、赤芍、桑白皮、菊花、郁金、何首乌、川芎、刺五加叶等能抑制脂质合成；泽泻、蜂皇精、蒲黄、冬虫夏草、月见草、柴胡、薤白、红花、丹参等能促进脂肪的转运和清除；茵陈、柴胡等能促进脂质排泄。

高脂血症的预防与保健

高脂血症如果得不到有效的治疗，脂质沉积容易形成动脉粥样硬化，构成冠心病、脑梗死等心脑血管疾病的危险因素，所以积极控制高脂血症，防止心脑血管病的发生，也符合中医理论中“未病先防，即病防变”的治疗原则。
（１）控制饮食：饮食当清淡，多食蔬菜水果，减少滋腻之品的摄入，忌饮食不节、嗜食膏粱厚味。
胆固醇水平要控制，但并非越少越好。就饮食而言，绝大多数营养学家主张食物多样化，以谷物为主，多吃素食，同时要经常吃适量鱼类、禽类和瘦肉，少吃肥肉和荤油，而并不主张只吃素食。一般认为，每日膳食胆固醇摄入量不超过300毫克就可。诚如唐代百岁大医家孙思邈《千斤翼方·养老食疗》指出：“虽有水陆百品珍馐，每食必忌于杂，杂则五味相扰，食之不已，为人作患。”少荤多素，调味清淡。孙思邈还认为，老人“常宜轻清甜淡之物，大小麦曲，粳米等为佳”；指出“勿进浓肥羹霍，酥油酪饮”；提醒“营养生者常须少食肉，多食饭。”这一少荤多素的观点为历代多数养生家所接受，也与现代医学研究所揭示的真谛相符。因为肉类动物脂肪过多，易引起冠心病，使血脂浓度增高，造成血管硬化。另外少吃蛋类、油炸食物和甜点，多吃水果、蔬菜、谷类、豆类和鱼，可以使胆固醇摄取量下降。经常吃鱼，可以使血液中的胆固醇含量减少。这是印度鱼类工艺研究所的科学家们经过一系列试验之后得出的结论。不暴饮暴食，要少吃多餐，忌晚餐时间太晚，忌晚餐过量，睡觉前不吃夜宵，做到泛食，不偏食挑食。
（２）增加运动：要坚持适当的体育锻炼，如散步、慢跑、打拳、练功十八法、舞剑、做操、打羽毛球、乒乓球等，养成锻炼身体的良好习惯。以疏筋活血，促及脂质转化，以清除膏脂蓄积。
形体好比是生命活动的宅宇。它内含精、气、神，维持着人体的生命活动。形体又是人抗御外邪的重要屏障，人的皮毛肌肤、血脉筋骨、脏腑组织等均有抗邪抵外的功能。因此，养生防病须重视形体的调摄。《吕氏春秋》中说：“流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然。形不动则精不流，精不流则气郁。”说明了动形以防精气郁滞的道理，运动形体还能增强脾胃机能，有助于气血的化生。久卧久坐等过逸行为，则往往造成气行郁滞。
（３）调畅情志：宜恬淡虚无，精神内守，保持愉悦的心情，避免精神长期处于紧张状态。
生活要有规律，早睡早起，不睡懒觉，情绪要保持稳定。避免过度紧张和情绪激动。养生要保持精神思维活动的清静内守。一般来说，人生活在社会中，精神思维活动常易扰动而难安静。用神不当，长期过激或突然剧烈的情志活动，超过了人体调节适应能力，会耗伤精气，引起气行紊乱，阴阳失调，脏器受损而发病。因此，从养生防病角度而言，应常使精神清静内守。这样，精、气、形可得到休养生息。精神情志常宜和悦愉快，避免躁、忧、悲、惊、怒等不良情绪。经常进行静坐、欣赏音乐、书画等艺术活动等，可以产生良好的调节效果。所以，静神内守不是消极的静止不动和逃避尘世，而是提倡合理用神，这样对机体具有积极的休养调节作用。情志失常则最易损气和滞气。

高脂血症的食疗

芹菜大枣汤降胆固醇：取鲜芹菜下段茎60克，大枣30克，水煎，日服2次，连服1个月，有降血压和降低胆固醇作用。高血压、冠心病、胆固醇过高等病人均可试用。
降脂果茶：生山楂50克、杞子10克、丹参10克、菊花10克，煎水500毫升代茶饮，1日饮完，连饮20日为1疗程，此方有降血脂的作用。
山楂菊花饮：山楂、菊花各10克，决明子15克，共煎汤代茶饮服。
海带绿豆粥：水发海带50克，绿豆30克与粳米50克共煮粥。
淡菜粥：淡菜50克，温水浸泡3小时后烧开去心，与粳米50克煮成粥，每日早晚温服。
山楂降脂汤：生山楂15~30克，水煎2次，分2次服，每日2剂，连服6星期，山楂为消肉积之品，有明显降血脂效果。但其味酸，胃酸过多者或有嘈杂感者忌用。
冬瓜汤：冬瓜连皮，每日30~60克，煎汤当茶分数次饮服，连服1~3个月。冬瓜是瓜蔬中唯一不含脂肪的，所含的丙醇二酸可抑制糖类转化为脂肪，有防止体内脂肪堆积、血脂增高作用，常饮可减轻体重，降低血脂。冬瓜也可与赤豆同煮服食。
海带粉：海带洗净、晒干，研成粉末。每次服5克，1日3次，连服1~3个月。也可煎汤饮服，或与绿豆同煮粥服食。海带含大量纤维和微量元素，能减少大量脂肪在体内蓄积，可使血中胆固醇含量降低，同时还有一定抗癌作用。
葫芦茶：陈葫芦壳12克、茶叶3克，共捣粗末，开水泡茶饮服，连服3~6个月。葫芦壳和茶叶均有显著减肥消脂作用，经常饮服，可使血脂逐步下降。
荷叶粥：荷叶2片。洗净后加水煎汤，去渣留汤，加粳米50克煮成粥，每日1次。荷叶有消热化浊之功，有一定减肥消脂作用，常服可使血脂下降。也可将荷叶烘干研末，每次服6克，1日2次，连续3~6周。
薤白粥：薤白15克，粳米100克，一同煮粥，温热服用。

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肢体动脉粥样硬化性疾病的中医药研究进展
肢体动脉粥样硬化性闭塞（ASO）是动脉粥样硬化（AS）的常见病。近年来发病率逐年上升。据上海孙氏1989年抽样调查，55岁以上ASO发病率为0.74％；Valdoni和Servelle报告股－腘动脉闭塞占下肢病变的55％～65％，其中主要原因是动脉硬化［1］。本病以血管内皮细胞（EC）损伤，启动凝血系统并促进动脉平滑肌细胞增殖，进而脂质浸入，管壁弹性纤维破坏，导致动脉管腔狭窄。这些病理变化，中医学认为属于“痰浊”、“瘀血”的范畴。目前现代医药在药物溶栓、降脂等方面有所发展。中医药在内治法、外治法及各种方法采用不同的方药防治ASO方面的均显示一定的优势。
中医药内治法的研究
我所临床研究ASO早在八十年代初，奚氏采用软坚化痰清脉方法治疗ASO取效显著，认为本病病机系脾肾气虚，痰浊滋生，因痰致瘀，痰、瘀阻于络脉，郁久化热形成脱疽；因此，主张病急重在清脉，兼顾软坚化痰；缓则益气软坚祛痰［2］。1982年国内首次对ASO的诊断、分类方法进行研究和提高，获上海市科技奖。1987年在此基础上临床再次治疗142例，截肢率在5％以下［3］。“八五”期间，我们临床、实验与新药开发同步进行，以“软坚化痰清脉”立法，并以海藻、煅牡蛎等组成的软坚清脉方临床治疗100例，总有效率达95％以上，与中药、西药对照组比较；具有明显的可比性。通过实验研究，其作用途径在于使ASO患者高胆固醇含量降低，并升高血清超氧化物歧化酶，抑制血小板聚集，改善患肢组织血红蛋白、含氧饱和度及经皮氧分压，动脉血流速度［4］。动物实验、药效学研究以及体外细胞培养也是显示与临床一致的结果，其中组织实检提示该方能较好地抑制血管平滑肌细胞增殖及脂肪沉积［5］，且主动脉斑块形成及冠状动脉脂质浸润程度呈剂量相关的下降。
除以软坚化痰立法之外，国内研究、报道最多的是活血化瘀疗法。(1)调脂作用：高脂血症是AS的一个重要促发因素，故改善脂质代谢、加速脂质清除，有利于AS的防治。一般以为，活血化瘀中药可①减少外源性脂质的吸收；②抑制脂质的合成；③促进脂质的转运和清除，影响脂质的肝肠循环。活血化瘀药虎杖能促进肠蠕动，抑制脂肪及胆固醇的吸收。川芎可以显著降低新西兰家兔血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的含量，减轻AS硬化病变的程度［6］；活血化瘀复方血府逐瘀汤能降低肝胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）及肝系数［7］。(2)抑制平滑肌细胞（SMC）的增殖、迁移、吞噬脂质是AS形成的主要环节。实验证明，血府逐瘀汤有抑制AS家兔SMC增殖的作用，其机理可能与抑制SMC从收缩表型向合成表型转变和／或促进SMC由合成表型向收缩表型转换、影响血管壁血小板衍生生长因子（PDGF）-A、PDGF-B的mRNA表达有关［7］。中药蒲黄、丹参喂饲的兔血清，作用于高脂血清培养下的SMC，表明二药有抑制高脂血清刺激SMC增殖的作用［8］。(3)抑制血小板功能及调节PGI2/TXA2平衡；血小板粘附、聚集和释放生物活性物质在AS发病中占有重要地位。前列腺素I2／血栓素A2(PGI2/TXA2)的平衡是影响血小板功能的主要因素。有关蒲黄的研究证明，该药不仅能明显抑制食饵性高脂性动物所致的血TC、TC-HDL的升高及动脉胆固醇沉积，还能使血小板中cAMP增加，抑制血小板粘附、聚集5羟色胺（5-HT）的释放，增加纤溶酶原活化物的活性，防止PGI2的降低及TXA2的升高［12］。动物EC培养发现，蒲黄能促进EC合成释放PGI2，提高PGI2/TXA2的比值及改善血小板功能［10、11］。现代研究证实，许多活血化瘀复方、单味药及其有效成分，均具有抑制血小板功能及调节PGI2/TXA2平衡作用。(4)保护血管EC，抑制脂质过氧化反应：EC功能和结构的改变是AS发生的始动环节。高脂血症过氧化脂质增高是EC损伤的主要危险因素。蒲黄、丹参能减轻纤维蛋白对EC的损伤作用［12］。赤芍除能改善脂质代谢外能降低血浆过氧化脂质（LPO）和主动脉脂质、磷脂、钙的含量［13］。(5)抑制及消退AS斑块：AS斑块的发展是一个动态过程，其病理改变可大致分为早期脂质斑块和后期粥样斑块。动物实验证明AS造型动物的斑块，在停止胆固醇、高脂食物和接受药物治疗后，呈现消退性变化。有人综合国内外文献报告，指出人类AS斑块亦有消退的可能［14］。水蛭治疗家兔AS，发现AS斑块内胶原纤维增生明显，胆固醇结晶减少，斑块消退明显。其机制与水蛭降脂、调整6-酯-PGFI2/TXB2平衡有关［15］。
近来临床上尚有以益气活血立法治疗AS，吴氏采用脉络通治疗172例ASO，分脉络寒凝证8例，脉络血瘀证12例，脉络瘀热证41例，脉络热毒证112例，其中以瘀、热为主，占88.3％，总有效率95.93％［17］。还有采用活血养阴治疗AS，杨氏［18］报道丹芍六味汤治疗63例ASO，主张活血、养阴并治。刘氏［19］采用活血祛风通络法报道的溶栓3号为主治疗93例ASO，则以水蛭、地龙等祛风活血通络药物施治。王氏［20］采用脉络宁治疗25例ASO，临床均取得一定治疗效果。
中医药外治研究
下肢动脉粥样硬化性闭塞（ASO）其Ⅲ期出现溃疡，局部冷凉、疼痛、溃面感染较为常见。因此，对ASOⅢ期坏死溃面予以外部治疗及处理就显得非常重要。山东郑氏大龙散外用治疗动脉硬化性闭塞112例，并设对照组30例，结果治疗组痊愈者达57.1％，总有效率为95.5％，对照组痊愈者仅占10.0％，总有效率为66.7％［21］。路氏采用温经活血祛风中药煎汤熏洗治疗ASO257例，药用川乌、草乌、赤芍、红花、荆芥、防风等，取效明显，提出本病发展到Ⅲ期以后，外治法尤为必要。对湿性溃疡面，针对分泌物细菌培养及药敏结果选择相应的抗生素湿敷［22］。上海潘氏［23］采用洗足按摩法治疗早期ASO34例，自拟洗足方配合按摩，近期显效18例，占52.9％，有效9例，占26.5％，无效7例，占20.6％，总有效率79.4％，治疗前后部分患者经肢体阻抗血流图对比观察，治疗后每搏输出量、每分输出量及肢体每100ml组织每分钟血流量有提高，平均提高率为5.99％～16.1％（P＜0.05～0.001），并有改变和血管杂音的症状和体征。
存在的问题与展望
根据现有的资料，现代西医药物治疗ASO所用抗凝、溶纤、降脂等尚不能取得理想疗效。外科手术配合提高临床疗效。中医药在防治ASO中，具有调整血脂、抑制SMC增殖，影响血小板功能，保护EC、抗氧化等作用。且在许多实验中获得了阻止AS病变进展和消退斑块的效果。中药治疗ASO，能够补偏救弊，扶正祛邪，通过改善脏腑调节机体的机能状态，从而改善缺血肢体血氧供应，提高氧的利用率，使临床缺血体征得以缓解。但应该看到，中医方药成分复杂，每种单味往往可通过多种途径起到抗AS作用，许多机理目前尚不清楚。因此，有必要对有效方药进行较为严格的筛选和验证，并进一步作深入的机制研究，最终提取有效单体，发挥中医药防治ASO的优势。
参考文献
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上海市中西医结合医院脉管病研究所(上海，200080) 王健 审校 奚九一

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近年来，由于生活水平的提高，饮食结构的改变，脂肪肝的发病率日益增高。中医学虽无脂肪肝的病名，但根据其临床表现大多属于“癥积”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。中医药治疗本病无论在改善临床症状，还是在改善肝功能方面都有明显的优势。本文就此综述如下。
1病因病机的研究
大多数医家认为本病主要涉及肝、脾、肾三脏，以肝为主。病理产物为痰、浊、瘀、湿。其病因病机可归纳为酒食不节，或感受湿邪，或久病体虚而致肝失疏泄，气滞血瘀；脾失健运，痰浊内生；肾气亏虚，痰瘀互结。如周琴花认为本病的病因病机为饮食不节，肝失疏泄；脾失健运，湿滞中焦；肾气亏虚而致气血痰瘀互结胁下形成本病［1］。谢敏卿等认为脂肪肝的病因病机主要是：肝气郁结，疏泄失常以致气机阻滞，横逆犯胃，气病及血，血流不畅；肝病传脾，脾失运化，水湿稽留，日久生痰，以致痰湿互结，内郁肝胆；过食肥甘厚味，滋生痰浊，久则痰阻血瘀形成本病［2］。缪锡民认为肝失疏泄，脾失健运而致肝郁脾虚、气滞、气虚、湿阻、血瘀是本病的主要病因病机［3］。杨继荪认为本病的病因病机为饮酒过度，摄食肥甘，湿浊内停、痰浊阻滞，气机郁滞，血脉瘀阻，致气、血、痰、浊互相搏结，聚滞为积，以痰瘀交阻为主［4］。
2专方专药的研究
现在许多医家致力于专方专药的研究。黄象安以疏肝降脂汤(柴胡、白术、茯苓、白芍、当归、泽泻、胆草、虎杖、丹参、郁金、生山楂)治疗脂肪肝52例。治愈18例，显效21例，有效7例，无效6例，总有效率为88.3%，显著高于对照组的67.3%，在症状、体征、肝功能、血脂及B超等指标上与对照组相比均有显著差异(P＜0.05)。杨光升以消脂疏肝汤(柴胡15g，白芍15g，陈皮10g，枳壳10g，川芎12g，香附12g，山楂30g，半夏9g，制南星9g，制首乌12g，熟大黄9g，郁金12g，炙甘草6g)结合复方丹参注射液穴位注射治疗脂肪肝50例，痊愈25例，显效15例，好转7例，无效3例［6］。唐树林以脂肝乐(柴胡、郁金、丹参、荔枝核、广木香、香附、焦山楂、砂仁、草决明、磁石)治疗脂肪肝100例。临床治愈68例，有效29例，无效3例，总有效率97%。其中合并高血脂症96例中，有82例血脂降到正常范围，停药后随访1个月仍正常；合并冠心病42例中，18例临床症状消失，24例有不同程度改善；在81例超重体重患者中体重均有不同程度下降，一个月平均下降2.4公斤［7］。赵仙铭用去脂化浊汤(泽泻15g，法夏10g，陈皮10g，白术10g，楂肉30g，鸡内金20g，丹参20g，当归10g，虎杖10g，补骨脂20g，草决明30g，黄芪30g)治疗脂肪肝361例，并设西药非诺贝特、维生素对照组24例。治疗组治愈17例，显效8例，有效4例，无效7例，总有效率80.2%，高于对照组的50%(P＜0.05)［8］。汪慰寒等以降脂汤(绞股蓝30g，白术10g，丹参10g，山楂15g，葛根10g，郁金10g，枳壳10g，泽泻10g，枸杞子15g)治疗脂肪肝120例，用药前B超检查结果均为弥漫性脂肪肝，重度27例，占22.5%；中度58例，占48.33%；轻度35例，占29.17%。用药后B超复查，脂肪肝波形消失46例，占38.33%；好转57例，占47.5%；总有效率85.83%［9］。张晓明以党参15g，苍术、陈皮、云苓、竹茹、枳壳、白芍、藿香、红花各10g，山楂、泽泻、首乌各15g，柴胡、苏叶各6g，丹参30g为基本方治疗脂肪肝32例。治疗前后经B超、肝脂程度及血脂等检查，指标均有显著差异，总有效率为68.8%［10］。钱滨等以降脂养肝汤(泽泻20～30g，生首乌15～20g，草决明15～20g，虎杖12～15g，大荷叶15g)治疗脂肪肝38例。并设西药对照组29例。结果治疗组痊愈19例，显效13例，有效4例，无效2例，总有效率94.7%，明显高于对照组的79.3%，且在血脂及肝功能等指标上均与对照组有显著差异(P＜0.01)［11］。
3基本方加减的研究
以基本方为基础，结合辨证加减为众多医家采用，并取得了良好的临床疗效。兰启防用逆脂方治疗脂肪肝68例。基本方：葛根、黄精、丹参、赤芍、黄芪、草决明、山楂各20g，地龙、郁金、炒泽泻各15g，柴胡9g，土鳖虫6g。辨证用药：脾气虚甚加白术、茯苓、党参；阴虚加麦冬、玄参；血瘀甚加桃仁、红花、炮山甲、三棱；气滞加青皮、枳壳；痰浊加半夏、川贝母；湿盛加防己、苍术；肾气虚加山萸肉、制首乌。治愈56例，好转11例，无效1例，总有效率98.53%［12］。李洁用降脂汤结合针刺治疗脂肪肝32例。基本方：生山楂、丹参、莱菔子各30g，首乌、草决明各20g，泽泻、郁金、半夏、木瓜各10g，陈皮6g。辨证用药：肝郁气滞者加柴胡、川楝子、延胡索、白芍各10g；痰湿困脾者加苍术、茯苓、竹茹各10g；瘀血内阻者加泽兰叶、赤芍各10g，桃仁、红花各6g；肝肾两虚者加生地、桑寄生、杜仲各15g，山药30g。治愈5例，显效15例，有效7例，无效5例，总有效率84.38%，高于西药力平脂、维福康对照组的63.33%，且治疗前后血中甘油三脂、胆固醇、肝功能变化显著(P＜0.05)［13］。杨继荪以化浊行瘀、消积疏理为基本治法治疗脂肪肝，取得了较好的疗效。基本方：炒莱菔子12g，姜半夏9g，王不留行12g，莪术15g，虎杖根30g，决明子30g，生山楂15g，厚朴12g，炒枳壳12g，泽泻30g，丹参30g，生麦芽15g。辨证用药：脾胃积热、夹有瘀滞，去虎杖根、决明子、丹参，选加黄连、黄芩、蒲公英、连翘、藿香、佩兰、苍术、白豆蔻、葛花、瓜蒌之类；肝郁气滞、血脉瘀阻，去姜半夏、莱菔子、泽泻，选加川芎、木香、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、制延胡索、失笑散之类；肝阴不足、虚瘀并现，去莱菔子、半夏、厚朴、泽泻，选加赤芍、郁金、牡蛎、当归、牡丹皮、制首乌、延胡索、白芍之类［4］。
4辨证论治的研究
脂肪肝的分型临床医家观点不尽相同。金群分5型施治：肝气郁结型，柴胡疏肝散加减；痰湿困脾型，平胃散加减；湿热内蕴型，加味柴胡汤加减；瘀血阻络型，复元活血汤加减；阴虚肝郁型，滋水清肝饮加减［14］。谢敏卿等分5型施治：痰湿阻络型，涤痰汤和胃苓汤加减；肝郁气滞型，柴胡疏肝散合金铃子散加减；肝郁脾虚型，逍遥散合四君子汤加减；痰瘀互结型，消瘰丸合化积丸加减；肝肾阴虚型，一贯煎加减［2］。周琴花将脂肪阻型肝分为6型：痰瘀互结型、肝郁气滞型、脾虚失运型、痰湿内阻型、阴阳失调型、肝脉瘀阻型［1］。缪锡民将脂肪肝分为肝郁气滞型、脾气虚弱型、湿浊内阻型和气滞血瘀型，分别用柴胡疏肝散、补中益气汤、柴胡胃苓汤和血府逐瘀汤加减治疗［3］。
5成方的实验研究
黄兆胜等研究发现虎金丸(虎杖、郁金、泽泻、田七、水蛭、山楂等)对实验性大鼠脂肪肝能显著改善功能，并能明显降低血浆和肝中胆固醇、甘油三脂、丙二醛和血浆中分子浓度［15］。临床治疗脂肪肝63例，并设西药肌醇、复方胆碱片对照组。结果治疗组治愈37例，显效18例，有效5例，无效3例，有效率94.24%，明显高于对照组的75%(P＜0.01)［16］。吴万根等研究证明肝胆宁(生地10g，沙参10g，当归10g，枸杞子10g，麦冬10g，陈皮10g，首乌10g，甘草6g)对CCl4中毒小鼠肝损伤的自由基清除剂有一定的防护作用，并能使中毒小鼠肝脏GSH的含量稳定在正常范围内，作用明显大于肝泰乐(P＜0.01)［17］。赵文霞等研究证实脂肝乐胶囊(泽泻、山楂、生黄芪、草决明、赤芍、郁金、人工牛黄、青黛、白矾、柴胡)对大鼠脂肪肝及高脂血症模型具有明显降低TG、抑制脂肪在肝脏沉积的作用，同时对脂肪肝患者具有改善血液流变学的作用。临床治疗痰湿瘀阻型脂肪肝146例，控制52例，显效49例，有效34例，无效11例，总有效率92.5%［18］。经方中，六味地黄丸能明显抑制肝脏中的脂肪沉积［19］。小柴胡汤能抑制脂肪肝的发生和降低肝中过氧化物的含量水平［20］。
6中药药理的研究
目前通过临床和实验研究发现，许多中药具有良好的降脂和抗脂肪肝的作用。据报道，泽泻可抑制外源性甘油三酯、胆固醇的吸收，影响内源性胆固醇代谢及抑制甘油三酯肝内的合成，通过影响与胆固醇代谢有关的酶及抑制肝内甘油三酯合成等作用而抗脂肪肝。丹参煎剂对实验性动脉硬化大鼠及家免有降脂作用，尤其可降低甘油三酯，其可能的机制是促进脂肪在肝中的氧化作用，从而降低肝中指肪的含量［21］。丹参还可以降低细胞内胆固醇及脂蛋白氧化作用［22］。大黄对正常兔血清TC无影响，但对因服胆固醇而使血清胆固醇升高则有明显抑制作用，血清胆固醇和总磷脂比值明显下降。大黄的醇提取物有明显降低大鼠血清TC的作用［23］。大黄多糖可使蛋黄及高脂饲料诱导的高脂血症小鼠血清和肝脏总胆固醇和甘油三酯明显降低［24］。何首乌对家兔、鸽、大鼠、鹌鹑等多种高脂动物模型都有明显降脂作用。制首乌醇提取物可提高鹌鹑血浆中高密度脂蛋白胆固醇／总胆固醇比值，降低血浆总胆固醇、甘油三酯、游离胆固醇和胆固醇脂的含量，抑制β-脂蛋白。体外实验表明，何首乌能与胆固醇结合，可减少在兔肠道胆固醇的吸收，其所含蒽醌类化合物还能促进肠蠕动，抑制胆固醇在肠道的再吸收，并促进胆固醇代谢。而且何首乌富含磷脂，能阻止胆固醇在肝内沉积［25］。此外，人参、大蒜、燕麦、花粉、姜黄、姜、桂莪术等十几味中药都具有抗脂肪肝的作用［26］。
7存在的问题和展望
中医药治疗脂肪肝取得了可喜的临床效果，但是也还存在不足之处，首先，没有全国统一的临床诊断和疗效判定标准，在一定程度上影响了疗效的相互对比。其次，剂型单一，汤剂尤多，不能全面适应现代人们的需要。第三，在实验方面，也没有公认的脂肪肝造模的标准模型。第四，临床报道多，但缺乏对其机理的深入研究。因此，在加强临床及实验研究，筛选出最有效的中药配伍、稳定剂型方面，还需要进行更深入的研究。总之，中医药治疗脂肪肝具有广阔的前景。
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南京中医药大学(江苏，210029) 郑新梅

東華道醫

脂肪肝是由各种原因引起的肝细胞内脂肪异常增加的病理征象，一般含量超过肝重的5%时，即可称为脂肪肝。严重者可达肝重的50%以上。随着人们生活水平的提高，近年来发病率明显增加。1祖国医学对脂肪肝的认识
在我国古医籍中，没有脂肪肝病名，也无相应的专病名称。脂肪肝在祖国医学中究属何病，尚无定论。根据其病机推测，有人认为属于“痰证”，因痰证指水液吸收排泄障碍所致的痰涎停留于体内的病症；有的认为属于“瘀证”，因血液运行受阻有瘀积之义；有的认为可列入“积证”，因积证是指腹内有结块，或胀或痛的病证；有的则认为本病与肥胖有关，因肥胖者不能将水谷精微正常地布散全身。众说纷纭。
笔者跟随导师张云鹏调查了500例脂肪肝患者的发病原因，从性别、年龄、职业分析，发现男性多于女性，男女之比为1∶0.248；年龄以31～60岁之中年人多见，呈集中趋势；职业为厂长、经理组明显高于其他组。究其原因，中年男子任厂长、经理者较多，因工作关系，应酬频繁，说明本病的发生与长期高脂饮食、嗜酒过度有关。因高粱厚味蓄积体内，阻碍气机通畅，肝、脾、胆失于疏泄运化，久之可导致血瘀，故可认为与“瘀证”、“积证”有密切关系。同时在调查中还发现，肥胖体形者186人，腹壁有脂肪堆积者206人；罹内分泌失调如糖尿病、妇女更年期综合征等有92人；苔腻326人，舌质暗红或有紫点、瘀斑者380人，此也佐证肥人平素嗜食肥甘厚味，或食饮酒浆，使脾胃功能受损，水液输布失常，精微失布，水不化津，阻滞体内，为湿为痰，痰湿积聚，故也与痰浊、痰瘀互结有关。
2脂肪肝病因病机的探讨
对脂肪肝的发病原因，多数认为由于长期过食膏粱厚味、甜食；或长久过量饮酒；或患肝炎后过分强调营养和休息，致使体重增加过快；或内分泌失调，患糖尿病、肥胖病等代谢疾病；或过量应用对肝脏有损害的激素、抗痨药物；少数则为营养不良，食物中缺乏蛋白质和维生素等原因。从500例调查资料中，我们发现本病病因复杂，涉及七大系统，三十余病种。笔者将本病归纳为饮食、情绪为诱因，肝胆功能低下为本，痰湿、气滞、血瘀为标，肝脏为发病场所，最终病理产物属中医“痰证”、“瘀证”、“积证”、“痰湿”。其主要病因病机如下。2.1饮食不节。过食辛辣、膏粱厚味之品，助湿生热，湿热酒毒内蕴，致使肝失条达，脾失健运，气机郁滞，血脉瘀阻，痰浊内生，气血痰瘀结于胁下，形成本病。2.2肝失疏泄。若情志失调，或湿热毒邪侵及肝脏，肝失条达，气机郁结，日久则气滞血瘀，瘀血停积，肝络阻塞而成本病。2.3脾运失健。因忧思伤脾，或病后虚弱，正气未复，致肝脏失养，气机不畅，影响脾之健运，精微反为糟粕，浊邪害清，脂浊内集，而成本病。2.4湿滞中焦。由于营养过剩，代谢障碍，加之多逸少劳，导致湿热壅结中焦，日久不解，化为痰湿，肝胆疏泄失常，气血壅滞，脂浊内生，脉络被阻，停于胁下，而成本病。2.5肾气亏虚。因糖尿病，或妇女更年期、月经失调，或老年性高血压病等，肾之阴阳平衡失调，累及五脏，引起机体生化水谷精微等输布紊乱而产生肥胖，“肥人多痰湿”，痰浊与气血相结，日久停于胁下，而成本病。
3脂肪肝证候分型的划分
脂肪肝的证候分型，目前尚无统一意见，笔者在调查了500例脂肪肝患者病因病机、临床症状、体征、化验与相关合并兼症后，认为本病辨证应以四诊所获得的资料，结合阴阳脏腑病机、八纲学说，加以综合分析。兹将脂肪肝初步分为以下六候。
3.1痰瘀互结候
主证：形体肥胖，嗜睡，肢体沉重，大便溏而不爽。CT或B超检查确诊为脂肪肝，肝功能、血脂均在正常范围。舌质胖嫩，边有齿痕，舌苔白腻或薄白，脉弦滑。
分析：湿热久羁，化生痰浊，痰浊阻络，血行不畅，遂成血瘀，血积既久亦能化为痰水，互为因果，痰瘀互结，胶着不解，故形体肥胖，舌质胖嫩，边有齿痕，脉来弦滑；痰浊阻中，清阳不升则嗜睡，清阳不达四肢则肢重；痰湿阻于中焦，脾胃气机失司，故大便溏而不爽。此类证候多见于肥胖性单纯型脂肪肝者。
3.2肝郁气滞候
主证：肝区胀痛或两胁走窜不定，每因情志变动而增加，胸闷不舒，嗳气纳少，或大便不通，妇女经期乳房胀痛，或月经不调，舌苔薄白，脉细弦。
分析：肝居右胁，其经脉布两胁；性喜条达。由于湿热毒邪或情志不遂而疏泄失常，故肝区或两胁胀痛，胸闷嗳气不舒，且随情志变动而增减；肝藏血，肝气郁结，血运不畅，影响冲任，故经期乳胀或月经不调；湿毒内停，故腑气不通。此类证候多见于脂肪肝合并慢性肝炎，或胆囊炎、胆石症，肝功能轻度异常者。
3.3脾虚失运候
主证：脘腹痞满，纳呆便溏，体倦乏力，面色萎黄，面目虚浮，舌体胖，舌苔润，脉细。
分析：脾为后天之本，气血生化之源。脾气虚弱，运化水谷精微的功能低下，气血生化来源亏乏，故面黄，体倦，脉细；脾不健运，胃纳通降失常，则脘腹痞满，纳呆便溏；脾主运化水湿，脾虚失运，水液输布障碍，故面目虚浮，舌体胖。此类证候常见于营养不良性脂肪肝兼有消化道疾病者。
3.4痰湿内阻候
主证：形体肥胖，胁下隐痛，胸闷气短，头晕恶心，腰酸乏力，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。
分析：脾为生痰之源，脾失健运，则聚湿成痰，痰浊中阻，清浊相浑，清阳不升则头晕，浊阴不降则恶心；痰湿久羁，脾胃呆滞，体弱神倦而形胖；气血流通受阻则肝气郁滞而胁下痛；胸阳失展，心气不足则胸闷气短；肾气亏虚则腰酸乏力；痰湿郁积不化则瘀血内阻而舌质暗红；苔白腻脉弦滑为痰湿内阻之象。此类证候常见于脂肪肝兼有冠心病、肝脏病者。
3.5阴阳失调候
主证：多饮多食多尿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心悸健忘，五心烦热，失眠多梦，妇女月经量少或闭经，崩漏，舌质红少苔，脉沉细数或细弦。
分析：胃火熏灼，阳明热盛，精微耗散，肾阴被耗，下焦虚惫，肾之摄纳不固，约束无权，故多饮多食多尿；肾主骨，肝主筋，肝肾不足则腰膝酸软，虚火上扰则头晕耳鸣，五心烦热；肾水不足，心火亢盛，故心悸健忘，失虑多梦；肾气亏耗，肝血不足，致冲任失调而经少或闭经；舌红少苔乃阴亏于下，虚火上炎所致，此类证候多见于脂肪肝兼见糖尿病、高血压、妇女更年期。
3.6肝脉瘀阻候
主证：肝区刺痛，胁下痞块，面色晦滞或黧黑，口唇紫暗，舌质紫暗或有瘀点，妇女经闭或夹有血块，脉沉细涩。
分析：湿热之邪侵犯肝胆，肝失疏泄条达，日久气病及血，气滞不行则血脉瘀阻而见肝脉瘀阻之征象。此类证候多见于脂肪肝合并慢性肝炎、肝硬化者。
脂肪肝涉及范围甚广，夹杂病颇多。故辨证分型当结合全身情况，不能拘泥于“肝”病之局部，统筹权衡，才不失中医整体观念、辨证论治的真谛。
上海中医药大学(上海，200030)周琴花 指导 张云鹏

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脂肪肝并非临床上一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态。正常肝脏所含脂肪约占肝重的3%～5%，若含量超过肝重的5%时，即称指肪肝。严重者脂肪可达肝重的50%以上，其中主要是甘油三脂及脂肪酸。
祖国医学无脂肪肝的证名，有人认为属于“痰证”，因痰证泛指痰涎停留于体内的病证，多因脏腑气化功能失常，水液吸收排泄障碍所致。还有人认为应属“瘀证”，因瘀证含有瘀积之义，由于血液运行受阻而滞留在经脉中，瘀积于脏器内。现代研究又认为：代谢障碍所引起的组织病理反应，也可视为瘀证。尚有人认为可列入“积证”，因积证是指腹内有结块，或胀或痛的病证。《张氏医通》指出：“积者五脏所生。”因此，脂肪肝属于痰证，瘀证，积证范畴。
我们从临床500例观察到，年龄最小者8岁，最大者78岁。其中，30～60岁者居多。营养过剩是主要原因，也可由代谢、内分泌障碍、中毒及某些消化道疾病所引起。其病机，多由膏粱厚味，酒食内积，肝郁气滞，脾失健运，痰湿内蕴，冲任失调，气血不和，瘀阻肝络所致。伴发疾病以肝炎、胆囊炎、高血压病、冠心病、糖尿病、妇女内分泌失调为多。临床表现：大多形体肥胖，有的没有症状，有的腹胀、乏力、肝区胀痛、腰酸耳鸣、嗜睡，也有失眠，表现很不一致。舌苔以薄腻、薄白腻、黄腻，舌质以暗红为多见，脉象以细、细弦居多。
由于脂肪肝涉及范围甚广，夹杂病颇多，因此，我们提出，整体出发，寻找病因，分清主次，多向调节，因人而异，综合施治的治疗原则。多向调节是治疗本病的关键，具体措施有四个方面。
1抓住痰瘀互结进行调节
脂肪肝是由CT、B超检查或经肝穿刺而确诊。中医认为：痰瘀互阻，脂浊积聚，肝络不和是本病的病理机制，治疗用中药化痰清源以降低血脂，活血化瘀以疏理肝络。降脂理肝法，重用泽泻利水降脂，配以海藻化痰活血，荷叶升清降浊，丹参、郁金活血通络疏肝经之瘀，散肝中之结，共奏气疏郁解，痰化浊降，血活瘀消之功，使积聚于肝内脂肪得以消除而向愈。
2分析实验指标进行调节
实验室指标是反映肝脏及相关的内在病理变化。了解研究指标变化，随时调整用药，是治疗的重要手段。脂肪肝出现胆红素增高者，一般热多于寒，实多于虚，多为湿浊郁蒸，胆失疏泄所致。如湿重并兼热者，用茵陈、金钱草、猪苓、黄芩等利湿清热退黄；如热重腑气不通者，用山栀、龙胆草、生大黄等泄热通腑退黄；如血分有热者，用胡黄连、赤芍等凉血退黄；瘀滞郁结者，用莪术、水蛭等活血退黄。脂肪肝出现谷丙转氨酶轻度升高而持续不降者，多为热毒内盛，气血失调而致。热盛用垂盆草、六月雪等清热降酶，血热者用水牛角粉，小蓟草凉血降酶。少数患者血浆白球蛋白比例失调，蛋白电泳γ球蛋白增高，为病迁日久，正气损伤。气血两亏者，用太子参、当归等益气养血，肝肾不足者，用河车粉、甘枸杞、女贞子、乌鸡白凤丸等滋补肝肾。
3重视伴发病证进行调节
对脂肪肝的伴发病证要重视，并进行积极的治疗，否则对脂肪肝向愈带来不利因素。脂肪肝伴乙型肝炎者可用白花蛇舌草、叶下珠、生黄芪等解毒扶正；伴丙型肝炎者可用紫花地丁、紫草、生地等凉血解毒；伴戊型肝炎者可用黄芩、山栀、连翘等清热解毒；伴胆囊炎者可用蒲公英、郁金、生大黄等清热利胆；伴高血压者可用黑芝麻、黄芩、羚羊角粉等益肾平肝；伴冠心病者可用桑寄生、生黄芪、丹参等补肾益气活血；伴心律失常者，快速型可用苦参，缓慢型可用桂枝，以求心阴心阳的平衡；伴糖尿病者，可用地黄、天花粉等补肾降糖；伴妇女内分泌失调者，可用女贞子、巴戟天、黄柏等调理冲任。
4注意饮食作息进行调节
防治脂肪肝，合理饮食是非常重要的一环。脂肪肝患者，应避免进食含脂肪或胆固醇较高的食物，如动物内脏、蛋黄、肥肉、无鳞海鱼等。禁饮含有乙醇(酒精)的饮料。多吃豆制品、蔬菜、水果等。也可常吃米仁、绿豆、山楂，尤其要常吃海带、蘑茹、西红柿，胡萝卜。脂肪肝患者肥胖型较多，他们懒于动作，因此适当活动是很必要的。如做工间操、打太极拳、散步等。不过，如有肝动能损害，或有严重并发病症者，则要限制活动。
脂肪肝是一种可逆性的病理状态，要从整体出发，控制病因，多向调节，综合施治是会得到改善和康复的。
上海市中医文献馆(上海，200020) 张云鹏

東華道醫

脂肪肝是肝脏代谢性疾病，近年来脂肪肝患者大幅度增加，主要原因为营养过剩之肥胖、酗酒，其他原因还有肝炎、药害、营养结构不合理等。现代医学认为其病理机制可能与多种因素有关，如脂质代谢异常、激素水平改变、脂质过氧化损害、免疫反应、缺氧等。中医学无“脂肪肝”这一病名，但在历代文献中有类似病症的描述，如“胁痛”、“腹胀”、“肝痞”、“积聚”等，如《难经•五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在左胁下如覆杯。”“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收。”一般认为它属于“痰证”，因为痰症泛指痰涎停留在体内的一系列疾病，大多是由于脏腑气化功能失调、水液吸收排泄发生障碍导致；另一种观点认为它属于“瘀证”，因为代谢障碍引起的组织病理反应可以视作瘀症。从这两种观点来看，脂肪肝既属于痰证，又属于瘀证，因此在治疗上要兼顾。笔者在临床中运用著名老中医张云鹏主任医师经验降脂理肝方辨证加减治疗脂肪肝，取得良好效果。
降脂理肝方组成
药物剂量：泽泻10g，决明子30g，丹参10～15g，郁金10g，海藻15～30g，荷叶6～10g。
功效：化痰活血，疏肝和络。
用法：每日1剂，水煎服，日2次，连续用药3个月为1疗程，4个疗程后观察疗效。
辨证加减：胁痛加延胡索；腹胀加八月札；胃纳差加生山楂；大便不畅加瓜蒌仁；痰湿重加莱服子、米仁；热毒重、舌质红加垂盆草、平地木、六月雪；舌尖红加连翘或山栀。
临床观察
诊断标准：参照有关文献[1，2]制定如下标准。B超检查：①肝前后部回声差异，近场回声密集增强而远场回声衰减；②肝内管道结构特别是静脉变细不清；③肝脏轻度或中度肿大。CT 检查：肝的密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管的密度；肝/脾CT值<0.185；增强后肝内血管影显示非常清楚，其形态走向均无异常。患者B 超和CT 检查任何一项符合上述标准即诊断为脂肪肝。
一般资料：门诊病例30例，均经B超诊断为脂肪肝。其中男性20例，女性10例；年龄35～60岁，平均年龄44岁。
治疗方法：全部病例运用降脂理肝法。
疗效标准：根据常见病的疗效评定标准[3]：痊愈：B超复查，肝脏恢复正常， 临床症状消失；有效：B超复查有显著改善，临床症状明显好转；无效：B超复查无改善，临床症状无好转者。
治疗结果：痊愈12例，占40.0%；有效16例，占53.3%；无效2例，占6.7%；总有效率93.3%。
病案举例
病例1 潘××，男，47岁，2003年10月24日初诊。神疲乏力半年。刻下：神疲乏力，大便日1次，舌质淡红，苔薄腻，脉弦细。B超检查：脂肪肝。乙肝病毒标志物（HBV■M）：阴性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV■DNA）：阴性，甘油三酯（TG）：2.16 mmol/L（正常值：<1.6mmol/L），谷丙转氨酶：46U/L（正常值：<50 U/L）。中医诊断为肝痞，证属痰瘀互阻，肝络不和，治以化痰活血，疏肝和络。予降脂理肝方辨证加减：泽泻10g，决明子30g，丹参15g，郁金10g，荷叶10g，佩兰15g，陈皮10g，海藻30g，生山楂30g。水煎服，每日1剂。上方加减治疗1年，B超检查示：肝脏未见异常。甘油三脂恢复正常。
病例2 李××，男，41岁，2003年10月9日初诊。乏力1月。刻下：乏力，形体偏胖，大便日行2～3次，舌质红，苔薄白，后半薄腻，脉细弦。B超示：脂肪肝。谷丙转氨酶：67U/L（正常值：<50 U/L），谷草转氨酶：54U/L（正常值：<40U/L），甘油三酯：7.4mmol/L（<正常值：1.6mmol/L），乙肝二对半阴性。中医诊断为肝痞，证属痰瘀互结，热毒内蕴，治以化痰活血，清热解毒。予降脂理肝方加减：泽泻10g，决明子30g，丹参15g，郁金15g，荷叶10g，虎杖30g，生山楂30g，垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，紫花地丁30g，败酱草30g，莱菔子30g，海藻30g，莪术15g，银花30g，连翘30g。水煎服，每日1剂。上方加减治疗1年，B超检查示：肝脏未见异常。甘油三脂、肝功能均恢复正常。
讨 论
肝脏与脂质代谢密切相关， 它可使脂质消化、吸收氧化、转化以及分泌过程保持动态平衡。脂肪肝是由多种原因引起的过量脂肪向肝细胞内渗透堆积，形成肝脂肪浸润变性。当肝细胞内脂质蓄积超过5%，或组织学上每单位面积1/3 以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。中医认为脂肪肝是由于饮酒过度或嗜食肥甘厚味， 酒食内伤，而滋生痰浊，由痰致瘀，久病入络导致血脉瘀滞。正如尤在泾《金匮要略心典》中所说：“食积太阴，敦阜之气，抑遏肝气，故病在胁下。”脂肪肝属中医胁痛、积聚、肝痞、痰证、瘀证范畴。近年来，随着生活习惯及饮食结构的改变，脂肪肝的发病率日渐增高。有关资料表明，60年代以前，脂肪肝的发病率仅为3%左右，病因多为营养不良，而80年代以后，其发病率已达10%左右，病因为营养过剩。据报道，约有25%肥胖型脂肪肝病人会合并肝纤维化，部分患者可能发展为肝硬化，因此寻找治疗脂肪肝的有效方法，是目前重要的研究课题之一。
降脂理肝方系著名老中医张云鹏主任医师在长期临床实践中对脂肪肝治疗的经验总结。其对脂肪肝的治疗常从痰、瘀立论，并根据患者具体情况辨证施治。泽泻、决明子利水化痰；丹参、郁金活血通络，搭配海藻化痰活血，所谓“化痰必活血，血行痰自消”；荷叶升清降浊，全方活血祛瘀、化痰降脂，使积聚在肝内的脂肪得以消除。《济阴纲目》中云：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰。”现代药理研究证实，丹参具有改善肝内微循环，增加肝血流量，其煎剂对实验性动脉硬化大鼠及家兔有降脂，尤其降低TG的作用，机制可能是促进脂肪在肝中的氧化，从而降低肝中脂肪的含量；泽泻能干扰外源性胆固醇的吸收， 又能影响内源性胆固醇代谢；丹参、决明子配伍有降低血清胆固醇、甘油三酯的作用；荷叶、泽泻均能抑制高胆固醇血症形成；郁金有促进肝细胞损伤修复、保护肝细胞的作用，丹参对急性肝损伤有保护作用，两者同用可以起到保护肝脏细胞作用；丹参、郁金同时还具有活血化瘀、改善血液流变学作用，有助于血液内脂质成分调整，从而有利于清除肝内脂肪沉积。脂肪肝进展到一定时期，常伴发炎症，形成脂肪性肝炎。主要是由于痰瘀不断蕴积， 酿生有毒病理物质，滞留体内，久积之邪化为内毒， 以致瘀毒、痰毒阻滞肝络，导致肝络受损，使脂肪肝加重，遂成肝之炎症反应。正如尤在泾所说：“毒，邪气蕴结不解之谓。”此时瘀毒、痰毒为患，且常从热化，治疗原则在降脂理肝方基础上辨证加用清热解毒之品，常用垂盆草、紫花地丁、败酱草、六月雪等。脂肪肝与饮食结构、习惯密切相关，因此，在治疗过程中应嘱患者注意饮食调摄，清淡爽口为主，少食滋腻厚味之品，这可有助于治疗，并能预防复发。
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上海市中医文献馆（上海，200020） 蒋琴芳

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